劉 靜，朱 琰*

（1.上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，上海200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院藥劑科，上海200021）

陸德銘教授是我國著名的中醫(yī)外科專家。 陸老師深受海派中醫(yī)外科名家顧伯華先生的青睞，拜入顧伯華門下，得顧氏外科真?zhèn)鳎瑸轭櫴贤饪频谌鷤魅恕?陸老師臨證50 余載，精于中醫(yī)藥治療乳腺疾病、瘡瘍、甲狀腺疾病、肛腸病、皮膚病、毒蛇咬傷、急腹癥等。 筆者有幸作為國家中醫(yī)藥管理局第五屆全國名老中醫(yī)師承班的學(xué)員跟師學(xué)習(xí)，得其臨證使用黃芪的點(diǎn)滴心得，并溯源經(jīng)典，總結(jié)一二。

1 治療外科疾病重視健脾益氣

《靈樞·外揣》曰：“蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”，因此中醫(yī)外科歷來重視內(nèi)因?qū)ν饪萍膊“l(fā)生發(fā)展的影響[1]。 陸老師秉承這一思想，認(rèn)為中醫(yī)外科大多數(shù)病癥表現(xiàn)為病在表，病位淺，但其根本原因還是在于臟腑氣血失調(diào)，其中尤以脾胃為重。 脾主運(yùn)化水谷精微，居中土而灌四旁，為后天之本、氣血生化之源，如《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》所言：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?若元?dú)庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，所以脾虛氣弱是外科疾病的重要內(nèi)因之一。陸老師推崇《外科正宗》，認(rèn)為其學(xué)術(shù)思想極好地體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)脾胃理論，該書《卷一·癰疽治法總論》中即提到“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”，認(rèn)為周身氣血、脈絡(luò)、四肢、百骸、五臟六腑皆藉脾胃以生養(yǎng)，脾胃盛則氣血盛，脾胃衰則氣血衰，所謂得土者生、失土者亡。在治療上提出“癰疽雖屬外科，用藥即同內(nèi)傷”，主張“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，具體治療方法上，提出治療瘡瘍時(shí)“首尾皆不可損傷元?dú)馄⑽?，尤為至要”“脈虛病虛，首尾必行補(bǔ)法”。在《卷二·潰瘍治法》一節(jié)中例舉的癥狀多辨證為 “脾虛”“里虛”“肉冷肌寒”“脾弱”“氣血俱虛”等，治療多以“補(bǔ)托溫中”“峻補(bǔ)”“大溫氣血”“補(bǔ)中益氣”“醒脾助胃”“助氣血”等為主，所列25 首方中健脾益氣或氣血雙補(bǔ)方劑的超過20 首，非常符合臨床實(shí)際情況。

陸老師總結(jié)先賢理論，強(qiáng)調(diào)脾的強(qiáng)弱與衛(wèi)外功能有關(guān)，一方面脾氣之盛衰，關(guān)乎衛(wèi)氣之強(qiáng)弱；另一方面脾主肌肉，《靈樞·經(jīng)脈》曰“肉為墻”，《靈樞·五癃津液別》曰“脾為之衛(wèi)”，都指肌肉的護(hù)衛(wèi)作用；如果衛(wèi)氣虛弱，肌肉失于護(hù)衛(wèi)，外邪即乘虛而入，此所謂“虛邪”。脾的強(qiáng)弱還與元?dú)庥澯嘘P(guān)，《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣”，脾虛則氣血生化乏源，元?dú)獠蛔?，臟腑失養(yǎng)，功能不足，無力托邪外出。 此外，脾主運(yùn)化，促進(jìn)藥物的消化吸收，進(jìn)而發(fā)揮治療作用。

陸老師認(rèn)為隨著生活質(zhì)量和行為習(xí)慣的變化，疾病譜也隨之改變，癰、疽、癤、疔等傳統(tǒng)的中醫(yī)外科疾病發(fā)生率在降低，而慢性疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率逐漸升高，受病日久，邪正相搏，元?dú)馕从胁凰フ?。因此，脾虛氣弱這一內(nèi)因的重要性日益凸顯。 陸老師臨證遵《素問·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”之旨，辨證重脾胃虛實(shí)、氣血盛衰，治療重顧護(hù)脾胃、健脾益氣，當(dāng)攻即攻，可補(bǔ)便補(bǔ)。 元?dú)獬?、根本?shí)則病邪退，縱有余癥、雜癥、壞癥，當(dāng)先固本，而后調(diào)之、和之、散之，無不愈之理。 如果不論新病久病，元?dú)庥潱晃豆シ?，即如“盲人騎瞎馬，夜半臨深池”，非常危險(xiǎn)。

2 黃芪是健脾益氣要藥

黃芪性味甘溫，入肺、脾二經(jīng)，陸老師認(rèn)為中醫(yī)外科使用黃芪有悠久的歷史，早在《五十二病方》中就記載“黃芪治療疽病，肉疽則倍用。 黃芪、白蘞、芍藥、甘草煎煮治療疽病”。 歷代本草書籍中黃芪的功效、主治和臨床應(yīng)用不斷衍化，其在中醫(yī)外科疾病治療的應(yīng)用也有所拓展[2-3]。 《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為黃芪“主癰疽，久敗瘡，排膿，止痛，大風(fēng)癩疾，五痔，鼠瘺”。 《藥性論》認(rèn)為黃芪可“治發(fā)背”，《日華子本草》提出了黃芪“助氣，壯筋骨，長肉，補(bǔ)血，破癥癖”的功效，李東垣《珍珠囊補(bǔ)遺藥性賦》中總結(jié)黃芪“其用有四：溫分肉而實(shí)腠理，益元?dú)舛a(bǔ)三焦，內(nèi)托陰證之瘡瘍，外固表虛之盜汗”，并認(rèn)為黃芪“治虛勞自汗，補(bǔ)肺氣，入皮毛，瀉肺中之火”，“補(bǔ)五臟諸虛不足而瀉陰火，去虛熱，無汗則發(fā)之，有汗則止之”?！稖罕静荨贩Q黃芪“治氣虛盜汗并自汗，即皮表之藥，又治膚痛，則表藥可知。又治咯血，柔脾胃，是為中州藥也。又治傷寒、尺脈不至，又補(bǔ)腎臟元?dú)?，為里藥”，故稱其“乃上中下內(nèi)外三焦藥”，這一觀點(diǎn)被《本經(jīng)逢原》所肯定，并進(jìn)一步發(fā)揮黃芪“入肺而固表虛自汗，入脾而托已潰癰瘍”，《本草求真》認(rèn)為“黃芪入肺補(bǔ)氣，入表實(shí)衛(wèi)，為補(bǔ)氣諸藥之最，是以有耆之稱”。 《本草蒙荃》《景岳全書》《本經(jīng)逢原》等均認(rèn)為生用黃芪治癰疽、托里。因此，陸老師總結(jié)前賢經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為黃芪表里氣血兼顧，補(bǔ)上焦益肺氣而固肌表；補(bǔ)中焦益脾胃而能托毒生肌療瘡，即陳實(shí)功所言“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理也須端詳”，實(shí)為中醫(yī)外科之要藥。

3 益氣固表祛膚疾

一些慢性皮膚疾病，如千日瘡、扁平疣等，起病緩慢，多屬衛(wèi)虛不固，御外乏力，毒邪外襲；也有些皮膚疾病，雖急性起病，但正氣不足，無力托毒外出，遷延日久，可成慢性，如帶狀皰疹及后遺神經(jīng)痛、慢性癤病等，病雖異，因?qū)嵧?。針?duì)這些皮膚疾病，陸老師異病同治，常采用玉屏風(fēng)散（黃芪、白術(shù)、防風(fēng)），佐以養(yǎng)陰、清熱、活血止痛等藥隨證加減[4]。 李東垣認(rèn)為防風(fēng)乃“風(fēng)藥中潤劑”，“防風(fēng)能制黃芪，黃芪得防風(fēng)，其功愈大，乃相畏而相使也”，朱丹溪承此意制玉屏風(fēng)散，黃芪三倍于防風(fēng)、白術(shù)，用治氣虛肌表不固之自汗。陸老師使用玉屏風(fēng)散不拘泥于表虛自汗一途，認(rèn)為黃芪起到益氣固表、健脾托毒之效，如《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》引柯韻伯言“惟黃芪能補(bǔ)三焦實(shí)衛(wèi)，為玄府御風(fēng)之關(guān)鍵……是補(bǔ)劑中之風(fēng)藥也”，以黃芪為君藥，劑量可用到30～60 g，配防風(fēng)而補(bǔ)中有疏，散中寓補(bǔ)，固表不虞戀邪。但凡皮膚疾病，表衛(wèi)不固，外邪侵襲，留戀肌膚，皆可以玉屏風(fēng)散加味，斟酌應(yīng)用。

典型病例

患者徐某某，男，69 歲。2013 年5 月23 日初診。主訴：右上臂連及手心刺痛3 月余。 現(xiàn)病史：3 月前西醫(yī)院診斷為右上肢帶狀皰疹，經(jīng)抗病毒治療，皮疹已消退，疼痛不緩解，現(xiàn)來我院尋求中醫(yī)治療。 刻下右前臂內(nèi)側(cè)及手掌有撕裂樣脹痛及刺痛，夜寐不易入睡。脈弦，苔黃膩。中醫(yī)診斷：蛇串瘡，證屬肝郁氣滯血瘀，治擬疏肝理氣，活血通絡(luò)。自擬方藥：生黃芪30 g，當(dāng)歸12 g，赤芍30 g，三棱12 g，莪術(shù)30 g，丹參30 g，香附12 g，延胡索30 g，桃仁15 g，澤蘭12 g，蒲黃12 g，五靈脂12 g，乳香10 g，全蝎6 g，蜈蚣6 g，上方每日1 劑，水煎服，早晚分服。 二診：2013 年6 月20 日，服藥后疼痛明顯減輕，夜寐已能入睡。 脈弦，苔薄。 方藥：上方+郁金12 g。

按語：老年患者，體常自虛，蛇串瘡遷延日久者，常因正氣不足，不能托毒外出，皮疹雖去，邪仍留戀，故重用黃芪健脾益氣達(dá)邪。余邪阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛，治宜疏肝理氣，活血止痛。以香附、延胡索、郁金疏肝理氣止痛，當(dāng)歸、赤芍、三棱、莪術(shù)、丹參、桃仁、澤蘭、蒲黃、五靈脂、乳香活血止痛。“久病及絡(luò)”，以全蝎、蜈蚣搜剔經(jīng)絡(luò)，通絡(luò)止痛。

4 健脾益氣抗癌瘤

陸老師認(rèn)為惡性腫瘤的疾病過程復(fù)雜多變。 成因大多為正氣不足，邪毒侵犯，積聚成病，所謂“癌瘤之成，其氣必虛”；手術(shù)、放療及化療等治療方法雖有祛邪之功，但亦易戕害正氣，使虛者愈虛；即使患者經(jīng)治療后疾病緩解，但也可因?yàn)檎龤馓撊?，不敵余邪，以致疾病?fù)發(fā)。因此惡性腫瘤患者的正氣充足與否與疾病的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)、預(yù)后等多個(gè)階段息息相關(guān)。 《景岳全書》中提到：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜”，并主張初起元?dú)馕磦?，其急在積，可速攻之；日久元?dú)馊仗摚ゲ灰准?，愈攻愈虛?《醫(yī)宗必讀》認(rèn)識(shí)到：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之”，進(jìn)一步將攻、補(bǔ)與病程的初中末期結(jié)合起來，根據(jù)正氣盛衰決定攻與補(bǔ)，提出宜“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”。 因此陸老師認(rèn)為治療乳腺癌、甲狀腺癌等多種惡性腫瘤是一個(gè)長期的過程，在臨床上應(yīng)注重攻補(bǔ)結(jié)合，扶正與祛邪的平衡，時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，即使患者沒有明顯的脾虛、氣虛癥狀，也常常使用黃芪，與黨參、茯苓、白術(shù)等健脾益氣的藥物合用，以奏扶正達(dá)邪之效，亦可“先安未受邪之地”[5-8]。 陸老師健脾益氣常用黃芪合四君子湯，陸老師認(rèn)為黃芪益氣扶陽，健脾益氣之力甚佳，并有“補(bǔ)血，破癥癖”等作用，符合惡性腫瘤的證治，與黨參、白術(shù)、茯苓等相須為用，得《醫(yī)宗必讀》“……屢攻屢補(bǔ)，以平為期。 ……，故積去自半，純與甘溫調(diào)養(yǎng)，使脾土健運(yùn)，則殘破之余積，不攻自走”之旨，《絳雪園古方選注》稱此黃芪合四君子湯的組方為剛?cè)釓?fù)法，“蓋脾為柔臟，制以四君剛藥，恐過剛損柔，乃復(fù)黃芪維持柔氣”。

典型病例

患者姓名：石某某，女，55 歲。初診日期：2012年12 月11 日。 主訴：乳腺癌術(shù)后5 月余。 現(xiàn)病史：2012 年7 月1 日在外院行左乳腺癌改良根治手術(shù)。術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌，腋下LN 0/17（-），ER（-），PR（-），cerbB2（+++）。術(shù)后CEF 方案化療6次，即將行靶向治療。刻下精神食欲尚可，夜寐欠佳，易煩躁，焮熱汗出，口干，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)濡。中醫(yī)診斷：乳巖，證屬脾腎虧虛，沖任失調(diào)。治擬健脾益氣，調(diào)攝沖任，解毒散結(jié)。方藥：自擬乳癌術(shù)后方加減（生黃芪30 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，南沙參12 g，肉蓯蓉12 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石見穿30 g，莪術(shù)15 g，蒼術(shù)9 g，厚樸9 g，蛇六谷30 g，懷牛膝30 g，半枝蓮30 g，龍葵30 g，蜈蚣3 g，炙甘草9 g，淮小麥30 g，炒酸棗仁12 g，合歡皮15 g，石斛15 g，天麥9 g，麥冬9 g，知母12 g，黃柏12 g，當(dāng)歸12 g）。 水煎服，日1 劑，分兩次溫服。 二診：2013 年1 月29 日，口干減輕，汗出少，夜寐改善，腰酸痛。 舌紅，苔薄膩，脈細(xì)。 方藥：上方+補(bǔ)骨脂30 g，桑寄生15 g，獨(dú)活9 g。三診：2013 年3 月26 日，夜寐安，二便調(diào)，精神可。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。 方藥：生黃芪30 g，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，南沙參12 g，肉蓯蓉12 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，石見穿30 g，莪術(shù)15 g，夏枯草15 g，蛇六谷30 g，懷牛膝30 g，半枝蓮30 g，龍葵30 g，天龍3 g。 隨訪至今，無疾病進(jìn)展。

按語：乳巖多因六淫內(nèi)侵，肝脾氣郁，沖任失調(diào)，而致氣滯、血瘀、痰凝、毒結(jié)，膠結(jié)于乳絡(luò)而成。 陸老師以乳癌術(shù)后方（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、南沙參、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、莪術(shù)、石見穿等）為基礎(chǔ)方調(diào)補(bǔ)沖任、健脾益氣、佐以半枝蓮、龍葵、蛇六谷、天龍、懷牛膝等祛瘀化痰解毒。 患者苔膩，素有痰濕，以厚樸、蒼術(shù)健脾燥濕。 乳巖患者變證頻多，該患者另見煩躁、夜寐不安等臟躁之象，以淮小麥、甘草、酸棗仁、合歡皮等寧心安神除煩；以石斛、天冬、麥冬等清熱養(yǎng)陰生津，知母、黃柏、當(dāng)歸、淫羊藿補(bǔ)肝腎、清相火。 二診口干之象減輕，夜寐改善，加補(bǔ)骨脂、桑寄生、獨(dú)活等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治療腰部酸痛。

5 托毒生肌療口瘡

口瘡是臨床常見的病證，常此愈彼起，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)影響進(jìn)食、休息，患者苦不堪言。 陸老師認(rèn)為口瘡患者多屬“虛火”，素體陰虛，水不濟(jì)火，虛火上炎，薰發(fā)于口。 加之勞倦過度，思慮太過，久病耗損等耗氣傷陰，故容易反復(fù)，在臨床上可以看到反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍患者，常常有脾虛之象，如神疲乏力、舌邊有齒痕等，脾虛既不能托毒外出，也不能生肌斂瘡。此外，口腔黏膜與人之皮毛相似，衛(wèi)外不固，則易為外邪侵犯。 陸老師受黃芪治療癰、疽、癤、疔托毒生肌的啟發(fā)，認(rèn)為黃芪有很好的托毒生肌斂瘡的功效，亦可用于口瘡的生肌收口，故治療反復(fù)發(fā)作的口瘡常以黃芪配女貞子，黃芪補(bǔ)中固衛(wèi)、托補(bǔ)兼施， 以達(dá)到托毒生肌斂瘡的作用。 黃芪亦可“瀉陰火”，女貞子性甘涼，功能補(bǔ)益肝腎、清虛熱，兩藥合用可益氣養(yǎng)陰瀉火、生肌收口。而且陸老師認(rèn)為黃芪劑量宜大，往往從30 g 起，根據(jù)病情，可逐漸增加到45～60 g。

典型病例

患者王某某，女，32 歲。初診日期：2014 年4月9 日。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作數(shù)年?，F(xiàn)病史：反復(fù)口腔潰瘍發(fā)作，近幾月每月發(fā)作發(fā)1 次至數(shù)次不等，疼痛。 夜寐夢(mèng)多，食欲正常，大便2 日1 行，受寒后易腹瀉，月經(jīng)調(diào)。體格檢查：口腔黏膜見數(shù)個(gè)潰瘍，潰瘍周圍黏膜紅腫，頜下淋巴結(jié)腫大，有觸痛。 舌紅，苔薄白膩，邊有齒痕，脈細(xì)。 中醫(yī)診斷：口疳，證屬氣陰兩虛，治擬益氣養(yǎng)陰，健脾溫中，自擬方藥：（生黃芪30 g，女貞子30 g，生地黃30 g，麥冬12 g，天冬9 g，知母9 g，黃連3 g，龜甲9 g，金雀根30 g，徐長卿，30 g，蜈蚣3 g，炮姜9 g，生薏苡仁30 g，厚樸12 g，陳皮9 g）。 上方每日1 劑，水煎服，早晚分服。二診：2014 年4 月24 日，治療2 周，口瘡已愈，未見新發(fā)，續(xù)方鞏固。

按語：慢性口腔潰瘍患者病程遷延，反復(fù)發(fā)作，多伴有神疲乏力、口干欲飲、睡眠不佳，為氣陰兩虧，虛火上炎，燔灼口腔，形成潰瘍，辨證屬氣陰兩虛，治擬益氣養(yǎng)陰為本。陸老師健脾益氣以生黃芪為主，生黃芪功能健脾益氣，生用擅于生肌托毒。養(yǎng)陰藥以增液湯加味，藥如生地黃、玄參、天冬、麥冬、天花粉、南沙參、知母等，“舌為心之苗”，諸藥多為甘寒，入心經(jīng)、肺經(jīng)，可起到清心火、退虛熱、養(yǎng)陰生津之效，而其中知母更善清虛火與實(shí)火。女貞子柔肝降火養(yǎng)陰。舌痛者，可加蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)止痛；潰瘍反復(fù)發(fā)作，頑固不去者可加徐長卿、金雀根。 患者脾氣本虛，遇冷即易腹瀉，以炮姜、生薏苡仁、厚樸、陳皮健脾溫中、燥濕止瀉。

6 益氣養(yǎng)陰調(diào)免疫

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、白塞綜合征、口腔扁平苔蘚等疾病多因免疫功能異常引起， 臨床上多見氣陰兩虛的表現(xiàn)，多因情志、外邪化熱，耗氣傷陰引起，雖有熱象，系因內(nèi)傷引起，非外感火熱之邪，故陸老師臨床不以苦寒之品直折火勢(shì)，而首選甘寒之品滋陰降火，養(yǎng)陰生津。 而惡性腫瘤放療的病人，因射線攜帶大量能量，為“火熱”之物，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為熱傷津液，“壯火食氣”，因此，放療的同時(shí)也耗氣傷津、劫傷陰液，臨床上也常常表現(xiàn)為氣陰兩虛之癥，可見神疲乏力、面色不華、口干咽燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。治療上陸老師采用異病同治的方法，謹(jǐn)守益氣養(yǎng)陰大法，常用黃芪和生地黃、麥冬、天冬、石斛等藥[5，9-10]。黃芪的劑量也宜大， 在白塞綜合征的病人中黃芪最多可用到90 g。 陸老師益氣養(yǎng)陰常以黃芪合生地黃合用，黃芪乃上中下內(nèi)外三焦藥，為補(bǔ)氣諸藥之最；生地黃在《本草衍義》中謂其“功能涼血補(bǔ)血，補(bǔ)益腎水真陰不足”；《藥性賦》中認(rèn)為“其用有四：涼心火之血熱，瀉脾土之濕熱，止鼻中之衄熱，除五心之煩熱”。黃芪與生地黃合用既能健脾益氣、滋陰瀉火，又不虞補(bǔ)氣藥物助火之患。

典型病例

患者李某，女，48 歲。 初診日期： 2012 年1 月12日。主訴：口腔灼熱疼痛數(shù)月?，F(xiàn)病史：數(shù)月前自覺口腔灼熱疼痛，外院診斷為：口腔扁平苔蘚。體格檢查：兩頰粘膜有網(wǎng)織樣病損，上顎焮紅。脈弦，苔薄膩，舌質(zhì)紅，舌邊有齒印。中醫(yī)診斷：口糜，證屬氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：口腔扁平苔蘚。 治擬益氣養(yǎng)陰清熱，自擬方藥：（生黃芪30 g，生地黃30 g，玄參12 g，天麥9 g，麥冬9 g，生石膏18 g，知母12 g，女貞子30 g，天花粉15 g，南沙參15 g，枸杞子15 g，靈芝30 g，龜甲15 g，蜈蚣2 條）。 上方每日1 劑，水煎服，早晚分服。 二診：2012 年3 月22 日，服藥后胃脘嘈雜不適，口腔灼熱，粘膜病損如前。 方藥：生黃芪30 g，黨參12 g，炒白術(shù)9 g，茯苓12 g，生薏苡仁30 g，石斛15 g，天冬9 g，麥冬9 g，南沙參15 g，枸杞子15 g，黃連6 g，吳茱萸9 g，枳殼12 g，八月札15 g，萊菔子15 g，知母12 g，白花蛇舌草30 g，蜈蚣2條。 三診：2012 年5 月17 日，兩頰粘膜病損明顯減輕，已無疼痛，胃脘隱痛。脈濡細(xì)，苔少。續(xù)以黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，女貞子、天花粉、天冬、麥冬、南沙參、枸杞子、龜甲養(yǎng)陰清熱，八月札、萊菔子、刺猬皮理氣止痛，知母、白花蛇舌草清熱，靈芝、蜈蚣安神止痛，鞏固療效。四診：2012 年9 月20 日，外院檢查顯示：皮損、黏膜充血明顯減輕，白斑減輕。 胃脘隱痛不適已消失。 仍守前法，去理氣止痛之品，專以益氣養(yǎng)陰，安神止痛。

按語：患者口腔有紅、腫、熱、痛之象，結(jié)合苔脈和病史，為虛火上炎之兆，陸老師常以增液湯加天冬、天花粉、南沙參、女貞子、枸杞子、龜甲養(yǎng)陰清熱。患者舌邊有齒痕，為氣虛，以生黃芪、四君子湯健脾益氣，托毒斂瘡。 熱象較甚者，以生石膏、白花蛇舌草、知母直折火勢(shì)；靈芝、蜈蚣安神止痛。 在治療過程中陸老師也非常關(guān)注患者脾胃功能，本患者在二診和三診時(shí)有胃脘不適、隱痛等癥狀，以吳茱萸、黃連、八月札、萊菔子等理氣和胃，刺猬皮活血止痛。

7 黃芪使用的注意事項(xiàng)

在大量使用黃芪的同時(shí)，陸老師也發(fā)現(xiàn)到黃芪的不良反應(yīng)，并總結(jié)出一些應(yīng)對(duì)之法。 《神農(nóng)本草經(jīng)疏》和《本草害利》均認(rèn)為黃芪有“極滯胃口，胸胃不寬，腸胃有積滯者勿用。實(shí)表，有表邪及表旺者勿用。助氣，氣實(shí)者勿用。病人多怒，則肝氣不和勿用。能補(bǔ)陽，陽盛陰虛，上焦熱甚，下焦虛寒者均忌，恐升氣于表，而里愈虛耳。 痘瘡血分熱者禁用”等諸多使用禁忌。陸老師認(rèn)為臨床使用黃芪宜從較小劑量開始，逐漸加大劑量。根據(jù)臨床使用經(jīng)驗(yàn)，陸老師發(fā)現(xiàn)黃芪的不良反應(yīng)多為胃腸道表現(xiàn)，如出現(xiàn)腹脹、腸鳴矢氣多、納差等可加用大腹皮；出現(xiàn)胃脘作脹，可加八月札、萊菔子等；出現(xiàn)腸鳴轆轆、大便偏稀可用生薏 苡仁、懷山藥、芡實(shí)等。出現(xiàn)過敏反應(yīng)，如全身蕁麻疹時(shí)應(yīng)及時(shí)停用。