張娟，馬銀燕，黎鏵，李娟娟

(云南省第二人民醫(yī)院眼科，昆明 650021)

伏格特-小柳-原田綜合征(Vo g t-K oy anag i-Harada syndrome，VKH)是一類急性起病的雙側(cè)性肉芽腫性葡萄膜炎，常伴有腦膜刺激征、聽覺障礙、毛發(fā)及皮膚異常等癥狀的一種自身免疫性疾病[1]。根據(jù)其病程特點(diǎn)，目前將其分為前驅(qū)期、急性葡萄膜炎期、慢性期(恢復(fù)期)、慢性復(fù)發(fā)期4個階段[1]。在VKH發(fā)病的急性葡萄膜炎期，眼底影像檢查具有較為顯著的特點(diǎn)，例如眼底熒光血管造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)表現(xiàn)為典型的多點(diǎn)狀強(qiáng)熒光、造影后期熒光滲漏呈多湖樣熒光素積存的特征性表現(xiàn)；光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)中視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)波浪樣改變及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)的隔膜樣結(jié)構(gòu)等均是診斷VKH的主要影像學(xué)手段，目前已為廣大眼底病醫(yī)生熟知和運(yùn)用[2]。但VKH具有反復(fù)發(fā)作、慢性化的特點(diǎn)，且部分VKH患者由于激素治療不規(guī)范，導(dǎo)致炎癥遷延。因此非急性期患者就診時常表現(xiàn)為較緩和的非肉芽腫性炎癥，已無急性期時造影中熒光素滲漏積存及OCT上的典型影像特征，易導(dǎo)致臨床的誤診誤治。為增強(qiáng)對非急性期VKH眼底特征的認(rèn)識，避免臨床的誤診誤治，本研究分析非急性葡萄膜炎期VKH患者眼底影像特征，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究屬回顧性病例觀察研究，收集2016年1月至2019年8月在云南省第二人民醫(yī)院(以下簡稱我院)診斷為非急性期VKH的40例(80眼)患者納入研究：男18例，女22例，均為雙眼發(fā)病；年齡29～54(35.5±4.3)歲；視力0.01～0.6。其中4例患者伴頭暈、頭昏等癥狀，6例患者伴耳鳴，30例患者無全身并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：提供我院及外院葡萄膜炎期的影像檢查確診為VKH，熒光造影早期為典型多點(diǎn)狀熒光素滲漏，晚期形成“多湖樣”熒光積存。所有患者中3例未接受任何治療；37例行口服激素治療，其中17例給予標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范治療，20例由于患者隨訪不及時未行規(guī)范治療。所有患者確診后持續(xù)觀察8周～6個月后，眼底出現(xiàn)不同程度脫色素及OCT顯示色素上皮層損傷等VKH慢性期眼底改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者全身性、系統(tǒng)性、免疫性、遺傳疾病史；既往內(nèi)、外眼相關(guān)手術(shù)史及眼外傷史；患者屈光介質(zhì)混濁或合并其他眼底疾病。

1.2 方法

所有患者行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙燈顯微鏡、散瞳后間接檢眼鏡及眼底彩色照相及眼底自發(fā)熒光(fundus autofluorescence，F(xiàn)AF)、FFA及OCT檢查。眼底彩色照相采用TOPCON眼底照相機(jī)(TRC-5EX)進(jìn)行。FAF及FFA檢查采用德國海德堡HRA眼底血管造影儀進(jìn)行，患者散瞳后首先拍攝后極部眼底照相，隨后行488 nm激光波長進(jìn)行FAF掃描，調(diào)節(jié)敏感度旋鈕，連續(xù)采集3～5張圖像，使用Herdelberg Eye Explore軟件處理，得到FAF影像。隨后給予患者靜脈注射10%熒光素鈉2.5 mL快速推注入肘靜脈內(nèi)，8～10 s后加濾光片進(jìn)行各個象限拍攝，起初為連續(xù)拍攝，后改為間歇拍攝，獲取FFA圖像。OCT檢查采用海德堡Spectralis HRA OCT進(jìn)行，掃描參數(shù)為：掃描深度2 mm，掃描部位為以病變部位為中心進(jìn)行水平掃描，最后選擇圖像質(zhì)量與位置較佳的圖像進(jìn)行標(biāo)記保存。

2 結(jié)果

2.1 RPE 損傷

40例患者中12例(24眼)出現(xiàn)不同程度的色素上皮損傷改變。眼底彩色照相可見視網(wǎng)膜脫色素及色素沉著共存的病變，從而呈現(xiàn)色素紊亂的斑駁樣眼底改變(圖1A)。相應(yīng)的FFA表現(xiàn)為色素上皮細(xì)胞不同程度損傷，脫色素造成造影早期透見熒光，造影晚期呈模糊強(qiáng)熒光，未見明顯熒光滲漏。色素沉著區(qū)域呈現(xiàn)遮蔽熒光，視盤熒光著染并或不并熒光素滲漏(圖1B，1C)。

2.2 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷

40例患者中10例(20眼)出現(xiàn)不同程度的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管損傷。眼底彩色照相見視網(wǎng)膜部分區(qū)域脫色素樣改變(圖2A)。眼底熒光造影可見脈絡(luò)膜灌注不良或無灌注，呈現(xiàn)脈絡(luò)膜背景熒光中的片狀低熒光區(qū)。隨著造影過程的進(jìn)行，灌注不良的區(qū)域緩慢充盈，而無灌注區(qū)始終呈現(xiàn)熒光素的充盈缺損，提示該區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管閉塞，視盤輕度熒光著染(圖2B，2C)。

2.3 視盤周圍脈絡(luò)膜皺褶

18例(36眼)患者眼底彩色照片可見以視盤為中心視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜皺褶形成的放射狀條紋樣改變。相應(yīng)的眼底熒光造影中可見以視盤為中心向四周呈放射狀條紋低熒光，條紋周邊可見脫色素形成的斑塊狀透見高熒光，從而呈現(xiàn)一種特殊的眼底“豹斑”樣改變，視盤輕度熒光著染(圖3)。

2.4 非典型的熒光素滲漏

24例(48眼)非急性期VKH患者眼底熒光造影呈現(xiàn)熒光素不同程度著染和不典型的熒光素滲漏。其中10例(20眼)FFA表現(xiàn)為早期后極部可見部分高熒光點(diǎn)，至造影晚期均未見高熒光點(diǎn)的擴(kuò)大、滲漏及熒光積存現(xiàn)象，視盤輕度熒光著染(圖4)。14例(28眼)可見后極部大量強(qiáng)熒光點(diǎn)，觀察至晚期強(qiáng)熒光點(diǎn)均輕度擴(kuò)大滲漏，呈彌漫的點(diǎn)狀高熒光區(qū)，未見明顯熒光素滲漏而呈現(xiàn)“多湖狀”熒光積存，視盤熒光素滲漏(圖5)。

2.5 OCT 中RPE 波浪狀及神經(jīng)上皮層積液

3例(6眼)FFA提示早、中、晚期均無明顯脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜熒光素滲漏，僅有視盤熒光著染強(qiáng)熒光，但OCT提示仍有不同程度神經(jīng)上皮層脫離，伴RPE層波浪狀改變(圖6)。

2.6 視網(wǎng)膜下纖維瘢痕形成

4例(8眼)病程較長患者其眼底表現(xiàn)為后極部灰白色視網(wǎng)膜下條狀、片狀纖維瘢痕；FFA表現(xiàn)為早期纖維瘢痕區(qū)呈遮蔽熒光，周圍網(wǎng)膜可見脫色素形成的透見熒光，晚期瘢痕區(qū)不同程度熒光著染，視盤熒光著染，部分伴色素沉著遮蔽熒光(圖7)。

3 討論

典型的急性期VKH患者具有多種較為典型的眼底影像特征，而急性期之后或藥物治療后的患者由于這些典型特征消失或變得不典型而容易被臨床醫(yī)生誤診誤治。本組病例所觀察到的各類非急性期VKH眼底影像改變可幫助臨床醫(yī)生更為全面和動態(tài)地認(rèn)識、分析VKH的臨床及病理變化。

在非急性期的VKH患者中，較有代表性的眼底改變，即脈絡(luò)膜毛細(xì)血管及RPE復(fù)合體的損傷[3]。眼底表現(xiàn)為色素脫失及色素沉著，相應(yīng)的熒光造影可見透見熒光及遮蔽熒光混合表現(xiàn)。從疾病發(fā)生的病理過程及機(jī)制分析，在疾病早期，由于脈絡(luò)膜炎癥造成的急性滲漏，眼底表現(xiàn)滲出液積聚在視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下而形成了典型的“多湖樣”熒光積存[4]。隨著疾病的緩解，滲出減少，但炎癥刺激、滲出液中的嗜酸性物質(zhì)損傷、加之脈絡(luò)膜血管部分閉塞引發(fā)的缺血反應(yīng)[5]，多種途徑共同造成了RPE及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層次的破壞。病理學(xué)檢查也證實(shí)了RPE細(xì)胞空泡形成及包膜破裂，RPE附近可見淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞及RPE細(xì)胞本身增生聚集[6]。

本組病例所觀察到的非急性期VKH患者的另一類眼底表現(xiàn)為視盤放射狀皺褶所形成的條紋樣改變[7]。這一征象并非慢性期患者所獨(dú)有的眼底特征，急性期患者同樣可見。但當(dāng)其他影像特征不顯著時，皺褶條紋可作為診斷VKH非急性期期的影像依據(jù)之一。放射狀條紋是由于由RPE、Bruch膜和內(nèi)層脈絡(luò)膜皺褶形成，目前認(rèn)為是由于脈絡(luò)膜炎癥所致充血、水腫、增厚，而致密的鞏膜限制了脈絡(luò)膜的延伸，導(dǎo)致脈絡(luò)膜組織在有限的空間內(nèi)皺褶[8]。而皺褶凹陷處的RPE層折疊，降低了脈絡(luò)膜背景熒光的通透性，呈現(xiàn)出條紋狀的低熒光。

眼底熒光造影中的熒光滲漏是診斷VKH的一項(xiàng)重要影像學(xué)依據(jù)[9]。在非急性期的患者中，這種造影的滲漏也呈現(xiàn)了相應(yīng)的變化。本組病例中多個患者FFA造影示多點(diǎn)狀高熒光，但觀察至晚期未見明顯熒光素滲漏。推測可能原因?yàn)槊}絡(luò)膜滲漏通道在此階段已逐步修復(fù)，滲漏明顯減少，不足以形成液體的積存，但原本的炎癥導(dǎo)致滲漏點(diǎn)處的色素上皮層細(xì)胞損傷、凋亡，因此在造影中可見透見的高熒光[10]。同時在2例非急性期患者中觀察到熒光造影已無滲漏，但OCT中仍有神經(jīng)上皮層下的積液，推測這種現(xiàn)象是由于炎癥的控制導(dǎo)致血管屏障功能的修復(fù)，因此熒光滲漏不明顯，但由于RPE功能損傷，原有的液體未能完全吸收或吸收較慢，故有原先滲漏的液體仍少量積存。

而視網(wǎng)膜下的纖維條索形成已是大家較為熟知的一類慢性VKH的眼底表現(xiàn)，本組病例中在病程較長的患者身上也觀察到了這種表現(xiàn)。視網(wǎng)膜下的纖維組織是由于炎癥反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致RPE組織異常移行、增生后形成纖維增殖膜[11]。部分文獻(xiàn)還報(bào)道有慢性期VKH患者脈絡(luò)膜新生血管[12]形成及脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜粘連的發(fā)生[13]。這兩類較為少見的慢性期表現(xiàn)在本組病例中沒有觀察到。

因此，由于VKH 疾病的慢性化或炎癥的遷延，患者眼底或表現(xiàn)出與急性期完全不一樣的眼底特征。從疾病發(fā)生發(fā)展的病理過程及機(jī)制結(jié)合眼底表現(xiàn)全面理解和分析，有助于臨床更為全面而動態(tài)地認(rèn)識VKH，減少誤診誤治。