黃政德教授基于祛瘀生新理論治療胸痹心痛經(jīng)驗

謝雪姣，霍鐵文，李鑫輝，吳若霞，吳 湘，黃政德*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長沙410208）

黃政德，湖南中醫(yī)藥大學(xué)二級教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，臨床上對心腦血管疾病的治療有獨到見解，療效顯著，旁及內(nèi)科雜病，多有發(fā)揮。 在胸痹心痛防治中，黃老師特別注重祛瘀生新法的應(yīng)用，筆者將其經(jīng)驗探析如下。

1 承傅唐祛瘀生新說

“祛瘀生新”是基于中醫(yī)陰陽學(xué)說的治療法則。瘀血是具有中醫(yī)特色的一個病理概念，其本質(zhì)是血液運行不暢，甚至瘀塞于脈道或積聚于脈絡(luò)之外的病理產(chǎn)物。祛瘀即祛除瘀滯，“祛瘀生新”即通過祛除瘀血，暢達血液流動，疏其血氣，令其調(diào)達，達到促進新血化生的治療目的[1]。該思想萌芽于秦漢，成熟于明清時期，最典型的代表方是生化湯，貢獻最大的醫(yī)家是傅青主和唐容川。

“祛瘀生新”又稱為“推陳致新”，在現(xiàn)存最早的中藥學(xué)著作《神農(nóng)本草經(jīng)》中多有述及。 其記載的365 種藥物中的大黃、柴胡就具有推陳致新的功能。如《神農(nóng)本草經(jīng)·下品》大黃具有“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚”所述逐瘀通經(jīng)之功，又能瀉下攻積，“蕩滌腸胃”，瘀血去、宿食消，故可“推陳致新……安和五臟”。 《神農(nóng)本草經(jīng)·上品》記載柴胡味苦平，“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新[2]”，即柴胡升發(fā)舒展少陽之氣，陽升則清氣上行，脾胃之氣行陽道，飲食積聚自消散，從而“推陳致新”。

“推陳致新”“祛瘀生新”作為治療法則最早源自《內(nèi)經(jīng)》。如《內(nèi)經(jīng)》中強調(diào)“和血”，去“惡血”，“去菀陳莝”[3]?！秲?nèi)經(jīng)》十三方的四烏賊骨一藘?nèi)阃枋怯糜谥委煾文I虧損的血枯?。ㄑ?，即精血枯竭，月經(jīng)閉止不來的病證），該方開祛瘀生新法治療血枯經(jīng)閉之先河。 張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中所載虛勞干血癥是另一個祛瘀生新范例，虛勞內(nèi)有干血，癥見形體羸瘦，腹?jié)M不能飲食，肌膚甲錯，兩目黯黑等癥候，使用大黃庶蟲蟲丸以通為補，祛瘀生新，緩中補虛。 方用大黃、土鱉蟲、水蛭、桃仁等活血化瘀通絡(luò)，使瘀血去、新血生，成為后世祛瘀生新之名方。

對“祛瘀生新”理論貢獻最大的醫(yī)家當(dāng)推傅青主和唐容川。傅青主論治善用“化舊生新”之法，如治正產(chǎn)胞衣不下，“逐瘀而下胞衣，新血既生，則舊血難存，而瘀濁自降”，“使生血以送胞衣，則胞衣自然潤滑，潤滑則易下，生氣以助生血，則血生自然迅速”。又如治正產(chǎn)氣虛血暈，“治法必須大補氣血……不知新血不生，舊血不散，補血以生新血，活血以逐舊血也”。 可見其生新之法尤重補氣、補血、活血。

傅青主還非常注意化舊與生新的關(guān)系，認(rèn)為生新化舊相互為用，創(chuàng)立了專門化舊生新的生化湯。該方主治產(chǎn)后血虛，寒凝血瘀于胞宮引起的惡露不行、小腹冷痛等癥，具有養(yǎng)血祛瘀、溫經(jīng)止痛、使瘀去新生的功效，故方名為“生化”。方中重用當(dāng)歸為君藥，補血活血，又可祛寒。川芎、桃仁行氣活血，共為臣藥。佐以炮姜、黃酒溫經(jīng)散寒止痛。合炙甘草調(diào)和藥性、益氣健脾，是使藥而兼佐藥之義。 諸藥配伍，寓生新于化瘀之內(nèi)，補血于行血之中，使生新不致于留瘀，化瘀不致于損營，共奏化瘀生新、溫經(jīng)止痛之功，符合婦人產(chǎn)后具有“多虛多瘀”的特點[4-6]。 生化湯是“祛瘀生新”治法中最具有代表性的方劑。

清末唐容川所著《血證論》從生理、病理、診斷、治療等方面對祛瘀生新進行了詳細(xì)論述。血隨乎氣，氣行則血行，氣滯則血瘀，而唐氏認(rèn)為“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯氣機”，瘀血停留于經(jīng)絡(luò)內(nèi)外，阻礙氣血的運行，可在體內(nèi)產(chǎn)生新的病變，可變?yōu)楣钦簟⒏裳?、癆瘵等癥，還將加劇疾病的惡化。并在《血證論·瘀血》總結(jié)道：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”，瘀血為非正常生理之“血”，“故凡血證總以去瘀為要”。 在生理上，他指出女子月經(jīng)也是除舊生新的途徑；在病理上，他提出瘀血不去也將導(dǎo)致疾病，甚至出現(xiàn)“心痛頭暈，神氣昏迷，不省人事”等危急重癥；在治療上唐氏提出祛瘀生新且尤重祛瘀，創(chuàng)制消瘀止血之法治療血證，“顧舊血不去，新血斷然不生，而新血不生則舊血亦不能自去也[7-9]”。

黃政德教授沉浸于中華文化，精研各家學(xué)說，承傅唐二氏上述學(xué)說，將其祛瘀生新理論用于胸痹心痛論治，療效顯著。

2 引祛瘀生新治胸痹心痛

“胸痹”之名首見于《靈樞·本臟》，現(xiàn)存醫(yī)學(xué)文獻中關(guān)于“心痛”的最早記載在1973 年長沙馬王堆三號漢墓出土的《足臂十一脈灸經(jīng)》，書中記載了“足少陰溫（脈）……其病：病足熱，……心痛，煩心”，“臂泰（太）陰溫（脈）……其?。盒耐?，心煩而意（噫）”。首次提出“胸痹心痛”病名的則是漢代張仲景，謂“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。胸痹心痛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病，即冠心病[10]。

在病機上，黃政德教授秉承張仲景“陽微陰弦”之病機，指出了“陽微陰弦”是脈象與病機的概括[11]。就病機而言“陽微”乃上焦陽氣不足，胸陽不振；“陰弦”為下焦邪氣有余，沖犯陽位。 陽虛邪盛，邪正相搏，即可發(fā)生胸痹之病。本虛標(biāo)實，為胸痹基本病機，當(dāng)扶正祛邪。當(dāng)代人生活條件改善，多食肥甘厚膩之品，多坐臥而少運動，致使血行瘀滯多見，瘀血不行，新血不生，瘀阻心脈。 胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。常引《素問·痹論》“心痹者，脈不通”與《素問·舉痛論》“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”等，說明胸痹在于血凝而不流。不通則痛，呈現(xiàn)以膻中部位或左胸部區(qū)域發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者偶發(fā)短暫輕微的胸部沉悶或隱痛，或為發(fā)作性左胸不適。 甚者心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈澀或結(jié)、代、促。黃政德教授認(rèn)為在臨床上胸痹心痛瘀血痹阻證最為多見。

在治法上，黃政德教授強調(diào)活血化瘀、益氣補虛，尤重視祛瘀生新，治宜活血化瘀、通脈止痛。黃政德教授臨床上常用加味丹參飲治療胸痹心痛屬瘀血痹阻者。

丹參飲出自《時方歌括》，本為氣滯血瘀之心胃疼痛而設(shè)，重用丹參為君，取其活血化瘀止痛而不傷氣血。配伍辛溫芬芳之檀香、砂仁行氣止痛，為臣藥。方由丹參一兩，檀香、砂仁各一錢組成，原文記載：“治心痛胃脘諸痛多效，婦人更效。 ”重用丹參意在祛瘀止痛、養(yǎng)血安神?！侗静輩R言》載：“丹參，善治血分，去滯生新，調(diào)經(jīng)順脈之藥也?！薄侗静菥V目》云：“丹參活血，通心包絡(luò)，檀香善行胸隔脾胃之氣?！薄侗静菔觥吩唬骸鞍滋凑{(diào)氣在胸隔之上，處咽隘之間”，而《日華子本草》更言其煎服止心腹痛、霍亂、腎氣痛，是則其調(diào)氣不止在上焦而已也。 而砂仁有行氣調(diào)中、和胃醒脾的功效?！侗静輩R言》云：“砂仁，溫中和氣之藥也，若上焦之氣梗逆而不下，下焦之氣抑遏而不上，中焦之氣凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷?！比幒嫌茫箽庋〞扯弁醋灾?，諸藥合用，共奏活血化瘀、行氣止痛之效[12]。

加味丹參飲是在丹參飲基礎(chǔ)上化裁而來。由丹參、赤芍、檀香、川芎、當(dāng)歸、紅花、生地黃等組成。方中丹參為君藥，意在活血祛瘀，并輔以川芎、赤芍、生地黃、紅花，加強活血祛瘀，兼養(yǎng)血行氣，佐以檀香行氣止痛。 方中丹參、赤芍、紅花活血祛瘀，當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血通經(jīng)，川芎活血行血止痛，檀香理氣止痛。全方具有活血祛瘀、行氣止痛之功效。若心動悸，脈結(jié)代，合用炙甘草湯，常用生地黃、大棗、阿膠、火麻仁、桂枝、麥冬等。 若失眠多夢，盜汗自汗，合用酸棗仁湯，常用酸棗仁、茯苓、柏子仁、遠(yuǎn)志、五味子等。若遇天寒氣候變化，冷痛不止，合用苓甘五味姜辛半夏湯，常用干姜、細(xì)辛、半夏、苦杏仁、桂枝、薤白等。若胸悶窒塞，氣短欲絕，合用參七散，常用人參、三七粉、香附等。 若胸悶、胃脘不適，食后心痛，重用瓜蔞，合用小陷胸湯。若大便秘結(jié)，合用麻子仁丸，常用火麻仁、大黃、枳實、杏仁等。

黃政德教授課題組通過多年實驗證實：加味丹參飲具有較好的抗家兔動脈粥樣硬化形成的作用，降低血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平，上調(diào)高密度脂蛋白膽固醇水平，明顯減輕受試動物血管病變程度，減小斑塊面積[13-17]；臨床研究已表明，加味丹參飲對冠心病人有較好降脂作用，加味丹參飲預(yù)處理及缺血預(yù)處理對缺血再灌注心臟左室的收縮和舒張功能具有改善作用[18-19]。

3 驗案舉隅

周某，中老年男性，初診：2013 年5 月6 日，長沙人，左胸悶痛20 d，加重3 d。20 d 前無明顯誘因出現(xiàn)左胸痞悶不適，甚則牽及左臂疼痛。當(dāng)快步走、爬樓時加重，休息時緩解，近3 d 發(fā)作較前頻繁，陣發(fā)悶痛。2013 年4 月18 日于某三甲醫(yī)院檢查，示運動平板試驗陽性?，F(xiàn)癥見：左胸悶痛，牽引左臂疼痛，左臂活動不受限制，面色淡白，精神疲乏，夜寐不安，食納可，二便調(diào)。 舌淡紫，苔薄黃，舌下瘀紫，脈弦略澀。血壓：140/85 mmHg。本院彩超示：輕度脂肪肝聲像；左心房稍大；二、三尖瓣輕度反流；主動脈彈性減退；左心室順應(yīng)性降低。 ECG：正常心電圖。中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬心血瘀阻；西醫(yī)診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。 治以活血化瘀，通脈止痛，宜加味丹參飲化裁：丹參10 g，蒲黃10 g，檀香5 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，紅花5 g，白芍10 g，三七10 g，厚樸10 g，甘草3 g，12 劑。水煎煮，分兩次溫服。

二診：2013 年5 月20 日。 患者服上藥后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，左胸稍悶痛減輕，仍有不適感，但已能忍受，牽引左臂疼痛亦緩解，夜寐較前安穩(wěn)，二便調(diào)。效不更方，患者舌苔仍黃而干，前方加滋陰涼血之生地黃15 g，再進14 劑。

三診：2013 年9 月9 日。 患者訴服上藥前癥明顯緩解，停藥期間無明顯不適，近1 周出現(xiàn)活動后輕微的胸悶氣促，偶伴胸痛，持續(xù)時間較短，休息后可緩解，納寐可，二便調(diào)。舌淡紫，脈弦細(xì)。藥已中病，前方繼進14 劑以善后。

按：本例屬心血瘀阻之實證，加味丹參飲是化瘀行氣止痛之良方。在本例中體現(xiàn)了重視調(diào)理氣機的思想，氣行則陽氣暢、氣達則瘀血去、氣暢則痰飲散、氣順則痹結(jié)開。 故選用丹參、蒲黃、紅花以行血，此外，根據(jù)病情選用檀香、川芎、厚樸等行氣理氣之品，總以寬胸開結(jié)、調(diào)暢氣機為要。諸藥配伍，故有良效。 患者年過半百，胸痹心痛多發(fā)于中老年人，以臟腑虛損、陰陽氣血失調(diào)為本，以六淫七情之氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等造成脈絡(luò)痹阻不通為標(biāo)，心氣不足，鼓動無力，血行滯澀，瘀阻脈絡(luò)，心脈不暢，“不通則痛”，發(fā)為胸痹心痛；其勞則耗氣，故常在勞累、活動后反復(fù)出現(xiàn)并加重。舌苔薄黃，脈弦略澀均屬心血瘀阻證。 實驗研究證實，加味丹參飲能有效改善心肌缺血再灌注損傷，促進血管新生[13-17]。