申 營(yíng)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，其在急性加重期導(dǎo)致的呼吸衰竭是引發(fā)病人死亡的重要原因[1]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)的使用有效減少了呼吸衰竭病人的氣管插管率及死亡率[2]，且在治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)中的有效性已得到證實(shí)[3-4]。目前，臨床中有關(guān)AECOPD無(wú)創(chuàng)正壓通氣的護(hù)理方案研究較少，尚缺乏相關(guān)的循證及集束化護(hù)理方案，本研究旨在制定適合AECOPD無(wú)創(chuàng)正壓通氣病人的集束化護(hù)理方案，為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 函詢專家

選擇三級(jí)醫(yī)院和高等醫(yī)學(xué)院校呼吸科臨床護(hù)理人員、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者作為德?tīng)柗品ǖ膶＜?。入選標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖孪嚓P(guān)工作超過(guò)10年；②中級(jí)職稱及以上；③本科及以上學(xué)歷。④對(duì)研究具有良好的積極性。本研究最終選取山東省高校及三級(jí)甲等醫(yī)院16名專家，其中碩士7人，本科9人；正高級(jí)職稱5人，副高級(jí)職稱者11人。

1.2 研究方法

采用德?tīng)柗品ㄊ占瘑?wèn)卷，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法請(qǐng)專家對(duì)指標(biāo)的重要程度進(jìn)行評(píng)分，1～5分分別代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。本研究共進(jìn)行兩輪專家函詢問(wèn)卷，函詢結(jié)束后進(jìn)行結(jié)果的整理與分析，保留重要性賦值>3.5，變異系數(shù)<25%的指標(biāo)[5]，結(jié)合專家意見(jiàn)及研究小組討論對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、補(bǔ)充及完善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)進(jìn)行描述性分析；以問(wèn)卷回收率評(píng)價(jià)專家積極系數(shù)；依據(jù)專家判斷系數(shù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)計(jì)算專家權(quán)威系數(shù)(Cr)，進(jìn)而評(píng)估專家對(duì)項(xiàng)目的熟悉及了解程度；采用變異系數(shù)評(píng)估專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性

兩輪函詢各發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷16份，共計(jì)32份，全部收回，兩輪調(diào)查問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專家參與本項(xiàng)研究的積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度

對(duì)專家反饋問(wèn)卷中的判斷依據(jù)選項(xiàng)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得出Ca=0.856，Cr=(0.863+0.857)/2=0.860，說(shuō)明16位專家評(píng)估結(jié)果的權(quán)威程度較高，結(jié)果可信。

2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

專家對(duì)方案中指標(biāo)的評(píng)分協(xié)調(diào)度符合統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)，具有較高的一致性。兩輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.443，0.501，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)過(guò)咨詢調(diào)整后的方案得到了更多專家的認(rèn)可。詳見(jiàn)表1。

表1 兩輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)和顯著性檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 集束化護(hù)理方案的形成

經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，構(gòu)建的集束化護(hù)理方案包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)55項(xiàng)。詳見(jiàn)表2。

表2 AECOPD無(wú)創(chuàng)正壓通氣病人的集束化護(hù)理指標(biāo)體系

(續(xù)表)

3 討論

3.1 AECOPD病人無(wú)創(chuàng)正壓通氣集束化護(hù)理方案的重要性

隨著COPD病情的不斷發(fā)展, 病人常會(huì)反復(fù)出現(xiàn)急性加重期的情況, 甚至引發(fā)呼吸衰竭, 嚴(yán)重威脅病人生命[6]。集束化護(hù)理是指將一系列有循證依據(jù)支持的措施整合在一起用于臨床某種疾患[7]，目前在重癥監(jiān)護(hù)室、導(dǎo)管性感染控制、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防等各個(gè)領(lǐng)域得到了較為廣泛的研究與應(yīng)用[8-9]。構(gòu)建AECOPD無(wú)創(chuàng)正壓通氣的集束化護(hù)理方案，不僅能體現(xiàn)COPD護(hù)理的?？铺厣茄C護(hù)理工作開(kāi)展的基礎(chǔ)，對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。

3.2 AECOPD病人無(wú)創(chuàng)正壓通氣集束化護(hù)理方案指標(biāo)體系構(gòu)建

本研究構(gòu)建形成的集束化護(hù)理方案包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)22項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)55項(xiàng)。4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)包括：護(hù)士的資質(zhì)和能級(jí)、上機(jī)前準(zhǔn)備、使用呼吸機(jī)過(guò)程中的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。

3.2.1 護(hù)士的資質(zhì)與能級(jí)

在護(hù)士資質(zhì)與能級(jí)的二級(jí)指標(biāo)中，主要包括護(hù)士的培訓(xùn)與考核、護(hù)士的工作年限及學(xué)歷及人員管理。Cabrini等[10]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅13%的護(hù)士認(rèn)為應(yīng)參加呼吸機(jī)相關(guān)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員普遍存在缺乏呼吸機(jī)通氣模式選擇、參數(shù)設(shè)定等操作知識(shí)與能力。因此，護(hù)士資質(zhì)與能級(jí)培訓(xùn)列入集束化護(hù)理中意義重大。周瑩等[11]提出，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的規(guī)范化培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作技能；還有專家提出，培養(yǎng)專業(yè)的管理人員,加強(qiáng)對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的規(guī)范化管理，對(duì)提高呼吸機(jī)治療依從性至關(guān)重要[12-13]。

3.2.2 上機(jī)前準(zhǔn)備

在上機(jī)前準(zhǔn)備的二級(jí)指標(biāo)中，主要包括對(duì)病人的評(píng)估與宣教、病房環(huán)境清潔、管路管理及面部減壓處理。有研究顯示，對(duì)病人年齡及焦慮心理狀態(tài)的評(píng)估在實(shí)施無(wú)創(chuàng)正壓通氣前較為重要[14-15]，也是實(shí)現(xiàn)有效溝通，改善宣教方式，促進(jìn)病人康復(fù)的前提。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的年齡與接受能力，選擇合適的宣教方式，鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路的管理及消毒處理，確保無(wú)創(chuàng)正壓通氣的治療依從性。

3.2.3 使用呼吸機(jī)過(guò)程中的護(hù)理

在使用呼吸機(jī)過(guò)程中的二級(jí)指標(biāo)中，主要包括有效溝通、病情觀察、抬高床頭、口腔護(hù)理、指導(dǎo)正確呼吸等措施。在病人使用呼吸機(jī)治療的過(guò)程中,需專人監(jiān)護(hù),及時(shí)巡視,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。進(jìn)行口腔護(hù)理、指導(dǎo)病人取半坐臥位、進(jìn)行正確的呼吸是防止和減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、避免誤吸及胃腸脹氣，提高治療效果的有效措施[16]。

3.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

在并發(fā)癥預(yù)防的二級(jí)指標(biāo)中，主要包括口咽干燥、誤吸、面罩壓傷、胃脹氣、排痰困難及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防，與相關(guān)研究結(jié)果相似[11]。對(duì)于痰液黏稠、口咽干燥的病人，可采用霧化吸入、濕化器加濕等方式改善[17]；采用半坐臥位改善通氣、減少誤吸，為避免通氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，呼吸機(jī)壓力由低向高過(guò)渡，成人最高不超過(guò)2.94 kPa；選擇大小合適的面罩，其松緊度以能插入1指或2指為宜[18]，在面部骨隆突處應(yīng)用紗布?jí)|或者透明敷貼，并保持局部清潔、干燥，注意定時(shí)松解面罩；注重管路的清潔消毒管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作及營(yíng)養(yǎng)支持，避免發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

4 小結(jié)

本研究采用德?tīng)柗品ǎ贫ㄐ纬闪薃ECOPD病人無(wú)創(chuàng)正壓通氣的集束化護(hù)理方案，方案的提出具備一定的循證依據(jù)，對(duì)臨床護(hù)理工作有較為明確的指導(dǎo)意義，課題組將在下一步開(kāi)展該集束化護(hù)理方案的臨床應(yīng)用研究，檢驗(yàn)護(hù)理措施的實(shí)用性和可操作性，以進(jìn)一步完善集束化護(hù)量方案體系,進(jìn)一步保障病人治療依從性及有效性。