馬學(xué)軍
(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院,安徽 巢湖 238000)
梗阻性分娩是指當(dāng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)還存在影響分娩的O32~O34中的因素,導(dǎo)致產(chǎn)婦不能順利的進(jìn)行分娩,通常需要剖宮產(chǎn)或者其他方式助產(chǎn)[1]。疾病和有關(guān)健康問(wèn)題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD)是歸類、檢索、統(tǒng)計(jì)、提取醫(yī)療、研究與教學(xué)病案資料中信息的重要工具。產(chǎn)科疾病涉及孕婦和胎兒兩方面,編碼規(guī)則多,繁瑣,相對(duì)于其他科有其自身的特點(diǎn)。這需要醫(yī)師書寫病歷要詳細(xì)、認(rèn)真,編碼員要仔細(xì)閱讀病案內(nèi)容,了解分娩進(jìn)程,按照ICD-10編碼規(guī)則準(zhǔn)確編碼。編碼準(zhǔn)確率直接影響醫(yī)院管理、教學(xué)、臨床科研等方面工作的開(kāi)展。通過(guò)對(duì)梗阻性分娩的病案進(jìn)行回顧性分析,找出錯(cuò)誤原因,提出改進(jìn)措施,幫助編碼人員提高編碼準(zhǔn)確性。
資料來(lái)源于某院病案系統(tǒng),通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索2018年01月1日~2018年12月31日出院診斷ICD編碼為O64-O66,共得到52份病案。認(rèn)真閱讀病案首頁(yè)疾病分類編碼、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等病案資料。按照ICD-10編碼規(guī)則,由2位編碼員核查出院診斷疾病編碼,對(duì)錯(cuò)誤原因進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。
醫(yī)院2018年01月01日~2018年12月31日產(chǎn)科梗阻性分娩病案52份中,出院疾病診斷編碼錯(cuò)誤共計(jì)13例,錯(cuò)誤率為25%。其中,巨大兒伴頭盆不稱O33.5編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.4有5例38.4%;為其他原因的胎盆不稱給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療O33.8編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.4有4例30.8%;漏斗骨盆O33.3編碼成漏斗骨盆難產(chǎn)O65.3有2例15.4%;均小骨盆O33.1編碼成頭盆不稱難產(chǎn)O65.1有1例7.7%。肩先露O32.2編碼成橫位引起的梗阻性分娩O64.4有1例7.7%。
2.2.1 案例1
孕婦30歲,系停經(jīng)39周+4天,待產(chǎn)入院,無(wú)陰道流血及流水。孕婦入院診斷為妊娠期糖尿病。B超評(píng)估胎兒體重4 Kg,考慮孕婦妊娠合并巨大兒可能,存在相對(duì)性頭盆不稱,經(jīng)陰道試產(chǎn)成功可能性小。孕婦具有剖宮產(chǎn)指征,行剖宮產(chǎn)手術(shù),分娩一活女嬰,體重為4.45 Kg。出院主要診斷為頭盆不稱難產(chǎn)O65.4,其他診斷為妊娠期糖尿病,經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩,單胎活產(chǎn)。
分析:產(chǎn)婦存在巨大兒伴頭盆不稱,具有造成梗阻性分娩的影響因素,但是產(chǎn)婦沒(méi)有試產(chǎn)而是選擇了剖宮產(chǎn),所以沒(méi)有造成梗阻性分娩,故出院主診斷應(yīng)該為巨大兒伴頭盆不稱,編碼為O33.5。
2.2.2 案例2
孕婦35歲,停經(jīng)39周+5天,無(wú)產(chǎn)兆入院。產(chǎn)檢和B超預(yù)估胎兒大小4304 g,盡量經(jīng)陰道分娩,必要時(shí)行剖宮產(chǎn)。入院第四天在會(huì)陰保護(hù)下順利分娩一活男嬰,體重4.37 Kg,查宮頸無(wú)裂傷,會(huì)陰Ⅰ度裂傷,按解剖結(jié)構(gòu)層次縫合會(huì)陰切口。出院主診斷為巨大兒難產(chǎn),編碼為O66.2,其他診斷:會(huì)陰Ⅰ度裂傷 頭位順產(chǎn) 單胎活產(chǎn)。
分析:產(chǎn)婦存在巨大兒,具有引起梗阻性分娩的影響因素,可是整個(gè)分娩過(guò)程進(jìn)展順利,只有會(huì)陰Ⅰ度裂傷,沒(méi)有行剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗助產(chǎn),所以沒(méi)有造成梗阻性分娩。故出院主診斷應(yīng)該為妊娠合并巨大兒,編碼為O36.6。
(1)編碼員沒(méi)有認(rèn)真閱讀病案內(nèi)容,對(duì)梗阻性分娩的定義掌握不扎實(shí),最終導(dǎo)致梗阻性分娩相關(guān)疾病編碼錯(cuò)誤。(2)產(chǎn)科病歷書寫醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真,病案首頁(yè)診斷未能正確反應(yīng)病歷的真實(shí)內(nèi)容,而上級(jí)醫(yī)師又沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修改。
3.2.1 業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)
編碼員要努力加強(qiáng)疾病分類的學(xué)習(xí),做到熟練掌握編碼規(guī)則。除了編碼學(xué)習(xí)外,還要增加臨床知識(shí)的學(xué)習(xí),因?yàn)椴“感畔W(xué)是一門邊緣學(xué)科,所以只有全面掌握疾病分類和臨床醫(yī)學(xué)才能準(zhǔn)確編碼。
3.2.2 與臨床醫(yī)師的溝通
編碼員加強(qiáng)與產(chǎn)科醫(yī)生的溝通,了解病情,彌補(bǔ)病歷內(nèi)容的不全,有助于提高編碼準(zhǔn)確性。
3.2.3 醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)班
醫(yī)院相關(guān)管理部門定期組織臨床醫(yī)生參加ICD-10疾病編碼培訓(xùn)班,增加醫(yī)生對(duì)疾病編碼的認(rèn)識(shí)。
綜上所述,疾病編碼是一份既復(fù)雜又枯燥的工作。要想勝任這份工作,成為一名優(yōu)秀的編碼員,必須要熟練掌握疾病分類規(guī)則、具備豐富的臨床知識(shí)、認(rèn)真閱讀病案資料內(nèi)容,還要加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通。目前,ICD-10已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院各個(gè)方面,包括醫(yī)療付款管理、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)教研資料檢索、臨床路徑等。所以,提高疾病編碼準(zhǔn)確性至關(guān)重要。