言語分辨率測試的研究進展

彭珊 李剛 鄭蕓

在臨床中，有些患者主訴聽得見聲音，但是聽不清楚內容，即存在言語理解障礙。言語測聽是一類十分重要的聽功能檢查方法，可以直接評估患者的言語識別能力；言語測聽分為言語察覺閾(speech detection threshold, SDT)、言語接受閾(speech reception threshold, SRT)以及言語分辨率(word recognition score, WRS)三種測試方法，其中言語分辨率測試通常使用音素平衡(phonemically balanced, PB)單音節(jié)詞，且為測試單耳聽力，詞語識別得分以每張詞表中正確識別的詞語百分比表示[1]，其在判斷患者聽力損失程度、預估干預效果、評估治療效果等方面有重要的臨床價值。本文對言語分辨率測試的發(fā)展歷史、各種中英文測試材料、測試方法和臨床價值進行綜述，以期使臨床醫(yī)生全面了解言語分辨率測試的意義，重視其在臨床上的應用，進而能夠全面評估患者聽功能，做出正確的臨床決策。

1 言語分辨率測試發(fā)展概述

20世紀以前非正式的言語識別測試已經出現(xiàn)，方法是讓患者重復聽力師說出或耳語給出的單詞或語句，但是這一測試在短時間內一直沒能規(guī)范化。20世紀初，Dewey等(1923)開始研究音素平衡詞表，并逐漸發(fā)展為針對不同測試人群的詞表和句表，F(xiàn)lecher、Steinberg(1929)、French等(1930)及一些貝爾電話實驗室的科學家還將言語作為一種聲信號用來測試新設備。國內最早關于言語分辨率測試的文獻報道始于20世紀50年代初(馬大猷等)，之后張家騄等(1963)、程錦元(1966)、包紫薇(1985)、張華(1990)等逐漸開始了報道，深入的研究報道出現(xiàn)在2000年以后，各種言語測試的材料編纂以及其等價性、重復性的研究，促進了國內耳科學和聽力學的快速發(fā)展。

2 言語分辨率的測試材料

言語分辨率的測試材料國外有不少，例如：PB-50(the phonetically balanced 50)、CID W-22(the CID auditory test W-22)、NU-6(the northwestern university auditory test number 6)、馬里蘭CNC[consonant-syllable nucleus (vowel)-consonant]等等，以及針對嚴重聽力損失者在開放項測試中得分很低的情況而研發(fā)的封閉項測試，針對低頻、中頻、高頻等不同頻率聽力損失患者的音素識別詞表，以上這些詞表是成人適用的；還有專門用于兒童詞語識別率測試的單音節(jié)詞表，例如：PBK-50(phonetically balanced kindergarten-50 lists)測試和WIPI(word intelligibility by picture identification)測試。當患者無法進行單音節(jié)詞測試或測試結果不能給醫(yī)生提供足夠的信息時，可以采用語句識別測試，其能夠評估患者對含有上下文聯(lián)系材料的理解情況，例如：PAL-12(harvard psycho-acoustic laboratory #12)、PAL S-1(harvard psycho-acoustic laboratory sentence #1)、SPIN(speech perception in noise)等[1]。由于國外的測試材料不適用于國內的臨床測試及研究，因此文中只進行簡要介紹。

漢語中具有傳意功能的最小單位是音節(jié)，每個音節(jié)都對應一個漢字，由字可以組詞并構成語句，因此，測聽語料可以選擇字表、詞表或句表等多種形式，分別由一組能大體代表漢語語音學特征的單音節(jié)詞、雙音節(jié)詞或語句組成[2]。

2.1單音節(jié)詞表 我國的單音節(jié)詞表根據(jù)包含詞數(shù)的不同，分為不同的種類。張華等[3]依據(jù)普通話語音聲、韻、調三維平衡和言語測聽要求編制了10張單音節(jié)詞表，每張50個詞，經過試驗驗證有7張詞表具有良好的難度等價性。冀飛等[4]根據(jù)簡短原則、常用字原則、覆蓋原則、表間等價性等設計了30張單音節(jié)詞表，每張表包含25個詞，經過等價性臨床驗證篩選出22張相互等價性較好的詞表[5]。邵廣宇等[6]針對50個詞測試耗時較長的問題編制了一套單音節(jié)小詞表，共24張表，每張20個詞，經過等價性驗證，得到16張表彼此難度等價。Tsai等[7]從4 733個單音節(jié)詞中篩選出了348個等價的詞，根據(jù)音位平衡的原則組成了6張25個詞的單音節(jié)詞表，這6張詞表又可以組成9張50個詞的單音節(jié)詞表，既可以滿足對短時間測試的需求，又可以滿足對多詞量測試的需求。不過 Schlauch等[8]認為50個詞的單音節(jié)詞表在證實聽力改變時比25個詞的單音節(jié)詞表明顯更加敏感。雖然50個詞的敏感度更高，但是在臨床工作中25個詞的單音節(jié)詞表運用更廣，因實際工作中，聽力技師會根據(jù)患者情況變換多個給聲強度進行言語分辨率的測試，如果用50個詞單音節(jié)詞表，則測試時間會大大延長，不僅影響工作效率，更重要的是患者會感覺疲勞，注意力下降，從而影響測試的準確性。

2.2雙音節(jié)詞表 主要用于言語識別閾的測試，也可以用于助聽器和人工耳蝸植入后的效果評估。張華等[9]以中文、普通話的規(guī)則為準，共編制了10張雙音節(jié)詞表，每表50個詞，基本做到聲、韻、調三維平衡；王碩等[10]基于此10張詞表進行等價性分析，發(fā)現(xiàn)表5與其他9張詞表有差異，這9張詞表均具有難度等價性。李劍揮等[11]根據(jù)音位平衡原則編制了6張雙音節(jié)詞表，每張40個詞，各詞表間等價性較好。張寧等[12]編制開放式的兒童詞匯相鄰性多音節(jié)詞表，難詞表、易詞表各3張，每張20個詞，可作為使用助聽器或人工耳蝸植入兒童詞匯辨識能力的長期追蹤測試，也可用于評價助聽裝置的使用效果和兒童對聲學-音位相似性的敏感度。石穎等[13]對美國UCLA的傅前杰教授研發(fā)的標準化言語測試系統(tǒng)中的10張雙音節(jié)詞表進行等價性測試，認為其具有良好的表間等價性，可應用于臨床及科研中漢語人工耳蝸植入者的言語評估。

2.3句表 與單、雙音節(jié)詞相比，語句更加接近于日常生活中交流的形式，可用于助聽器配戴和人工耳蝸植入后期階段的評估。張華等[14]遵循言語測聽、漢語語句規(guī)律、臨床應用的原則，編制了30組、300個普通話日常會話語句，并評估各句表之間的等價性，初步認定2套共29組語句表分別具有等價性。王順成等[15]對開放式中文言語評估系統(tǒng)中的短句材料進行重新組合，合成5個新句表，每個句表20個句子，每句7個漢字，共140個字，統(tǒng)計分析表明不同句表之間的平均言語識別率差異無統(tǒng)計學意義。

2.4噪聲下的言語分辨率測試材料 隨著人工耳蝸和助聽器裝置的改進，患者在安靜狀態(tài)下的言語分辨率可以接近100%(天花板效應)，而在噪聲下的言語理解能力仍然受限。因此，治療效果、技術改進的評估等就需要加用噪聲下的言語評估，否則新舊技術之間可能沒有差別。王正等[16]將24 張普通話單音節(jié)小詞表進行不同信噪比下的言語識別率測試和難度等價性評估，得出了等價的11張普通話單音節(jié)小詞表，可初步應用于臨床測試和試驗研究，并在正常人群中交互使用。

3 言語分辨率的測試方法

進行言語分辨率測試的房間應足夠安靜，背景噪聲及聽力計的言語模式應符合ANSI標準。給聲方式分為錄制給聲和監(jiān)控給聲，有研究表明錄音材料和監(jiān)控口聲之間沒有顯著性差別[17]，因此，當涉及法律問題時應使用錄制給聲方式進行測試；當聽力師有良好的言語條件，并熟悉口聲的控制方法，則大部分測試都可采用口聲給聲方式。聽力師通常在最大識別率(PB-Max)得到言語分辨率，PB-Max一般在言語識別閾的閾上30～40 dB，但如果受試者在言語頻率范圍內聽力損失較重時，給聲強度應基于四個頻率的PTA(500、1 000、2 000、4 000 Hz平均值)而不是言語識別閾[1]。Wilson等[18]認為至少應該測試兩個給聲強度，每個強度至少測試25個詞，建議正常人和輕度聽力損失(PTA≤35 dB HL)的人群首次給聲強度應該為50 dB HL；第二個給聲強度為70 dB HL，對于聽力損失更重的人群首次給聲強度應該比PTA高10 dB，第二個給聲強度比首次給聲強度高20 dB，如果不能增加20 dB，則盡可能給高于首次給聲強度的聲強。

許多因素會對言語分辨率產生影響，包括物理學、生理學、言語學、心理學等等，聽力師應該針對不同的患者選擇合適的測試材料和給聲方式，應盡可能的使用完整詞表，以減少測試結果的變異性，使結果的可信度增加。

4 言語分辨率測試的臨床應用研究

言語分辨率測試能夠了解受試者聽清楚言語的能力，這種能力的大小可以幫助判斷患者的病程長短、鑒別診斷、選擇治療方案、預估預后、評價療效，且有助于很好的給患者解釋病情。

4.1助聽裝置配戴前效果預估以及配戴后效果隨訪評估

4.1.1預估助聽器驗配的效果 在助聽器驗配前了解言語分辨率的高低有助于預估患者的助聽器配戴效果，幫助患者建立合理的期望值，一般情況下，如果裸耳言語分辨率≥80%則其配戴助聽器后的效果會較滿意，患者戴上助聽器則可以聽得很清楚；如果79%≥裸耳言語分辨率≥60%，則其佩戴助聽器后的助聽效果一般，患者剛戴上助聽器還不能立刻聽得很清楚，還需要進行言語功能的訓練，并堅持佩戴一定時間以后才能逐漸適應并聽清；如果裸耳言語分辨率≤59%則其佩戴助聽器后的效果會較差。

驗配助聽器還需要長期隨訪，復診時進行評估和調試，佩戴助聽器后言語分辨能力提高的程度，是判斷助聽效果的最直接的依據(jù)[19]。2010年日本的助聽器效果評估指南提出言語分辨率是必做測試，因為助聽器最基本的目的就是提高言語理解力；如果助聽后言語分辨率比助聽前提高10%以上則認為有效[20]；要根據(jù)評估的結果向患者解釋佩戴助聽器的效果以及應該注意的事項，這樣才能提高患者對助聽器的認識，提高助聽器的使用率和使用效果。

4.1.2人工聽覺植入裝置術前評估及術后效果評估 人工耳蝸植入前常規(guī)要進行言語測聽，可選擇言語分辨率測試，并根據(jù)患者的年齡和言語認知水平選用適宜的開放式和/或閉合式言語測試材料[21]。英國人工耳蝸技術評價指南在術前常規(guī)使用BKB(Bamford-Kowal-Bench)評估成人的助聽效果，如果得分小于50%則認為助聽效果差，應該植入人工耳蝸[22]。術后通過聽覺言語識別來評價其聽覺能力，以達到了解聽中樞處理和聽覺徑路全過程的目的；評估內容包括聲調識別、聲母識別、韻母識別、雙音節(jié)識別、短句識別等測試[21]。一直以來對于單側耳聾的患者是否植入人工耳蝸存在爭議，Blasco等[23]通過Meta分析認為突聾后引起單耳極重度聾的患者進行人工耳蝸植入后，用句表評估顯示納入的36例患者中有16例患者的言語理解力有改善，這對于突聾患者發(fā)病后想要改善噪聲環(huán)境下的言語理解力有一定的參考價值。

4.2耳科相關疾病診斷及鑒別診斷 許多老年患者或聽神經病變患者是以言語理解力與聽力損失程度不成比例為主訴就診，即聽得見聲音但是聽不清楚內容。Deng等[24]認為80歲以上的老年性聽力損失患者其PB-Max與PB-Max預測值有很小的統(tǒng)計學相關性，PB-Max與純音聽閾的相關性差。蘭蘭等[25]認為PB-Max的測試水平是聽覺通路上不同病變部位功能障礙或缺失的綜合反映，間接體現(xiàn)了聽神經病(auditory neuropathy，AN)患者從外周到中樞一系列非同步化反應的變化，認為PB-Max聯(lián)合主客觀聽力測試對分析聽神經病病變部位、判斷病變程度具有重要的臨床參考價值[25]。李劍揮等[26]建立了漢語普通話單音節(jié)PB-Max與純音聽力不成比例下降的判定標準，對蝸后病變，尤其是聽神經病的診斷具有重要參考價值。給聲強度增加、言語分辨率反而降低的現(xiàn)象被認為與蝸后病變有關，這種現(xiàn)象被稱為“回跌效應”(rollover effect)[27, 28]。徐建樂等[29]建議應聯(lián)合采用PB-Max和回跌指數(shù)兩個指標來提高橋小腦角腫瘤的正確檢出率。

4.3耳科相關疾病治療療效評估 傳導性聽力損失對詞語和語句識別率影響小，而感音神經性聽力損失則影響大，因此，對于出現(xiàn)感音神經性聽力損失的耳科疾病患者適合于用言語分辨率測試來評估療效。例如：2012美國突聾臨床指南推薦突聾患者在診斷后6個月內接受聽力評估隨訪，評估方式包括純音測聽和/或言語分辨率測試[30]。國外在突聾患者治療的過程中大多采用純音測聽和言語分辨率測試相結合的評估方式，甚至在評估遠期療效時著重看言語分辨率的變化；但是國內對于言語測聽的認識度不夠，在臨床工作中很少進行言語測聽，大多數(shù)僅用于助聽器和人工耳蝸的效果評估。Noguchi等[31]用言語分辨率測試評估突聾患者可能延遲出現(xiàn)的聽力恢復情況，發(fā)現(xiàn)11～13個月的隨訪期里，20例突聾患者的PTA均沒有變化，但是其中有9例患者的言語分辨率有至少10%的提高，這9例患者中有4例的言語分辨率上升超過20%。該結果和梁思玉等[32]的結果相似，后者關注到11例突聾患者治療后PTA不變但是言語分辨率卻有提高，認為其可以作為PTA的補充，輔助評估突聾療效。臨床上確實有部分突聾患者雖然治療后PTA無變化，但是自覺癥狀明顯改善，表現(xiàn)為聽得更清楚、耳鳴音量減輕、眩暈消失等，這些現(xiàn)象無法用PTA來解釋，卻和言語分辨率的變化相符合。

5 小結

言語分辨率的測試材料和測試方法經過研究人員的不斷完善已經趨于成熟，應根據(jù)實際情況，選擇合適的言語測聽材料和測試方法進行臨床測試和實驗研究；言語分辨率測試可應用于疾病的診斷、鑒別診斷、助聽效果的預估和評估等，如：助聽效果評估和老年性聽力損失、突聾、蝸后疾病等常見疾病診斷方面的作用；目前需要重視的是進一步推廣言語分辨率測試在臨床的應用，掌握言語分辨率的臨床意義，在選擇組合聽力測試時加上言語分辨率測試，綜合評估患者聽功能，使該方法更好的為耳科疾病的診斷、治療效果評估服務。