張金冉，李 潔，張道龍

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000；2.無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無(wú)錫 214151；3.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，男性，23歲，大專受教育程度，現(xiàn)工作為某公司出納。現(xiàn)病史：咨客從小學(xué)三年級(jí)的時(shí)候有口吃，在應(yīng)激和焦慮狀態(tài)下口吃加重。高中二年級(jí)時(shí)出現(xiàn)因反復(fù)思考錢會(huì)不會(huì)丟，反復(fù)檢查錢至少50遍，做題時(shí)因怕算錯(cuò)數(shù)，有反復(fù)計(jì)算檢查的行為，每天至少持續(xù)1個(gè)小時(shí)以上，被診斷為強(qiáng)迫癥，予以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）聯(lián)合第二代抗精神病藥物治療，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為改善，但出現(xiàn)嗜睡、情緒煩躁的問題，且有進(jìn)食后腹瀉伴心慌、出汗、緊張等，影響工作和社交。既往史：6歲時(shí)做過疝氣手術(shù)，否認(rèn)過敏史。個(gè)人史：胞二行一，足月順產(chǎn)。病前性格溫和，敏感，做事認(rèn)真，人際關(guān)系良好。家族史：父親性格強(qiáng)勢(shì)、固執(zhí)、脾氣暴躁，有路怒癥；母親性格溫和、內(nèi)向，愛干凈、愛收拾。否認(rèn)兩系三代中患有其他嚴(yán)重精神疾病或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：請(qǐng)講講你的困擾吧。

咨客：張張醫(yī)生，你你你好，我主要的困困困擾有兩兩兩個(gè)，第一個(gè)是口口口吃，第二二個(gè)是是早早晨起起來的時(shí)候，抑郁情情情緒很重。

Z醫(yī)生：好的?？诔詮男W(xué)三年級(jí)開始的，是吧？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：你之所以早晨起不來，是因?yàn)槟阃砩铣粤肃蚱?，如果晚上不吃藥的話，你早晨起來沒問題，對(duì)吧？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：好的。服藥后反復(fù)檢查東西、數(shù)錢的行為都在減少，但是帶來睡覺的問題。有時(shí)如果不吃藥，白天就容易出現(xiàn)緊張、腹瀉，是嗎？

咨客：是的。

Z醫(yī)生：腹瀉一般是在什么情況下發(fā)生？

咨客：主主要是吃吃吃完飯后半半小時(shí)內(nèi)，就開始始始了。

Z醫(yī)生：腹瀉之前有出汗、特別焦慮、心跳加快的現(xiàn)象嗎？

咨客：有有，但但是是不嚴(yán)重。

Z醫(yī)生：好的，我給你解釋一下你的問題。你得的病是口吃和強(qiáng)迫癥，口吃是神經(jīng)發(fā)育障礙，兩者都定位在基底神經(jīng)節(jié)。由于長(zhǎng)時(shí)間處于高焦慮狀態(tài)，還會(huì)出現(xiàn)容易發(fā)脾氣、口吃加重、緊張、心慌、出汗、午餐后腹瀉、失眠等，這些通過治療都可以緩解。基底神經(jīng)節(jié)的問題來自父母，比如爸爸愛干凈、有路怒癥，媽媽愛整潔、遵守秩序等。要警惕弟弟是否也有類似的問題。

咨客：嗯。

Z醫(yī)生：治療方面，從生物學(xué)角度，多運(yùn)動(dòng)，降低焦慮水平，停用碳酸鋰，繼續(xù)服用百憂解、思瑞康。思瑞康有嗜睡的副作用，可能導(dǎo)致早晨起床困難，需要逐漸減少用量，目前調(diào)整為375 mg qn。之前曾減少思瑞康用量，但是焦慮水平增加，睡眠減少，焦慮引起緊張，加重口吃，感到心慌，出現(xiàn)進(jìn)食后腹瀉等，現(xiàn)在可以用β-受體阻斷劑彌補(bǔ)思瑞康減量帶來的焦慮。心得安起始劑量為10 mg bid，觀察病情變化并適當(dāng)調(diào)整劑量。β-受體阻斷劑既可治療口吃，也能緩解社交焦慮，如應(yīng)激狀態(tài)下的心慌、緊張、進(jìn)食后腹瀉等，也不增加睡眠，可改善早晨起床困難。其次，心理治療方面推薦正念和認(rèn)知行為治療。社會(huì)學(xué)方面，選擇做會(huì)計(jì)、出納等工作，人際關(guān)系簡(jiǎn)單，應(yīng)激壓力較少，降低焦慮水平、減少口吃等。你的女友能夠接受你目前的狀態(tài)，等病情好轉(zhuǎn)，女友更能接受。你的女友有口吃嗎？

咨客：她是正正正正常的。

Z醫(yī)生：很好。她語(yǔ)言表達(dá)正常，可以變成你的治療師。經(jīng)過生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)三個(gè)月，你的癥狀會(huì)明顯減輕。還有什么其他問題嗎？

咨客：張張醫(yī)生我想問問的是，我的病最最最最終某某某某某一天會(huì)全部治療好好好嗎？就是全全部停藥、治療好。

Z醫(yī)生：口吃屬于神經(jīng)發(fā)育障礙，大腦發(fā)育異常的部分不會(huì)完全治好，但是經(jīng)過規(guī)范的生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)，這些癥狀可以減輕到接近正常人，既不耽誤工作，也不耽誤談戀愛。清楚了嗎？

咨客：好的，謝謝。再見。

Z醫(yī)生：不客氣，再見。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與病因

診斷：咨客在小學(xué)三年級(jí)時(shí)出現(xiàn)了持續(xù)至成年的言語(yǔ)不流利和停頓，比如重復(fù)單音節(jié)的字、字詞的斷裂等，妨礙了學(xué)業(yè)、工作和社交，紊亂程度隨情境而變化，在陌生場(chǎng)合或與權(quán)威人物說話時(shí)往往更加嚴(yán)重。在熟悉的環(huán)境比如與同事、女友交流時(shí)，很少出現(xiàn)言語(yǔ)流暢性障礙。故該咨客被診斷為口吃（童年發(fā)生的言語(yǔ)流暢障礙）［1-3］。此外，咨客在高中二年級(jí)時(shí)出現(xiàn)反復(fù)數(shù)錢、反復(fù)計(jì)算的行為，每天超過1個(gè)小時(shí)，影響學(xué)習(xí)，感到痛苦，被診斷為強(qiáng)迫癥［1-3］。

病因：①患者父親脾氣暴躁，經(jīng)常打患者，有路怒癥，同時(shí)愛干凈、愛收拾，母親也愛干凈、愛收拾，都具有強(qiáng)迫癥傾向，都存在基底神經(jīng)節(jié)的問題；②患者遺傳父母的基底神經(jīng)節(jié)的問題，臨床表現(xiàn)為口吃（童年發(fā)生的言語(yǔ)流暢障礙）和強(qiáng)迫癥。

2.2 治療

采用生物-心理-社會(huì)綜合干預(yù)模式，緩解咨客的強(qiáng)迫癥，改善口吃、社交焦慮的癥狀。生物學(xué)方面，通過積極運(yùn)動(dòng)緩解焦慮。藥物方面，5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）聯(lián)合第二代抗精神病藥物是治療強(qiáng)迫癥的有效藥物，β-受體阻斷劑用于緩解社交焦慮、減輕口吃。結(jié)合既往用藥情況，予以百憂解（鹽酸氟西?。?0 mg qd，思瑞康（喹硫平）375 mg晚上睡前服，一周后調(diào)整為350 mg，心得安起始劑量10 mg bid，根據(jù)病情變化調(diào)整劑量，可以加至60 mg/d［4］。心理治療方面，采用認(rèn)知行為治療使咨客正確認(rèn)識(shí)疾病，識(shí)別自身不良思維，積極尋求替代思維，進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)，正面強(qiáng)化自身資源優(yōu)勢(shì)；還可以練習(xí)正念緩解壓力，通過正念進(jìn)行認(rèn)知解離、活在當(dāng)下［5］。社會(huì)學(xué)方面，咨客繼續(xù)從事會(huì)計(jì)、出納等工作，壓力小、人際關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單，減少應(yīng)激源和壓力性事件的發(fā)生。

3 問 答

Q1：口吃共病強(qiáng)迫癥需要終生服藥嗎？還是癥狀緩解之后就可以停藥的？

A1：一般都不需要終生服藥，該疾病大多在45歲以后緩解，有兩個(gè)原因，第一，患者可以發(fā)展出很多應(yīng)對(duì)機(jī)制，例如，對(duì)于口吃，用正念、運(yùn)動(dòng)或其他辦法控制，經(jīng)過訓(xùn)練慢慢能夠改善。第二，工作熟練有經(jīng)驗(yàn)、能夠談戀愛等，都會(huì)使患者更加自信，這些都有助于焦慮水平的降低。神經(jīng)發(fā)育障礙一般在上小學(xué)時(shí)就會(huì)表現(xiàn)出來，到18～21歲，神經(jīng)發(fā)育完成，該患者目前23歲，神經(jīng)發(fā)育已經(jīng)完成，隨著患者學(xué)會(huì)了應(yīng)對(duì)機(jī)制，口吃和強(qiáng)迫癥不會(huì)變重。如果患者一直不治療，應(yīng)激和焦慮可以加重口吃，強(qiáng)迫癥也不能改善，影響工作和社交，挫折感會(huì)越來越強(qiáng)，從而可能繼發(fā)抑郁，甚至導(dǎo)致自殺等。如果經(jīng)過治療，從事簡(jiǎn)單重復(fù)熟練的工作，減少人際交往，工作、戀愛、社交等都能得到改善，接近正常人的功能，不需要終生服藥。

Q2：患者的疝氣與他的口吃、強(qiáng)迫癥有什么關(guān)系嗎？

A2：這位患者的口吃共病強(qiáng)迫癥，提示神經(jīng)系統(tǒng)基底神經(jīng)節(jié)發(fā)育不好［6-7］，從小就有疝氣，也是提示發(fā)育的問題，發(fā)育最早的時(shí)候，胃腸和神經(jīng)系統(tǒng)是相隔很近一起發(fā)育的，這樣的患者除了神經(jīng)發(fā)育的異常，也會(huì)伴隨其他器官發(fā)育異常，是有相關(guān)性的。