朱沁園，陳亞萍

（江蘇省阜寧縣中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224400）

1 病例資料

患者，女，38歲，因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1個月余，于2017年3月15日收住院，3月17日病理檢查確診為乳腺癌，醫(yī)囑化療方案為6周期，采用盲穿經右上臂PICC置管，置管過程順利，胸部正位片顯示導管尖端位置在第4胸椎下。經過2個周期的化療后，為進一步治療，患者于2017年5月11日再收入住院?；颊咴V右頸部疼痛，查體局部無腫塊，無發(fā)紅現(xiàn)象，對PICC導管予以評估，查看置管局部皮膚無異常，并給予常規(guī)維護，沖管暢通無阻力。維護時患者自訴耳邊有水流聲，考慮PICC導管異位，醫(yī)囑予以PICC導管尖端X線檢查，胸片結果顯示：PICC導管尖端位于右側頸內靜脈。

2 原因分析

2.1 患者原因

追問患者在家期間如何進行置管側肢體活動，患者自訴在家做乳腺康復操，動作幅度過大，由于置管側肢體上舉活動過多，導致導管自發(fā)異位；另外由于近期患者咳嗽導致胸腔壓力過大，便秘致排便不暢都有可能導致。

2.2 操作者原因

由于體外測量誤差（體外測量長度永遠不可能與體內靜脈解剖完全一致，導管送人過淺，尖端定位于第4胸椎，是導致自發(fā)異位的最根本的原因[3]，最好的位置應位于上腔靜脈中下三分之一即第六胸椎下緣，過深易致心率失常，過淺易致導管移位）。

2.3 護士原因

宣教不到位原因：包括PCC維護、導管的固定、活動、并發(fā)癥觀察與處理等，乳癌患者需要康復鍛煉，但不能過度上舉置管手臂。

3 處理措施

（1）計算退管長度:測量穿刺點到右胸鎖關節(jié)處長度，其測量方法是:退管長度=體內導管長度一穿刺點至右胸鎖關節(jié)長度[4]。

（2）無菌操作下，退出導管至右胸鎖關節(jié)處，固定牢固，做中長期導管使用。

（3）加強穿刺部位及其導管行程皮膚組織的觀察，如有無腫脹、發(fā)紅等不適應及時處理。

（4）做好患者心理護理，緩解患者緊張焦慮情緒。

（5）在輸液期間及間歇期間注意觀察局部與全身情況。

（6）注意詢問患者的主觀感受并定期維護隨訪。

4 效果評價

經處理后，復查X線胸片顯示PICC導管尖端位于鎖骨下靜脈，使用期間無其他并發(fā)癥發(fā)生。2017年08月15日治療結束，拔出導管。

5 護理體會

（1）置管前準確測量導管長度，保證將導管尖端送入上腔靜脈與右心房交界處，發(fā)生自發(fā)移位的幾率較少。

（2）加強患者健康宣教:避免置管側肢體頻繁過度活動，不做引體向上等活動;避免起胸腔、腹腔壓力增高的因素；預防感冒，積極治療咳嗽及肺部感染等疾病，避免劇烈咳嗽防止因胸腔壓力過大導致導管漂移；注意保持大便通暢，指導患者進食易消化、含纖維素豐富的粗糧如燕麥片、藜麥、玉米須、紅薯等食物，多食新鮮蔬菜、水果、每天至少飲水2500ml（既可以促進血液循環(huán)，防止血栓的發(fā)生也可以保證大便通暢)。

（3）每次維護時，尤其是沖封管時詢問患者有無耳鳴、耳邊有無水流聲及頸部不適等，發(fā)現(xiàn)應盡早處理。

（4）導管留置間歇期，每次使用前應常規(guī)胸部X線片復查導管尖端位置，以便及時發(fā)現(xiàn)導管自發(fā)移位。

6 個案小結

伴隨著PICC技術逐漸應用于臨床，不僅僅減輕了患者的穿刺痛苦，而且也大大降低了護士的工作量。但是如何對置管后患者進行有效的、有針對性的健康教育也顯得頗為重要，筆者分享的案例主要是由于置管長度過淺且置管后的健康教育不到位等多種原因造成的。由于護理的原因造成患者非計劃性拔管，不僅增加了臨床護理的工作難度，也增加了患者的經濟負擔。綜上所述，置管護士應該用用通俗好記、簡單易懂的方法向患者做好帶管宣教，在今后的工作中避免出現(xiàn)相同的問題且要不斷更新知識及護理新技術，更好地服務于需要PICC置管及留管患者。