房華玲 藍(lán)慧玲 孫鈺曉 申妙瑩 江雪華＊

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，廣東 廣州510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州510006；3.北京林業(yè)大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，中國 北京100083）

0 引言

依戀理論（Attachment Theory）最早由英國精神病學(xué)家Bowlby提出，個體在嬰兒時期與主要撫養(yǎng)者之間的互動，會形成一種較為穩(wěn)定且對自己產(chǎn)生重要影響的情感關(guān)系模式，持續(xù)保持到成年，成為與他人交往的情感認(rèn)知模式，以先入為主的方式塑造著個體的人際期待。安全型依戀（低焦慮、低回避）表現(xiàn)出積極自我與積極他人的情感認(rèn)知模式，焦慮型依戀（高焦慮、低回避）表現(xiàn)出消極自我與積極他人的情感認(rèn)知模式，回避型依戀（低焦慮、高回避）表現(xiàn)出積極自我與消極他人的情感認(rèn)知模式，恐懼型依戀（高焦慮、高回避）表現(xiàn)出消極自我與消極他人的情感認(rèn)知模式[1]。共情（Empathy）又稱為同理心、神入、共感等，是指在人際交往過程中，能夠體會他人的情緒和想法，理解他人的立場和感受，并站在他人的角度思考和處理問題，是在人際互動中建立相互信任的方式[2]。在醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域中的共情，被認(rèn)為是一種與溝通能力相結(jié)合的情感認(rèn)知特性，包含對患者內(nèi)心的體驗、關(guān)注和理解，并把這種理解傳達(dá)給患者[3]。和諧的醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患之間的依戀模式有一定的相關(guān)[4]，良好的共情能力有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)[5]，研究醫(yī)護(hù)人員的依戀模式和共情能力對醫(yī)患關(guān)系的預(yù)測具有重要的意義。

醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)與護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生成長為醫(yī)護(hù)人員的過渡時期，對醫(yī)患關(guān)系的體驗與認(rèn)知正在逐漸積累，是職業(yè)發(fā)展的重要起步階段。本文旨在探討醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的依戀模式對共情與醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響，為醫(yī)學(xué)院校開展相關(guān)課程提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣，對某中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合與護(hù)理學(xué)專業(yè)的本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷200份，剔除漏選、多選、規(guī)律性作答的問卷，獲得最終有效問卷186份，有效問卷率為93%。被試基本情況參見表1。

1.2 工具

自編一般資料調(diào)查表：包括性別、職務(wù)、專業(yè)是否自愿選擇、生源地、家中是否有醫(yī)護(hù)從業(yè)人員、是否獨(dú)生子女共6個基本信息。

親密關(guān)系經(jīng)歷量表 （Experience in Close relationships Inventory，ECR）[6]：共36個條目，7點(diǎn)評分，包括依戀回避和依戀焦慮兩個分維度，各18個條目，兩個維度的總得分分別除以項目數(shù)計算平均分。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.835，依戀回避和依戀焦慮兩個分維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.747和0.856。

醫(yī)護(hù)人員版杰弗遜共情量表（the Jefferson Scale of Empathy-Health Professionals，JSE-HP）[7]：20個條目，每個條目7點(diǎn)評分，包括3個維度：觀點(diǎn)采擇、情感關(guān)懷、換位思考，觀點(diǎn)采擇反映的是醫(yī)護(hù)人員能否接受患者的心理觀點(diǎn)，情感關(guān)懷是指醫(yī)護(hù)人員理解患者情緒和感受，并予以心理上的幫助的能力，換位思考是指醫(yī)生從患者的角度考慮問題，關(guān)注患者心理狀態(tài)的能力，總分越高共情能力越高。本研究中，總量表的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.861，三個維度的內(nèi)部一致性系數(shù)分別為0.89、0.739、0.633。

困難醫(yī)患關(guān)系問卷（the 10-item Difficult Doctorpatient Relationship Questionnaire，DDPRQ-10）[8]：共10個條目，采用6點(diǎn)評分，包含3個維度：醫(yī)務(wù)人員主觀感受、患者客觀行為、患者客觀行為和醫(yī)務(wù)人員主觀感受相結(jié)合（主客觀相結(jié)合）。量表得分越高，所認(rèn)知的醫(yī)患關(guān)系困難越大，得分越低所認(rèn)知的醫(yī)患關(guān)系越好。在本研究中，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.672。

表1 被試人口學(xué)統(tǒng)計資料（n=186）

1.3 數(shù)據(jù)處理

對回收的問卷進(jìn)行整理、錄入，使用SPSS19.0軟件進(jìn)行描述性分析、獨(dú)立樣本t檢驗、多元方差分析等。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析

對醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生依戀模式、共情、困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，依戀回避為（3.48±0.68）分，依戀焦慮為（3.52±0.86）分，共情總分為（101.18±15.03）分，困難醫(yī)患關(guān)系得分為（29.07±5.07）分。

2.2 人口統(tǒng)計學(xué)變量的差異分析

獨(dú)立樣本t檢驗結(jié)果表明，男性醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的共情總分為（98.00±16.38）分，女性醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的共情總分為（103.15±13.84）分，男性顯著低于女性（P＜0.05），其中男性的觀點(diǎn)采擇得分為（47.37±10.76）分，女性的觀點(diǎn)采擇得分為（50.46±9.33）分，男性顯著低于女性（P＜0.05）。

護(hù)士實(shí)習(xí)生在困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的患者客觀行為維度上的得分為（10.42±2.52）分，在醫(yī)務(wù)人員主觀感受維度上的得分為（7.02±1.97）分，醫(yī)生實(shí)習(xí)生在這兩個維度上的得分分別為（11.88±2.64）分和（5.82±1.67）分，護(hù)士實(shí)習(xí)生和醫(yī)生實(shí)習(xí)生在這兩個維度上的差異均為極其顯著（P＜0.001），護(hù)士實(shí)習(xí)生依據(jù)醫(yī)務(wù)人員主觀感受獲得醫(yī)患關(guān)系不佳的認(rèn)知，醫(yī)生實(shí)習(xí)生則依據(jù)患者客觀行為獲得醫(yī)患關(guān)系不佳的認(rèn)知。

來自農(nóng)村的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在依戀回避維度上的得分為（3.40±0.65）分，來自城鎮(zhèn)的實(shí)習(xí)生則為（3.55±0.74）分，差異顯著（P＜0.05），來自城鎮(zhèn)的實(shí)習(xí)生的依戀回避顯著高于來自農(nóng)村的實(shí)習(xí)生；在共情的情感關(guān)懷維度上，來自農(nóng)村的實(shí)習(xí)生為（42.79±6.58）分，來自城鎮(zhèn)的實(shí)學(xué)生則為（40.45±7.32）分，差異顯著（P＜0.05），來自城鎮(zhèn)的實(shí)習(xí)生的情感關(guān)懷顯著低于來自農(nóng)村的實(shí)習(xí)生。

家中有醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的實(shí)習(xí)生的困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知得分（27.37±5.54）分顯著低于家中無醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的實(shí)習(xí)生（29.51±4.87）分（P＜0.05），家中沒有醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的實(shí)習(xí)生所感知的醫(yī)患關(guān)系較差。

2.3 依戀類型對醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生共情、困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響

將ECR量表的依戀回避與依戀焦慮得分以中位數(shù)為準(zhǔn)，分別分成高低兩個水平，進(jìn)行2（依戀回避：高vs低）×2（依戀焦慮：高vs低）組間設(shè)計的方差分析，方差分析結(jié)果表明：在情感關(guān)懷與換位思考維度上依戀焦慮主效應(yīng)顯著（F=4.141，P=0.043；F=6.325，P=0.013），在觀點(diǎn)采擇、情感關(guān)懷、換位思考維度上，依戀回避主效應(yīng)均顯著（F=17.363，P＜0.001；F=11.434，P＜0.01；F=8.508，P＜0.01），在困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知各維度上，依戀焦慮主效應(yīng)均不顯著，在醫(yī)務(wù)人員主觀感受維度上，依戀回避主效應(yīng)顯著（F=7.810，P＜0.01）。

四種不同依戀類型在共情各維度及總分上均差異極其顯著（P＜0.001），在困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的醫(yī)務(wù)人員主觀感受維度與總分上差異顯著（P＜0.05），結(jié)果見表2。進(jìn)一步的事后檢驗表明：在觀點(diǎn)采擇維度與共情總分上，低焦慮低回避組與高焦慮低回避組顯著高于低焦慮高回避組與高焦慮高回避組（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001）；在情感關(guān)懷和換位思考維度上，低焦慮低回避組與高焦慮低回避組顯著高于高焦慮高回避組（P＜0.05或P＜0.001）；在醫(yī)務(wù)人員主觀感受維度與困難醫(yī)患關(guān)系總分上，低焦慮低回避組顯著低于低焦慮高回避組與高焦慮高回避組（P＜0.05，P＜0.01）。

表2 依戀類型對醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生共情、困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響（±s）

表2 依戀類型對醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生共情、困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響（±s）

注：*P＜0.0 5；***P＜0.0 01。

低依戀焦慮 高依戀焦慮 F低依戀回避 高依戀回避 低依戀回避 高依戀回避n（%） 59（31.7） 34（18.3） 36（19.4） 57（30.6）觀點(diǎn)采擇 52.72±9.67 46.23±9.96 51.58±8.03 45.96±10.20 6.634***情感關(guān)懷 44.34±7.11 41.55±7.03 42.92±4.89 38.88±6.91 6.859***換位思考 10.88±2.16 10.08±2.45 10.22±2.06 9.07±2.18 6.639***共情總分 107.95±12.96 97.88±15.01 104.72±12.56 93.91±14.97 11.249***醫(yī)務(wù)人員主觀感受 5.72±1.64 6.50±2.08 5.78±1.80 6.49±1.69 2.835*患者客觀行為 10.85±2.88 12.02±2.53 11.67±2.95 11.75±2.39 1.815主客觀結(jié)合 10.81±2.93 11.91±2.42 11.72±2.74 11.71±2.89 1.557困難醫(yī)患關(guān)系總分 28.17±4.98 29.95±4.98 29.05±5.09 30.13±4.86 3.764*

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生依戀模式、共情與困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的特點(diǎn)

本次調(diào)查的結(jié)果顯示醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的共情處于中等偏上水平，大多數(shù)實(shí)習(xí)生能較好地理解與體驗患者的處境和感受。同時女性在觀點(diǎn)采擇與共情總分上顯著高于男性，說明女性實(shí)習(xí)生更能采納患者的心理觀點(diǎn)。來自城鎮(zhèn)的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的依戀回避顯著高于來自農(nóng)村的實(shí)習(xí)生，同時在共情的情感關(guān)懷維度上，來自農(nóng)村的實(shí)習(xí)生顯著高于來自城鎮(zhèn)的實(shí)學(xué)生，表明城鎮(zhèn)實(shí)習(xí)生表現(xiàn)出更多的不安與回避，情感關(guān)懷能力也相對較弱。本次調(diào)查中的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生所感知的醫(yī)患關(guān)系比較緩和，與醫(yī)生實(shí)習(xí)生相比較，護(hù)士實(shí)習(xí)生更傾向于依據(jù)醫(yī)務(wù)人員主觀感受獲得困難醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，醫(yī)生實(shí)習(xí)生則傾向于依據(jù)患者客觀行為獲得困難醫(yī)患關(guān)系的認(rèn)知，并且家中沒有醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的實(shí)習(xí)生所感知的醫(yī)患關(guān)系差于家中有醫(yī)護(hù)從業(yè)人員的實(shí)習(xí)生。

3.2 依戀類型對醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生共情、困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的影響

在本次調(diào)查中，在共情的情感關(guān)懷與換位思考維度上，依戀焦慮主效應(yīng)顯著，高依戀焦慮顯著抑制醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的情感關(guān)懷與換位思考。依戀焦慮水平高的個體常常無意識地以自我為中心，更多關(guān)注自己的痛苦和需要[9]，很難對他人情感關(guān)懷與換位思考。Trusty等[10]則認(rèn)為依戀焦慮水平高的個體因為自己有相關(guān)的焦慮體驗，可能更容易理解他人，的確在本次調(diào)查中，依戀焦慮高的實(shí)習(xí)生觀點(diǎn)采擇能力并不顯著低于依戀焦慮低的實(shí)習(xí)生，高焦慮的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生可以接受患者的心理觀點(diǎn)。

在共情的觀點(diǎn)采擇、情感關(guān)懷、換位思考維度上，在困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知的醫(yī)護(hù)人員主觀感受維度上，依戀回避主效應(yīng)均顯著，高依戀回避顯著抑制了醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生的共情能力，并從主觀感受上提高困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知。高依戀回避個體在成長經(jīng)歷中自身的情感體驗常常被忽視或冷漠應(yīng)對，在成人后的人際關(guān)系中表現(xiàn)出與自身情感經(jīng)歷的一致性，常常漠視他人的情感表達(dá)，因而在觀點(diǎn)采擇、情感關(guān)懷和換位思考的共情表現(xiàn)方面都比較弱。高依戀回避的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生可能采取冷漠回避的態(tài)度，刻意與病人保持距離，醫(yī)患之間的直接沖突相對比較少，但是高依戀回避的實(shí)習(xí)生在面對醫(yī)患關(guān)系問題時，可能會在內(nèi)心進(jìn)行主觀評判，因而可能通過主觀感受提高困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，從而影響職業(yè)認(rèn)同感與效能感。

3.3 基于依戀理論構(gòu)建醫(yī)學(xué)生共情能力干預(yù)措施的考慮

中醫(yī)一直遵循著以人為本的原則的道德要求，“醫(yī)者仁術(shù)”，從古至今不曾改變[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“天復(fù)地載，萬物備悉，莫貴于人。”孫思邈在《千金要方》中強(qiáng)調(diào):“人命至重，有貴千金?！睂O思邈所著《大醫(yī)精誠》是中醫(yī)學(xué)典籍中論述醫(yī)德的一篇重要文獻(xiàn)，是習(xí)醫(yī)者必讀的典籍。書中指出習(xí)醫(yī)者必須有仁愛之心，全心全意地去救護(hù)病人?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從疾病轉(zhuǎn)向?qū)Σ』嫉闹匾?，?qiáng)調(diào)“以患者體驗為中心”的理念，注重患者的感受與體驗，尊重患者的需求和隱私，體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷。醫(yī)學(xué)發(fā)展到現(xiàn)代，無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，都不僅僅只是一門技術(shù)，而是一個關(guān)乎人的健康與幸福的服務(wù)體系，彰顯出現(xiàn)代的人文精神。醫(yī)護(hù)學(xué)生是醫(yī)學(xué)人文精神的傳承者，提高醫(yī)護(hù)學(xué)生的人文素養(yǎng)可以拉近醫(yī)患之間的距離，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

對醫(yī)護(hù)學(xué)生進(jìn)行人文素養(yǎng)教育時，同樣也需要體現(xiàn)出以人為本的精神，需要針對醫(yī)護(hù)學(xué)生的心理特征進(jìn)行針對性的教育與培養(yǎng)。依戀模式開始于嬰幼兒期，對人際關(guān)系模式的影響持續(xù)終生。李世通等在探討中醫(yī)心理教育治療學(xué)的多軸診斷評估時，將依戀傾向作為診斷評估的基礎(chǔ)性人格特征，反映出依戀傾向在人格影響中的重要性[12]。本次調(diào)查結(jié)果表明，共情總分從高到低依次為安全型依戀（低焦慮，低回避）＞焦慮型依戀（高焦慮，低回避）＞回避型依戀（低焦慮，高回避）＞恐懼型依戀（高焦慮，高回避），困難依患關(guān)系認(rèn)知從高到低依次為恐懼依戀＞回避型依戀＞焦慮型依戀＞安全型依戀。具有恐懼型依戀模式的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生共情能力相對較低，困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知相對較高，有可能在未來的從業(yè)過程中不能對患者充分共情，產(chǎn)生困難醫(yī)患關(guān)系認(rèn)知，影響自己的職業(yè)發(fā)展，具有焦慮型與回避型依戀模式的實(shí)習(xí)生也有可能因為自身的依戀模式特點(diǎn)，不同程度地影響自己的職業(yè)發(fā)展。因此，有必要以依戀理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)學(xué)共情能力干預(yù)措施。

在培養(yǎng)醫(yī)護(hù)臨床專業(yè)學(xué)生時，醫(yī)學(xué)院?？梢詫υ谛W(xué)生進(jìn)行依戀模式與共情能力的測評，了解學(xué)生依戀模式分布情況，針對恐懼型、回避型與焦慮型依戀的學(xué)生，可以通過心理健康教育講座幫助他們了解自己的依戀模式，設(shè)計針對性的團(tuán)體心理輔導(dǎo)幫助他們觀察體驗人際互動的差異，還可以通過敘事醫(yī)學(xué)的方法幫助他們充分體驗與表達(dá)自己的內(nèi)心感受，進(jìn)而提升自己的共情能力，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)護(hù)職業(yè)生涯的發(fā)展。