李芳芳

在世界范圍內(nèi)，優(yōu)化卒中系統(tǒng)對公共衛(wèi)生產(chǎn)生的影響是深遠(yuǎn)的。卒中護理系統(tǒng)的建立可以減少全世界2%～3%(約40萬例)卒中相關(guān)死亡例數(shù)，可以降低卒中后致殘率，改善卒中病人的生活質(zhì)量，降低成本，減輕病人、家屬、政府與第三方支付者的負(fù)擔(dān)。美國卒中協(xié)會(ASA)于2019年5月發(fā)布最新版建立卒中護理系統(tǒng)的建議，在原版本基礎(chǔ)上進行了進一步的擴展與更新。該建議羅列并具體闡述了建立卒中護理系統(tǒng)的核心要素，包括社區(qū)教育、原始預(yù)防、初級預(yù)防、急救醫(yī)療、卒中緊急救治、卒中二級預(yù)防、卒中后康復(fù)以及持續(xù)質(zhì)量改進八大主題。盡管在不同國家和地區(qū)，這些要素的實施會不盡相同，但是總的原則和方法對醫(yī)務(wù)人員和卒中系統(tǒng)內(nèi)的其他相關(guān)人員來說都非常有意義。我國疾病預(yù)防控制中心梁曉峰等與美國華盛頓大學(xué)合作完成的最新中國疾病負(fù)擔(dān)結(jié)果顯示，腦卒中躍居為我國居民死亡的首位殺手[1]。我國腦卒中防治報告(2015)數(shù)據(jù)顯示，我國40歲以上的人群中，有15%面臨腦卒中高風(fēng)險，歐美國家腦卒中發(fā)病率正在呈下降趨勢，而我國腦卒中發(fā)病率卻在以每年9%的速度攀升[2]。我國腦卒中發(fā)病年齡為63歲，比美國的平均發(fā)病年齡早10年。更為嚴(yán)重的是，我國腦卒中病人中近六成面臨高復(fù)發(fā)風(fēng)險，中青年病人復(fù)發(fā)風(fēng)險更高。有研究表明，2030年我國腦血管病事件的發(fā)生率將比2020年升高約50%[2]。美國早在2005年就提出了建立卒中護理系統(tǒng)的建議，并在2013年對該建議進行了修改[3-4]。過去的10年，在醫(yī)療政策發(fā)生重大變革的背景下，美國卒中護理系統(tǒng)在血管內(nèi)治療、神經(jīng)危重癥護理和卒中中心認(rèn)證方面取得了巨大進步，此外還出現(xiàn)了遠(yuǎn)程卒中醫(yī)療和移動式卒中單元等創(chuàng)新。在此基礎(chǔ)上，美國卒中協(xié)會于今年5月再次發(fā)布最新版建立卒中護理系統(tǒng)的建議[5]，對原版本進行了進一步的完善與更新，下面將對具體建議要點進行解讀。

1 社區(qū)教育

有研究顯示，健康教育對社區(qū)腦卒中合并高血壓及高危人群的應(yīng)用效果顯著[6]。社區(qū)腦卒中家屬對腦卒中健康教育需求較高，應(yīng)根據(jù)需求及時制定出科學(xué)、有效的健康教育方案，提升社區(qū)家庭腦卒中預(yù)防及康復(fù)能力[7]。①卒中系統(tǒng)應(yīng)該支持地方或區(qū)域卒中相關(guān)教育，目的在于提高普通人群，尤其是卒中高風(fēng)險人群及預(yù)后不良群體對卒中的認(rèn)知(包括卒中預(yù)警信號、卒中危險因素、一級/二級預(yù)防、卒中后康復(fù))。我國社區(qū)居民對腦卒中危險因素及預(yù)警癥狀的綜合識別能力比較低[8]。有研究表明，結(jié)構(gòu)化健康教育能提高重癥腦卒中病人家屬的卒中知識水平和照護技能[9]。因此，及時有效地開展社區(qū)腦卒中健康教育具有重大社會現(xiàn)實意義。②卒中系統(tǒng)應(yīng)監(jiān)測社區(qū)教育在改善對預(yù)警癥狀、卒中治療率、死亡率和其他相關(guān)結(jié)果行為反應(yīng)方面的有效性。③應(yīng)該制定系統(tǒng)地識別和治療所有卒中危險因素的方法。④依托于數(shù)字表型分析、社會網(wǎng)絡(luò)分析、游戲化和機器學(xué)習(xí)等工具的創(chuàng)新性行為干預(yù)措施，對存在健康行為、預(yù)防依從性和警告信號行為障礙的病人提供持續(xù)行為改變的機會，應(yīng)鼓勵開展相關(guān)領(lǐng)域研究，從新的角度積極探索腦卒中病人行為干預(yù)策略。

2 原始預(yù)防及初級預(yù)防

原始預(yù)防指采取行動抑制健康危險因素，比如制定減少高血壓、糖尿病、心臟病和肥胖等腦卒中主要危險因素的戰(zhàn)略。有研究表明，對腦卒中病人及家屬進行一級預(yù)防能有效提高病人治療依從性，改善病人生活質(zhì)量水平[10]。①卒中系統(tǒng)能夠支持與協(xié)助社區(qū)與醫(yī)務(wù)人員發(fā)起適用于普通人群的卒中預(yù)防方案。有研究表明，在生活方式干預(yù)和危險因素治療與控制的基礎(chǔ)上,篩查腦卒中高危個體進行治療性干預(yù)的社區(qū)腦卒中一級預(yù)防方案,能夠降低腦卒中的發(fā)病率[11]。②卒中系統(tǒng)應(yīng)該具備支持和幫助社區(qū)、病人及醫(yī)務(wù)人員長期堅持進行卒中原始/初級預(yù)防方案的能力。

3 急救醫(yī)療(emergency medical services)

目前，美國只有50%～60%的住院卒中病人通過急救醫(yī)療到達(dá)醫(yī)院[12-14]。通過院前急救護理銜接卒中綠色通道護理模式，能有效救治腦卒中病人，為病人下一步治療節(jié)省時間[15]。①公共衛(wèi)生領(lǐng)導(dǎo)人與專業(yè)醫(yī)療人士應(yīng)一起制定專門針對卒中系統(tǒng)以及如何快速尋求緊急醫(yī)療救護的公眾教育項目，這些項目必須是能重復(fù)使用而且能夠幫助到不同的人群。急性腦卒中病人就診延遲主要與到達(dá)醫(yī)院的方式有關(guān)，通過“120”救護車或“110”警車到達(dá)醫(yī)院的病人往往比首診于社區(qū)醫(yī)院的病人能更及時地得到救治。因此，建立并完善急診急救醫(yī)療服務(wù)體系,院前院內(nèi)有效銜接能最大限度地縮短卒中病人接受評估、護理和急救治療的時間[16]。②急救醫(yī)療應(yīng)該能夠確保所有已知或疑似卒中的病人能夠得到快速識別和篩查，進行篩查的工具是經(jīng)過驗證和標(biāo)準(zhǔn)化的，例如FAST(face,arm,speech,time，F(xiàn)AST)，洛杉磯院前卒中篩查(Los Angeles Prehospital Stroke Screen，LAPSS)等。鐘育紅等[17]的研究結(jié)果顯示，LAPSS量表對腦卒中的靈敏度為93.62%,特異度為92.86%,準(zhǔn)確度為93.26%，在院前卒中篩查中具有較高的診斷效能。對所有院前疑似卒中篩查陽性的病人，均應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化的院前卒中嚴(yán)重程度評估工具進行評估，以促進有效分流。鼓勵急救呼叫中心與急救醫(yī)療人員進行標(biāo)準(zhǔn)化的院前卒中嚴(yán)重程度評估、分診和管理。③在同一區(qū)域存在多家具備靜脈溶栓能力的醫(yī)院的情況下，對于院前卒中嚴(yán)重程度評估提示有大血管閉塞的病人，到達(dá)能夠進行血管內(nèi)取栓治療機構(gòu)的時間應(yīng)該控制在15 min之內(nèi)。在有多個醫(yī)院滿足上述條件的情況下，急救人員應(yīng)該選擇卒中照護質(zhì)量最高的醫(yī)院。

4 以醫(yī)院為基礎(chǔ)的急性卒中管理

①初級卒中中心、血栓切除卒中中心、綜合卒中中心與急性卒中準(zhǔn)備醫(yī)院形成的框架，為醫(yī)院照護與結(jié)果指標(biāo)的數(shù)據(jù)驅(qū)動提供了合適的平臺。所有經(jīng)過認(rèn)證的卒中機構(gòu)都應(yīng)該達(dá)到或者超過數(shù)據(jù)驅(qū)動產(chǎn)生的決策或要求。各級別卒中中心均應(yīng)在其區(qū)域內(nèi)開展綜合性的工作并分享最佳實踐經(jīng)驗。所有符合血栓形成條件的缺血性卒中病人均應(yīng)該在血栓切除卒中中心得到及時、有力的診斷與治療，同時醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該對病人的治療過程、技術(shù)結(jié)果(再灌注率)、并發(fā)癥及臨床結(jié)局進行匯報與追蹤。開顱減壓術(shù)的臨床效益和出血性腦卒中的處理都需要綜合考慮神經(jīng)外科和神經(jīng)危重癥護理資源。②要在完成相應(yīng)的影像學(xué)檢查之后確定取栓目標(biāo)人群。不具備取栓能力的醫(yī)院應(yīng)該將病人轉(zhuǎn)移到上級醫(yī)院以保證病人得到快速治療。在沒有影像學(xué)檢查條件的偏遠(yuǎn)地區(qū)(如農(nóng)村)，對疑似大動脈閉塞的病人，應(yīng)立即送往能加速檢查的醫(yī)院。③提供取栓術(shù)的卒中中心應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測病人從臨床表現(xiàn)、成像到干預(yù)的所有時間節(jié)點的血流情況，并且需要記錄和追蹤技術(shù)結(jié)果(再灌注率)，并發(fā)癥及病人臨床結(jié)局。④數(shù)據(jù)顯示，復(fù)雜的影像學(xué)檢查可以幫助醫(yī)務(wù)人員在卒中發(fā)生的6～24 h內(nèi)通過評估是否存在有利半暗帶來選擇需要進行血管內(nèi)取栓治療的病人。高級成像研究可用于排除急性卒中病人是否有出血，評估腦損傷的程度，確定造成缺血性缺陷的血管病變。CT和核磁共振成像(MRI)技術(shù)能幫助區(qū)分不可逆梗死的腦組織和可能被挽救的腦組織，從而更好地選擇可能從治療中獲益的病人[18]。⑤所有從事血管內(nèi)治療的工作人員都要經(jīng)過培訓(xùn)并通過資質(zhì)認(rèn)證。不同級別醫(yī)療機構(gòu)卒中管理能力比較見表1。

表1 不同級別醫(yī)療機構(gòu)卒中管理能力比較

5 卒中二級預(yù)防

二級預(yù)防亦稱“三早”預(yù)防，即對疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目標(biāo)是改善癥狀，減緩疾病進展，改善預(yù)后，防止疾病復(fù)發(fā)。卒中病人的二級預(yù)防主要著眼于可以干預(yù)的卒中危險因素，比如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等。有研究表明，缺血性腦卒中病人采用規(guī)范化二級預(yù)防護理干預(yù),可以提高病人依從性和降低復(fù)發(fā)率[19]。①卒中中心要確保所有病人都能接受到有組織、有計劃的亞急性期照護。②卒中中心應(yīng)推進針對卒中主要危險因素的二級預(yù)防措施，并且這些措施是適用于包括有過或疑似卒中或短暫性腦出血發(fā)作病史的所有病人的指南。③卒中系統(tǒng)應(yīng)確保所有出院病人能得到專業(yè)的卒中延續(xù)服務(wù)，要對病人及家屬進行健康教育及培訓(xùn)。清晰、全面、及時的溝通以及卒中后延續(xù)護理對病人的醫(yī)療與康復(fù)至關(guān)重要。鄧燕玲[20]的研究結(jié)果顯示，基于綜合信息服務(wù)云平臺的腦卒中病人出院后延續(xù)護理,可改善病人出院后的疾病認(rèn)知,提高遵醫(yī)囑性,增強自我護理能力,促進疾病康復(fù)。④規(guī)范腦卒中出院后護理，腦卒中中心應(yīng)全面篩查卒中后并發(fā)癥，為病人提供個性化的護理方案，提供社區(qū)轉(zhuǎn)診服務(wù)，加強腦卒中危險因素的二級預(yù)防和自我管理，督促病人改變生活方式以降低中風(fēng)復(fù)發(fā)的風(fēng)險。卒中專業(yè)護士、執(zhí)業(yè)護士、社會工作者、社區(qū)衛(wèi)生工作者等均應(yīng)在這一過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

6 卒中康復(fù)

康復(fù)是卒中幸存者恢復(fù)最大功能的主要手段。①卒中系統(tǒng)應(yīng)確保所有卒中幸存者在住院后立即接受標(biāo)準(zhǔn)化的篩查與評估，以確定其是否需要康復(fù)治療，并確定康復(fù)治療的類型、時間、地點和持續(xù)時間。應(yīng)安排初級保健和?？漆t(yī)生(物理治療師或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生)對卒中幸存者進行長期隨訪，以保證存在殘障的病人能接受適當(dāng)?shù)某掷m(xù)康復(fù)治療。有研究顯示，在卒中病人生命體征平穩(wěn)48 h后開展早期康復(fù)運動(非高強度)，是比較安全的，而且更有利于病人的功能恢復(fù)[21]。②卒中系統(tǒng)應(yīng)定期評估其現(xiàn)有康復(fù)治療和社區(qū)可獲得資源的水平。腦卒中康復(fù)涉及肢體功能、吞咽、心理、語言、認(rèn)知等各個層面。病人的康復(fù)需要物理治療師，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、護士、照顧者、家人、朋友、語言治療師、心理治療師、營養(yǎng)師、社會工作者等各方人員溝通協(xié)調(diào)，通力合作。大多數(shù)腦卒中病人留有不同程度的功能障礙，病人住院時間往往有限，更多的康復(fù)是出院后居家或者在社區(qū)內(nèi)完成，因而社區(qū)康復(fù)轉(zhuǎn)介顯得尤其重要[22]。在我國，社區(qū)康復(fù)是卒中康復(fù)的薄弱環(huán)節(jié)，病人更多的是依賴照顧者或者自身對康復(fù)技能的認(rèn)知與掌握。腦卒中康復(fù)機構(gòu)列表見表2。

表2 腦卒中康復(fù)機構(gòu)列表

7 持續(xù)質(zhì)量改進

①應(yīng)更好地利用科技及病人檢查結(jié)果，努力促進卒中護理進行更好的轉(zhuǎn)變。采取基于持續(xù)質(zhì)量改進的方式與方法，不僅能全面促進腦卒中的預(yù)防、治療和康復(fù)，而且還可能減少卒中護理中存在的持續(xù)差異性。新的政策與方法在使用之前應(yīng)評估其是否對病人存在潛在的不利影響以及護理差異。②政府應(yīng)制定政策使卒中護理的連續(xù)性得到標(biāo)準(zhǔn)化。這些政策能降低卒中病人尋求急救過程中的障礙，確保卒中病人能在適當(dāng)?shù)尼t(yī)院得到及時的照護，增加卒中后獲得二級預(yù)防和康復(fù)資源的機會。建議醫(yī)院管理者建立住院卒中病人多學(xué)科合作康復(fù)治療機制，保證住院卒中病人得到全方位、多層面的康復(fù)，另外增加社區(qū)康復(fù)機構(gòu)的建設(shè)，給回歸家庭和社區(qū)的腦卒中病人提供康復(fù)保障。