陳 悅，陳翠萍，徐帥帥，賀學(xué)敏，閆 妍

急危重癥科病人病情復(fù)雜多變，救治時(shí)間緊迫，突發(fā)意外事件多,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)大且護(hù)理任務(wù)繁重，對(duì)其所做的決策是動(dòng)態(tài)的、不可預(yù)測(cè)的。有研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士大約每30 s就會(huì)對(duì)以下三類情況做出決策：評(píng)估病人情況、信息交流和護(hù)理干預(yù)[1]。急危重癥科護(hù)士最重要的特征之一就是在高度復(fù)雜的環(huán)境下，短時(shí)間內(nèi)迅速做出多項(xiàng)決策，以提供專業(yè)的個(gè)性化護(hù)理。低年資護(hù)士(工作年限≤5年)作為醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍的主力，由于工作時(shí)間短，臨床經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理業(yè)務(wù)技能不熟練，醫(yī)療安全意識(shí)不強(qiáng)，心理應(yīng)對(duì)能力差，不能及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別和應(yīng)對(duì)病人的疾病變化，容易發(fā)生護(hù)理缺陷和差錯(cuò)[2]。有研究表明，較強(qiáng)的臨床決策能力有助于減少護(hù)理差錯(cuò)、院內(nèi)感染、術(shù)后并發(fā)癥以及非計(jì)劃拔管等，保障急危重癥科病人的健康與安全[3]。本研究調(diào)查急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)現(xiàn)狀，分析影響因素，并探討解決對(duì)策，為護(hù)理管理者及教育者提升急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策能力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣的方法，于2019年4月隨機(jī)抽取6家公立醫(yī)院的急危重癥科低年資護(hù)士為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≤5年；②急診、重癥監(jiān)護(hù)室相關(guān)科室工作，包括急診重癥監(jiān)護(hù)室(EICU)、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)、外科重癥監(jiān)護(hù)室(SICU)、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室(CCU)、呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)等；③接受過正規(guī)護(hù)理專業(yè)知識(shí)教育的注冊(cè)護(hù)士；④知情同意，自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

①急危重癥科低年資護(hù)士一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、職稱、職務(wù)、學(xué)歷、科室、工作年限、醫(yī)院級(jí)別、醫(yī)院類型、人事關(guān)系、自信應(yīng)對(duì)急危重癥護(hù)理工作、參加急危重癥護(hù)理培訓(xùn)(除科室常規(guī)培訓(xùn))情況。②護(hù)理臨床決策量表(Clinical Decision Making in Nursing Scale)，由Jenkins[4]研制，測(cè)量護(hù)士/護(hù)生的護(hù)理臨床決策意識(shí)，Cronbach′s α系數(shù)為0.83。2008年由何敏毅[5]翻譯并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，效度為0.90，Cronbach′s α系數(shù)為0.78。量表包括尋找信息或新信息、明確目標(biāo)和價(jià)值、尋找可選擇的方案及評(píng)價(jià)或多次評(píng)價(jià)結(jié)果4個(gè)維度，共40個(gè)項(xiàng)目，22題正向計(jì)分，18題反向計(jì)分。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，“從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是”分別賦值1～5分，總分為40.00分～200.00分，40.00～93.33分為臨床決策意識(shí)較低，93.34～146.67分為臨床決策意識(shí)中等，146.68～200.00分為臨床決策意識(shí)較高。

1.2.2 資料收集方法

本研究為橫斷面描述性研究，首先聯(lián)系6所醫(yī)院的護(hù)理部主任，說明本研究的目的和意義，獲得醫(yī)院的支持與配合，采用騰訊問卷進(jìn)行在線發(fā)放問卷，急危重癥低年資護(hù)士通過手機(jī)或電腦在線回答、提交問卷，研究者從平臺(tái)下載回收問卷。調(diào)查問卷回收當(dāng)天進(jìn)行審核，本次調(diào)查共回收問卷512份，問卷數(shù)據(jù)錄入過程中，剔除研究對(duì)象不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的問卷30份，共回收有效問卷為482份，有效回收率為94.14%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 急危重癥科低年資護(hù)士一般人口學(xué)資料情況

本研究共調(diào)查急危重癥科低年資護(hù)士482名，年齡21～36(26.21±3.18)歲。其他一般人口學(xué)資料見表1。

表1 研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料 (n=482)

2.2 急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)得分情況

急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)得分為(141.02±14.50)分，尋找可選擇的方案得分最低，評(píng)價(jià)或多次評(píng)價(jià)結(jié)果得分最高。詳見表2。

表2 急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策能力得分情況 (n=482) 單位：分

2.3 急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平分析

分析結(jié)果顯示，職稱、學(xué)歷、工作年限、自信應(yīng)對(duì)急危重癥護(hù)理工作、參與過急危重癥培訓(xùn)對(duì)護(hù)理臨床決策意識(shí)水平的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同人口學(xué)特征的急危重癥科低年資護(hù)士的護(hù)理臨床決策意識(shí)得分比較 (n=482)

2.4 影響急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)相關(guān)因素的多元線性回歸分析

分析結(jié)果顯示，工作年限、自信應(yīng)對(duì)急危重癥護(hù)理工作、參加急危重癥護(hù)理培訓(xùn)3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程。詳見表4。

表4 急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平多元線性回歸分析 (n=482)

3 討論

3.1 急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平現(xiàn)狀

護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性、臨床決策能力的呈現(xiàn)及病人疾病轉(zhuǎn)歸有賴于護(hù)士的臨床決策意識(shí)水平[6]。本研究結(jié)果表明，急危重癥科低年資護(hù)士的護(hù)理臨床決策意識(shí)得分為(141.02±14.50)分，處于中等水平，高于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生[(132.96±7.96)分][7]。而國(guó)外護(hù)理畢業(yè)生的臨床決策意識(shí)得分為(163.30±14.39)分，護(hù)士臨床決策意識(shí)水平較高[8]。分析其原因可能與中西方文化和教育體制差異有關(guān)。西方國(guó)家高級(jí)實(shí)踐護(hù)士具有診斷、疾病管理及開設(shè)處方的權(quán)利[9]，注重獨(dú)立思考能力和評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)院校也較早地開設(shè)臨床決策課程，養(yǎng)成了尋求證據(jù)，做出決策的習(xí)慣，護(hù)士決策意識(shí)較強(qiáng)[10]。在護(hù)理臨床決策意識(shí)各維度中，評(píng)價(jià)或多次評(píng)價(jià)結(jié)果得分最高。因急危重癥病人疾病的特殊性，其護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通病房，低年資護(hù)士所學(xué)的專業(yè)知識(shí)和臨床應(yīng)用之間還達(dá)不到有效地融合和聯(lián)系，對(duì)自身能力的不自信，需多次反復(fù)確定所實(shí)施的護(hù)理措施對(duì)病人病情的影響以保證病人醫(yī)療護(hù)理安全。但低年資護(hù)士更多考慮的是儀器設(shè)備或?qū)嶒?yàn)室檢查提供的客觀信息，較少關(guān)注病人對(duì)病情的主觀感受，而有效的臨床決策應(yīng)結(jié)合病人的價(jià)值觀、需求與意愿。因此，護(hù)理管理者還應(yīng)注重培養(yǎng)低年資護(hù)士臨床工作中的人文關(guān)懷精神。尋找信息或新信息、尋找可選擇的方案2個(gè)維度得分較低，選擇方案是護(hù)理臨床決策的核心環(huán)節(jié)，護(hù)士在選擇最佳方案前，需要充分收集信息及有用證據(jù)，尋找各種可能的解決方案并對(duì)這些方案作出科學(xué)的評(píng)估[11]。而工作1～5年的護(hù)士正處于知識(shí)和臨床能力結(jié)合的磨合期，尤其是急診、重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士，在處理危重癥病人復(fù)雜護(hù)理問題時(shí)的獨(dú)立性較差[12]。在臨床實(shí)踐過程中，不能很好地運(yùn)用評(píng)判性思維有效地收集病人病情相關(guān)信息，尋求所有的備擇方案，大多遵照醫(yī)囑及高年資護(hù)士指示實(shí)施護(hù)理方案，不敢獨(dú)立展開判斷，以機(jī)械地完成工作任務(wù)為目標(biāo)。提示急危重癥低年資護(hù)士的護(hù)理臨床決策能力仍有較大提升空間。

3.2 影響急危重癥科低年資護(hù)士臨床決策意識(shí)的相關(guān)因素

3.2.1 學(xué)歷

本研究結(jié)果表明，不同學(xué)歷的急危重癥科低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李艷艷[13]的研究結(jié)果一致。學(xué)歷對(duì)知識(shí)、技能、能力有正向作用。本科及以上學(xué)歷護(hù)士培養(yǎng)目標(biāo)為“高等護(hù)理人才”，他們對(duì)知識(shí)和能力有更高的追求，會(huì)有更強(qiáng)烈的決策意愿，會(huì)更積極地做出臨床決策，以表現(xiàn)出比?？粕鼜?qiáng)的工作能力。但吳敏[14]也指出，臨床決策能力較強(qiáng)和較弱的護(hù)士提升教育水平不能提高其臨床決策能力，而臨床決策能力水平處于中等的護(hù)士，教育水平對(duì)臨床決策能力有正性作用。本研究中?？茖W(xué)歷的低年資護(hù)士有233人，其中臨床決策能力水平處于中等的有165人，應(yīng)鼓勵(lì)這部分護(hù)理人員繼續(xù)深造，從而提高護(hù)理臨床決策能力。

3.2.2 職稱

本研究結(jié)果表明，不同職稱急危重癥低年資護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能與不同職稱護(hù)士能力目標(biāo)不同有關(guān)，護(hù)士主要輔助完成危重病人的搶救及病情觀察，護(hù)師需要具有一定的組織、管理能力及危重病人搶救能力，指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士完成各項(xiàng)護(hù)理工作[15]。職稱高的護(hù)士參與急危重癥病人的搶救次數(shù)更多，所承擔(dān)的護(hù)理責(zé)任更大，思維方式及處理問題的能力更加成熟。

3.2.3 工作年限

本研究結(jié)果表明，不同工作年限的護(hù)士臨床決策意識(shí)水平不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Hagbaghery等[16]的研究結(jié)果一致。良好的決策能力不僅是理論知識(shí)或技術(shù)技能的簡(jiǎn)單運(yùn)用，更需要知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)的整合。工作年限是臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的直接體現(xiàn)，年資高的護(hù)士接觸的病人多、病種豐富、病情復(fù)雜、操作技能嫻熟、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、在護(hù)理重癥病人時(shí)，能預(yù)見事情的發(fā)展，處理問題得心應(yīng)手。而低年資護(hù)士知識(shí)掌握不夠牢固、運(yùn)用不夠靈活、技能操作不過硬，病情觀察能力不足，應(yīng)急配合不足。在對(duì)病人實(shí)施護(hù)理過程中須注意的問題、可能出現(xiàn)的意外情況及解決策略，在思想上認(rèn)識(shí)不足，實(shí)際解決問題時(shí)差強(qiáng)人意[5]。此外，隨著護(hù)理年限的增加，醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系等社會(huì)資本不斷積累，能有效利用身邊資源解決復(fù)雜的臨床問題。

3.2.4 自信應(yīng)對(duì)急危重癥護(hù)理工作

王慶梅等[17]在調(diào)查影響臨床護(hù)士臨床決策能力因素中發(fā)現(xiàn)自信是影響護(hù)士臨床判斷和決策的一項(xiàng)重要內(nèi)在因素，與本研究結(jié)果一致。自信能夠勝任急危重癥護(hù)理工作的護(hù)士臨床決策意識(shí)水平明顯高于不自信的護(hù)士。自信是護(hù)理人員一項(xiàng)重要的心理品質(zhì)，是對(duì)自身能力的信任及敢于迎接挑戰(zhàn)的信心。不自信的護(hù)士害怕出錯(cuò)，害怕意外事件，害怕醫(yī)生、同事的責(zé)備，往往表現(xiàn)出逃避、緊張，主動(dòng)決策的意識(shí)較弱。

3.2.5 參加急危重癥護(hù)理培訓(xùn)

本研究結(jié)果顯示，大部分急危重癥科低年資護(hù)士(67.6%)除常規(guī)的科室培訓(xùn)以外未參加過相關(guān)的急危重癥護(hù)理培訓(xùn)，而參加過培訓(xùn)的護(hù)士護(hù)理臨床決策意識(shí)水平高于未參加者。目前急危重癥護(hù)理培訓(xùn)主要的形式有專家講座、案例研討、情景模擬演練等。培訓(xùn)使護(hù)士在參與急危重癥病人護(hù)理前熟悉臨床實(shí)際情況、搶救流程、急救技術(shù)、重癥病人護(hù)理要點(diǎn)等。有利于低年資護(hù)士克服實(shí)際搶救中不知所措或機(jī)械性配合搶救，進(jìn)一步提高搶救配合的預(yù)見性[18]。提示護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)低年資護(hù)士急危重癥護(hù)理培訓(xùn)，幫助其在培訓(xùn)實(shí)踐中獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，并著重培養(yǎng)其面對(duì)復(fù)雜臨床情境時(shí)獨(dú)立思考及針對(duì)性分析問題的能力，使其在臨床實(shí)踐中能夠根據(jù)病人的具體情況運(yùn)用專業(yè)知識(shí)做出快速、正確的判斷和決策。

3.3 對(duì)策

3.3.1 提高急危重癥科低年資護(hù)士獨(dú)立決策能力和決策自信心

急危重癥科低年資護(hù)士由于工作經(jīng)驗(yàn)不足及護(hù)理任務(wù)繁重,在臨床護(hù)理工作中面對(duì)危急重癥病人時(shí)容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張、逃避、精神壓力大等消極情緒，過度的焦慮、壓力會(huì)降低個(gè)人的思維能力并阻礙決策過程[19]。來自組織的支持和鼓勵(lì)是急危重癥科低年資護(hù)士建立自信、緩解壓力的堅(jiān)強(qiáng)后盾，提示護(hù)理管理者在對(duì)急危重癥低年資護(hù)士理論知識(shí)、操作技能、儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，提升其自身知識(shí)、技能儲(chǔ)備的同時(shí)，也需重視對(duì)護(hù)士獨(dú)立決策能力和決策自信心的培養(yǎng)和教育，鼓勵(lì)護(hù)士參與急危重癥病人護(hù)理方案的討論和制定，積極引導(dǎo)護(hù)士思考病人現(xiàn)存或潛在的健康問題、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理效果等，加強(qiáng)對(duì)其臨床決策意識(shí)的灌輸，逐步建立護(hù)士的自信，使其敢于面對(duì)難題，提高其獨(dú)立決策的自信心。同時(shí)，決策的自信會(huì)增強(qiáng)低年資護(hù)士對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感和個(gè)人的價(jià)值感。

3.3.2 基于模擬的護(hù)理培訓(xùn)

由于急危重癥病人具有病情急、病種復(fù)雜、病情難辨的特點(diǎn),為保障病人安全，搶救及護(hù)理重癥病人工作多由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，低年資護(hù)士不能快速通過臨床實(shí)踐得到臨床決策能力的提升[20]。基于模擬的護(hù)理培訓(xùn)是一座橋梁，利用臨床真實(shí)典型案例，在安全、可控、對(duì)病人無(wú)害的學(xué)習(xí)環(huán)境中構(gòu)建現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，將知識(shí)、技能、態(tài)度的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐有效連接起來，培養(yǎng)合格的醫(yī)護(hù)人員所具備的必要技能、臨床決策、溝通技巧及團(tuán)隊(duì)協(xié)作[21]。在臨床真實(shí)環(huán)境下避免護(hù)理人員犯錯(cuò)，而模擬培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)錯(cuò)誤是學(xué)習(xí)過程的一部分[22]。模擬培訓(xùn)主要由三部分組成：案例介紹、情景模擬和引導(dǎo)性反饋。引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的核心環(huán)節(jié)，通過結(jié)構(gòu)化的匯報(bào)有助于教師評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者的操作、表現(xiàn)及能力，分析導(dǎo)致錯(cuò)誤的思維過程，從匯報(bào)評(píng)價(jià)中學(xué)習(xí)者能總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、反思不足、鞏固學(xué)習(xí)成果，從學(xué)習(xí)經(jīng)歷中獲得“有意義的學(xué)習(xí)”，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為自身的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。也有研究表明，模擬可以使學(xué)習(xí)者具備直接轉(zhuǎn)入臨床環(huán)境的技能，從而提高其解決問題的自信心和改善臨床判斷[23]。

4 小結(jié)

本研究所調(diào)查的急危重癥科低年資護(hù)士決策意識(shí)處于中等水平，有待進(jìn)一步提高。護(hù)理管理者應(yīng)積極組織基于模擬的急危重癥護(hù)理培訓(xùn)，以提高低年資護(hù)士的臨床決策能力及自信心。此外，影響急危重癥科低年資護(hù)士臨床決策能力的相關(guān)因素較多，本研究納入的影響因素不足，未來考慮納入更多的影響因素并擴(kuò)大樣本量。