于鴻妲，閆 英*，王羽儂，穆曉紅，張文君，鄭東京，杜 悅，楊詩會，鄭佩勳

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100029）

糖 尿 病 足 潰 瘍（diabetic foot ulcer， DFU)是 導(dǎo)致糖尿病患者傷殘的主要并發(fā)癥之一[1]。我國糖尿病患者1 年內(nèi)糖尿病足的發(fā)生率為8.1%，愈合的DFU患者在1 年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為31.6%[1]。 糖尿病高危足[1-2]是糖尿病足的前期狀態(tài)，指糖尿病患者產(chǎn)生周圍神經(jīng)病變和/或周圍血管病變，有發(fā)生糖尿病足的風(fēng)險因素而尚未破潰或既往糖尿病足已愈合的患者。其中周圍血管病變以下肢動脈缺血為主。此病的臨床表現(xiàn)有肢端發(fā)涼、皮膚顏色紫褐、麻木、刺痛灼痛、感覺遲鈍或喪失等癥狀。研究表明，盡早干預(yù)糖尿病高危足患者，能減輕其周圍神經(jīng)病變及血管病變，可以預(yù)防約50%糖尿病足的發(fā)生[3-6]。 筆者認(rèn)為糖尿病高危足需要重視早期治療，防止其發(fā)展為糖尿病足，降低傷殘率。中醫(yī)治療此病有獨(dú)特優(yōu)勢，本文闡述其病機(jī)以氣陰兩虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)，累及絡(luò)脈，故治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，并重視蟲類藥物的應(yīng)用，為治療此病提供思路和方法。

1 病因病機(jī)

1.1 氣陰（血）兩虛為發(fā)病之本

《丹溪心法·消渴四十六》記載消渴病后期出現(xiàn)“腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛[7]”，《王旭高醫(yī)案》中描述“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰[8]”，本病由消渴發(fā)展而來，是累及脈絡(luò)、肌肉、皮膚的綜合性疾病，因此，其病機(jī)在消渴的基礎(chǔ)上演變，氣陰兩虛是其發(fā)病的基礎(chǔ)[9]。 中醫(yī)學(xué)廣義的“陰”包括精、津、液、血。 消渴分為“上消”“中消”“下消”，病因包括先天稟賦不足，陰精虧虛；飲食失節(jié)，過食肥甘辛辣，損傷脾胃，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液；情志不調(diào)，氣郁化火，消灼肺胃陰津。 精、津、液皆為化生血液的重要部分，陰精不足，津液耗傷，會導(dǎo)致血虛。氣與血相互作用，相互化生，氣虛也會導(dǎo)致血虛。

《靈樞·本藏》云：“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……是故血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！盵10]血具有溫煦、濡養(yǎng)的功能。血的溫煦作用失常，則見患者肢端發(fā)涼、足底部膚色紫褐。 血的濡養(yǎng)功能失司，則皮毛、腠理、分肉失養(yǎng)，可出現(xiàn)汗毛脫落、皮膚干燥、肌肉萎縮等體征。 若下肢脈道血虛可出現(xiàn)行走不利，不榮則痛，故臨床上，糖尿病高危足患者也可能出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛等癥狀。因此，血虛也是重要因素。氣陰（血）兩虛，則脈道不充，鼓動無力，故患者足背動脈、脛后動脈、腘動脈搏動都可能有不同程度的減弱。 臨床上，不同體質(zhì)的消渴患者，病機(jī)略有不同，應(yīng)靈活辨證。

1.2 血脈瘀阻為發(fā)病之標(biāo)

糖尿病高危足包含周圍血管的病變，主要表現(xiàn)為動脈缺血。 陳淑長教授認(rèn)為，血脈瘀阻為周圍血管疾病的基本病機(jī)[11]。脈為血之府，血在脈中正常運(yùn)行依靠氣的推動和固攝。故脈道通利是氣血正常運(yùn)行的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是氣血相互作用的載體。氣虛則無力推動血的運(yùn)行，而致血瘀，阻塞脈道。 同樣，若血行阻滯，則氣行不暢，氣行不循常法而耗氣，導(dǎo)致氣虛。故氣虛與血瘀互為因果關(guān)系，與脈道不暢密切相關(guān)。消渴日久，傷陰耗氣，氣陰兩虛，氣虛無力行血，而致血瘀。瘀血阻滯，不通則痛，故見皮膚顏色紫褐、肢端刺痛、舌紫暗、舌下脈絡(luò)瘀紫。 若瘀久化熱，就會出現(xiàn)灼痛的癥狀。 此外瘀血阻滯脈道，則脈道不利，血行不暢可能加重血虛。

1.3 絡(luò)脈不通

糖尿病高危足累及周圍神經(jīng)病變。研究表明，糖尿病周圍神經(jīng)病變的病位屬于中醫(yī)學(xué)的“絡(luò)脈”[12]?！懊}”是奇恒之府之一，是人體氣血運(yùn)行的主干道。絡(luò)脈是經(jīng)脈逐級細(xì)化的微小網(wǎng)狀通道，將經(jīng)脈中的氣血滲灌全身?！端貑枴に臅r刺逆從論》中記載“經(jīng)滿氣溢入孫絡(luò)受血，皮膚充實(shí)。 ”[10]絡(luò)脈參與腠理皮膚的氣血灌注和濡養(yǎng)，皮膚的顏色和形態(tài)也可反映絡(luò)脈運(yùn)行狀態(tài)[13]。 然絡(luò)脈細(xì)小狹窄，氣血運(yùn)行遲緩，易致瘀阻。消渴日久，氣虛血瘀，下肢經(jīng)脈瘀阻，累及絡(luò)脈，稽留實(shí)邪，阻塞不通。下肢絡(luò)脈不通會產(chǎn)生麻木、疼痛、感覺遲鈍、足底顏色紫暗等臨床表現(xiàn)。

2 治療思路

2.1 益氣養(yǎng)陰以固其本

糖尿病高危足是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，氣陰（血）兩虛是其發(fā)病之本。 此外，長期瘀血阻滯脈絡(luò)，阻滯氣機(jī)，氣行不暢而耗氣，也是導(dǎo)致氣虛的重要原因之一。因此，益氣養(yǎng)陰是治療此病的根本。臨床上，補(bǔ)氣藥常用生黃芪、黨參、白術(shù)、山藥等，“養(yǎng)陰”包括滋陰和養(yǎng)血，常用熟地黃、生地黃、當(dāng)歸、沙參、玉竹等。 其中，生黃芪為最常用的藥物[14-15]，有“補(bǔ)氣諸藥之最”“補(bǔ)氣之圣藥”的美稱。

2.2 活血化瘀以治其標(biāo)

瘀血阻滯為發(fā)病之標(biāo)，故臨床注重活血化瘀類藥物的應(yīng)用。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“血實(shí)宜決之。”[10]69常用的活血藥物有赤芍、丹參、紅花、桃仁、雞血藤、乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等?！把獫釟鉂?、血清氣滑”“氣為血之帥”，氣行則血行，因此，臨床治療中用活血化瘀藥的同時，還要配伍補(bǔ)氣藥[16]，重用生黃芪。通過益氣藥和活血藥相配伍，以通利脈道（即“益氣通脈法”），“脈道以通，血?dú)饽诵小薄４送?，辨證論治時重視舌象，包括舌色和舌下脈絡(luò)。血瘀多由氣虛導(dǎo)致，舌質(zhì)顏色多暗淡，舌下脈絡(luò)瘀紫。由于氣虛和血瘀的嚴(yán)重程度不同，舌象有相應(yīng)的差異。可以根據(jù)患者舌象進(jìn)一步判斷血瘀的嚴(yán)重程度確定活血藥物及用量。若瘀血嚴(yán)重，加三棱、莪術(shù)破血逐瘀類藥物。若疼痛癥狀較重，用乳香、沒藥。

2.3 蟲類藥物，逐瘀通絡(luò)

蟲類藥物包括蟲類的全部或局部機(jī)體，及其產(chǎn)物等可以入藥的部分，為血肉有情之品。 因蟲類動物善于走竄的生物特性，入藥后具有疏通經(jīng)絡(luò)、推陳祛瘀的功效。 張仲景首開用蟲類藥物治療絡(luò)病的先河，《金匱要略》中多次提到絡(luò)脈瘀阻可以導(dǎo)致疾病的發(fā)生，并創(chuàng)立了眾多活血化瘀通絡(luò)方，如治療血痹、虛勞的大黃蟄蟲丸和治療瘧母的鱉甲煎丸等。葉天士提出“久病入絡(luò)”，并應(yīng)用蟲類藥物治療絡(luò)病，屢驗(yàn)佳效的醫(yī)案和經(jīng)驗(yàn)值得總結(jié)和傳承[17]。 孫思邈的《急備千金要方》中，蟲類藥物在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用達(dá)到了一個鼎盛時期[18]。

消渴病病程較長，久病入絡(luò)，絡(luò)脈易瘀，故瘀血阻滯絡(luò)脈是其病機(jī)的又一關(guān)鍵。臨床上，巧妙的應(yīng)用蟲類藥物，可收到較好的療效，如蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等。 蜈蚣，性溫味辛，尤其善于通絡(luò)散結(jié)，對疼痛性疾病療效顯著[19]。張錫純言：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！比?，取其辛平，走而不守，味辛能散邪祛風(fēng)，性平而不會助邪傷正。地龍，為蚯蚓，身形細(xì)長，形似血管，“以形治療形”，具有疏經(jīng)、通脈、活絡(luò)的功效，是治療周圍血管病的常用藥。 水蛭，逐瘀散結(jié)，通利血脈功效強(qiáng)[20]。 服用方法需要注意，水蛭不能水煎，因?yàn)楦邷丶逯髸茐钠涞鞍捉Y(jié)構(gòu)，降低藥效。水蛭應(yīng)磨成粉后口服。臨床上，在應(yīng)用蟲類藥物時，應(yīng)注意配伍補(bǔ)益藥物，祛邪而不傷正。

3 典型病案

鄭某，女，79 歲，2019 年7 月2 日就診。 主訴：雙足疼痛麻木反復(fù)發(fā)作3 年，加重1 周。 伴有足底著地時異物感，行走無力，腰膝酸軟。 納可，口渴多飲，夜間明顯，因雙足灼痛，睡眠欠安，小便頻數(shù)，大便干燥。 舌質(zhì)暗淡，舌體略胖，邊有齒痕，舌苔薄少，有小裂紋，脈弦細(xì)，舌下脈絡(luò)瘀紫。雙足膚色稍暗，左小腿外側(cè)、足底及足趾膚溫低，汗毛脫落，小腿肌肉輕度萎縮。雙足背動脈（-），左側(cè)脛后動脈（+/-），右側(cè)脛后動脈（+），雙腘動脈（+）。既往史：2 型糖尿病30年，口服降糖藥物，血糖控制在空腹8～11 mmol/L，餐后2 h 12～16 mmol/L。 西醫(yī)診斷為糖尿病高危足，中醫(yī)診斷為脫疽，氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)證。 治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，予以六味地黃丸加益氣活血通絡(luò)藥物，藥選：生黃芪60 g，熟地黃30 g，山藥20 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，山茱萸12 g，澤瀉10 g，川牛膝15 g，麥冬15 g，生地黃30 g，天花粉20 g，玄參20 g，火麻仁10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，丹參20 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，土鱉蟲6 g，地龍10 g，蜈蚣1 條，制乳香10 g，制沒藥10 g，威靈仙10 g，伸筋草10 g，14 劑，日1 劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019 年7 月16 日，雙足疼痛麻木減輕，足底著力時異物感減輕，腰膝酸軟減輕。 納可，口渴欲飲，夜寐可，大便偏干，小便頻數(shù)。舌質(zhì)暗淡，舌體略胖，邊有齒痕，舌苔薄白，有小裂紋，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦細(xì)。雙足膚色偏暗，左小腿外側(cè)及足底膚溫正常，足趾膚溫略低，汗毛脫落，小腿肌肉輕度萎縮。雙足背動脈（+/-）、脛后動脈（+）、腘動脈（+）。原方基礎(chǔ)上加黨參15 g，葛根10 g 益氣養(yǎng)陰，加雞血藤15 g養(yǎng)血活血通絡(luò)，生黃芪用至80 g，加強(qiáng)補(bǔ)氣之力，14劑，繼續(xù)治療。

三診：2019 年7 月30 日，雙足疼痛麻木明顯好轉(zhuǎn)，足底著力時異物感進(jìn)一步減輕，行走基本正常。腰膝酸軟明顯減輕，納可，夜寐可，大便略干，小便數(shù)。舌質(zhì)淡，舌體略胖，邊有齒痕，舌苔薄白，有小裂紋，舌下脈絡(luò)紫暗，脈細(xì)。雙足膚色正常，左小腿外側(cè)及足部膚溫正常。 雙足背動脈（+），脛后動脈（+/-）腘動脈（+）?；颊甙Y狀基本緩解，故原方守用14 劑。

按：患者2 型糖尿病史30 年，主訴為雙足底疼痛麻木反復(fù)發(fā)作3 年，加重1 d。 結(jié)合體格檢查診斷為糖尿病高危足。此時足部雖未有潰瘍，但已具備糖尿病足的危險因素，需要及時治療。雙足麻木、灼痛、足底著地時異物感屬于周圍神經(jīng)病變。行走無力、雙足膚色紫暗，左小腿外側(cè)、足底、足趾膚溫低，汗毛脫落，肌肉輕度萎縮，屬于周圍血管病變，為動脈缺血的癥狀?；颊哐ニ彳洠诳视?，小便頻數(shù)，舌有小裂紋，脈弦細(xì)，為腎陰不足，屬于下消。消渴日久，氣陰兩虧，氣虛無力行血，而致血瘀。脈道不通，血行不暢，又氣虛不生血，終致血虛。血的溫煦作用失常，出現(xiàn)左小腿外側(cè)、足底、足趾膚溫低癥狀。 血不濡養(yǎng)肌肉皮毛，故見汗毛脫落，小腿肌肉輕度萎縮。氣陰（血）兩虛，下肢脈道鼓動無力，故相應(yīng)動脈搏動減弱，見雙足背動脈（-）、左側(cè)脛后動脈（+/-）。 瘀血阻滯，瘀久化熱，累及絡(luò)脈，則見雙足麻木、灼痛、足底著地有異物感等癥狀。 舌有小裂紋，脈細(xì)弦屬陰虧之象。 舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，舌下脈絡(luò)瘀紫，脈弦細(xì)，為氣虛血瘀所致，結(jié)合病情、癥狀、舌脈，辨證為氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)之證，氣陰兩虛為發(fā)病之本，瘀血阻絡(luò)為發(fā)病之標(biāo)。 治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)，遂以六味地黃丸加益氣活血通絡(luò)藥物治療。 六味地黃丸原方由熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉組成，滋補(bǔ)真陰，被譽(yù)為“補(bǔ)陰方藥之祖”。 麥冬、生地黃、天花粉、玄參，養(yǎng)陰生津止渴。黃芪、炒白術(shù)益氣健脾。 活血化瘀通絡(luò)是本病治療的關(guān)鍵，故用赤芍、桃仁、丹參活血化瘀，乳香、沒藥活血止痛。 此外，益氣藥與活血藥相配伍，加大祛瘀力度，為益氣通脈法，常用當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血養(yǎng)血。瘀阻絡(luò)脈，實(shí)邪羈留，用蟲類藥物蜈蚣、地龍、土鱉蟲逐瘀通絡(luò)。常用威靈仙、伸筋草舒筋活絡(luò)。川牛膝，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，火麻仁潤腸通便，對癥治療。

4 小結(jié)

糖尿病足截肢率高，對患者的日常生活產(chǎn)生巨大的不利影響[21-22]。 糖尿病高危足為其前期階段，雖無破潰，但已有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，需要及時治療，防止其發(fā)展為糖尿病足潰瘍，降低傷殘率。 因此，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，探討有效的中醫(yī)治療方法迫在眉睫。本文提出“氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)”是糖尿病高危足病機(jī)的關(guān)鍵，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的治法，用藥上注意蟲類藥物的使用。標(biāo)本兼顧，綜合治療，才能達(dá)到治療目的，避免出現(xiàn)足部的潰瘍或壞疽。