肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

分離障礙的特征是意識(shí)、身份、記憶、感知、情感、軀體癥狀、運(yùn)動(dòng)和行為的正常整合的破壞和中斷［1］。分離障礙這一譜系疾病的患病率約為0.8%～2.8%［1-2］，其在神經(jīng)影像學(xué)方面涉及眶額皮質(zhì)、海馬、海馬旁回和杏仁核等腦區(qū)的活性和體積異常［3-5］。《國(guó)際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［6］和《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］是診斷分離障礙的兩大診斷系統(tǒng)。分離障礙在這兩大診斷系統(tǒng)中均被置于創(chuàng)傷及應(yīng)激障礙之后，體現(xiàn)了分離障礙與應(yīng)激相關(guān)障礙之間的緊密聯(lián)系［1，7］。本文通過(guò)討論分離障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)在DSM-5和ICD-11中的異同點(diǎn)，幫助精神醫(yī)學(xué)工作者熟悉其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1 ICD-11對(duì)分離障礙的定義和診斷

1.1 ICD-11對(duì)分離障礙的總體定義

分離障礙表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)精神過(guò)程不自主的整合性中斷，包括身份、感覺(jué)、知覺(jué)、情感、思維、記憶、身體運(yùn)動(dòng)控制或行為，可表現(xiàn)為完全的或部分的中斷或不連續(xù)。癥狀變化快，每天表現(xiàn)不同，甚至每小時(shí)出現(xiàn)變化［6］。分離障礙不是毒品或藥物的直接生理效應(yīng)所致，且不能用神經(jīng)發(fā)育障礙、睡眠-覺(jué)醒障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其他軀體疾病更好地解釋，也不是某種文化、宗教實(shí)踐的一部分。分離障礙中，分離癥狀必須足夠嚴(yán)重，導(dǎo)致社會(huì)功能的顯著損害［6，8］。對(duì)于排除標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)功能損害的診斷要求，不同亞型的分離障礙均與分離障礙的總體定義相同。

1.2 ICD-11對(duì)分離性神經(jīng)癥狀障礙的診斷

分離性神經(jīng)癥狀障礙表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)或認(rèn)知功能正常整合的中斷或不連續(xù)。癥狀不能被另一種分離障礙所解釋［6，9］。分離性神經(jīng)癥狀障礙可分為多個(gè)亞診斷，具體如下：①視覺(jué)異常，表現(xiàn)為各種視覺(jué)癥狀，例如盲、視野狹隘、視覺(jué)扭曲或視幻覺(jué)；②聽(tīng)覺(jué)異常，表現(xiàn)為各種聽(tīng)覺(jué)癥狀，例如聽(tīng)力減退或聽(tīng)幻覺(jué)；③頭暈或眩暈，表現(xiàn)為在靜止時(shí)仍有的旋轉(zhuǎn)感或目眩的感覺(jué)；④其他感覺(jué)的異常，表現(xiàn)為不歸于上述類別的感覺(jué)癥狀，例如麻木感、緊繃感、刺痛感、燒灼感、疼痛或其他與觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、平衡本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)感覺(jué)或熱覺(jué)有關(guān)的癥狀；⑤非癲癇性發(fā)作，表現(xiàn)為類似癲癇或抽搐發(fā)作的癥狀；⑥言語(yǔ)異常，可表現(xiàn)為如言語(yǔ)困難、喪失發(fā)音能力、或語(yǔ)音嘶啞不清晰；⑦癱瘓或無(wú)力，表現(xiàn)為移動(dòng)軀體部位或運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的異?；蚴?；⑧步態(tài)異常，表現(xiàn)為影響行走能力或行走方式的癥狀，包括共濟(jì)失調(diào)步態(tài)以及不借助幫助無(wú)法站立；⑨運(yùn)動(dòng)異常，表現(xiàn)為類似舞蹈癥、肌陣攣、震顫、肌張力障礙、面部痙攣、帕金森樣運(yùn)動(dòng)、其他運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀；⑩認(rèn)知癥狀群，表現(xiàn)為記憶和其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害［6，8］。

1.3 ICD-11對(duì)分離性遺忘癥的診斷

分離性遺忘癥表現(xiàn)為對(duì)重要的敘述性記憶無(wú)法進(jìn)行回憶，通常有近期的創(chuàng)傷或應(yīng)激性事件，與正常的遺忘不一致。癥狀不能被另一種分離障礙所解釋［6，8］。

1.4 ICD-11對(duì)出神障礙的診斷

出神障礙表現(xiàn)為個(gè)人意識(shí)狀態(tài)顯著改變，或個(gè)體原有身份的喪失。患者的動(dòng)作、姿勢(shì)、言語(yǔ)的范圍可縮窄，有不受自我控制的體驗(yàn)。出神狀態(tài)中未伴有“附體”體驗(yàn)。出神狀態(tài)是反復(fù)發(fā)作的，或如果根據(jù)1次發(fā)作做出診斷，那么該發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)數(shù)天。出神狀態(tài)是不自主的、不必要的，出神狀態(tài)不能被集體文化或宗教活動(dòng)所解釋。這些癥狀不能被歸為另一種類型的分離性障礙［6，10］。

1.5 ICD-11對(duì)出神附體障礙的診斷

出神附體障礙表現(xiàn)為出神狀態(tài)，發(fā)生常伴個(gè)人意識(shí)狀態(tài)顯著改變或個(gè)體原有的身份被外界“附體”的身份所取代。個(gè)體的行為或動(dòng)作有被“附體物”所控制的體驗(yàn)。出神狀態(tài)是反復(fù)發(fā)作的，如果根據(jù)1次發(fā)作做出診斷，那么該發(fā)作應(yīng)至少持續(xù)數(shù)天。出神狀態(tài)是不自主的、不必要的，且不能被集體文化或宗教活動(dòng)所解釋［6］。

1.6 ICD-11對(duì)分離性身份障礙的診斷

分離性身份障礙表現(xiàn)為身份的瓦解，出現(xiàn)兩個(gè)或更多的相互獨(dú)立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷［6］。每種人格狀態(tài)均有其獨(dú)特的體驗(yàn)、知覺(jué)、思維的模式以及與自我、身體、環(huán)境相關(guān)的模式。至少有兩種獨(dú)立的人格反復(fù)地取得個(gè)體的意識(shí)及與外界交流功能的執(zhí)行控制權(quán)，包括日常生活的表現(xiàn)（如育兒、工作）或?qū)μ囟ㄇ榫车姆磻?yīng)（如具有威脅的情境）。人格狀態(tài)的改變常伴有相關(guān)的感覺(jué)、知覺(jué)、情感、認(rèn)知、記憶、運(yùn)動(dòng)控制和行為的改變，通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的遺忘癥［6，10］。

1.7 ICD-11對(duì)部分分離性身份障礙的診斷

部分分離性身份障礙表現(xiàn)為身份的瓦解，出現(xiàn)兩個(gè)或更多的相互獨(dú)立的人格狀態(tài)，伴明顯的自我感的中斷。其中一種人格狀態(tài)占主導(dǎo)地位，行使日常生活功能，但會(huì)被另一種或更多的非主導(dǎo)性人格侵入。侵入被體驗(yàn)為干擾主導(dǎo)人格功能的，并通常引起反感。非主導(dǎo)的人格狀態(tài)不會(huì)反復(fù)地取得個(gè)體意識(shí)的執(zhí)行控制權(quán)，但間斷有短暫發(fā)作。在這種發(fā)作中，某個(gè)獨(dú)立的人格狀態(tài)取得個(gè)體的執(zhí)行控制權(quán)去完成一些限定的行為［6，10］。

1.8 ICD-11對(duì)人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙的診斷

人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙表現(xiàn)為持久或反復(fù)的人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)。人格解體表現(xiàn)為一種認(rèn)為自己陌生、不真實(shí)的體驗(yàn)，或感到脫離身體，或從體外觀察自己的思維、情感、感覺(jué)、身體或行動(dòng)?，F(xiàn)實(shí)解體表現(xiàn)為一種感到他人和外界是陌生的或不真實(shí)的，或感到脫離了周圍的環(huán)境。在現(xiàn)實(shí)解體或人格解體的癥狀中，患者的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Ρ３滞暾?。診斷要求人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)不是由另一種分離性障礙所引起的［6］。

1.9 ICD-11對(duì)其他特定和未特定的分離障礙的診斷

其他特定的分離障礙是指臨床特征屬于這一譜系，但尚不能滿足任一種特定分離障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況［6］。未特定的分離障礙是指由于信息不足，臨床工作者暫時(shí)無(wú)法做出更特定診斷的情況［6］。

2 DSM-5對(duì)分離障礙譜系的定義和診斷

2.1 DSM-5對(duì)分離障礙的總體定義

DSM-5認(rèn)為分離障礙通常見(jiàn)于創(chuàng)傷后，許多癥狀的加重與近期的應(yīng)激事件相關(guān)。分離障礙的特征是意識(shí)、身份、記憶、情緒、感知、軀體癥狀、運(yùn)動(dòng)和行為的正常整合的破壞或中斷［11］。分離障礙包括“陽(yáng)性”和“陰性”的分離癥狀，“陽(yáng)性”的分離癥狀表現(xiàn)為不自主的知覺(jué)和行為的侵入體驗(yàn)，伴隨失去主觀體驗(yàn)的連續(xù)性，例如分離身份障礙、人格解體和現(xiàn)實(shí)解體；“陰性”的分離癥狀表現(xiàn)為失去精神功能的控制能力，例如分離性遺忘癥［1］。

2.2 DSM-5對(duì)分離性身份障礙的診斷

存在兩個(gè)或更多的完全不同的人格特征的身份瓦解。身份的瓦解與自我控制感的中斷相關(guān)，并伴隨一系列意識(shí)、感知覺(jué)和行為的改變［1-2］。這些癥狀可以被他人觀察到或由個(gè)體報(bào)告。這些患者在回憶個(gè)人信息、日常事件或應(yīng)激事件時(shí)，存在反復(fù)的記憶空隙。上述癥狀讓患者感到痛苦或?qū)е轮匾δ艿膿p害。該障礙并非文化或宗教實(shí)踐的一部分。這些癥狀不是由物質(zhì)的生理效應(yīng)或軀體疾病所引起，例如復(fù)雜部分性癲癇［1，9］。

2.3 DSM-5對(duì)分離性遺忘癥的診斷

分離性遺忘癥是指不能回憶起重要的個(gè)人信息，通常與創(chuàng)傷或應(yīng)激相關(guān)，且與普通的健忘不一致［1-2］。上述癥狀造成了患者明顯的痛苦或?qū)е律鐣?huì)功能的損害，且不是由某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或軀體疾病所致。該障礙不能用分離性身份障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（Post-traumatic stress disorder，PTSD）、急性應(yīng)激障礙、軀體癥狀障礙或重度/輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙來(lái)更好地解釋［1，9］。

2.4 DSM-5對(duì)人格解體/現(xiàn)實(shí)解體的診斷

存在反復(fù)的人格解體或現(xiàn)實(shí)解體的體驗(yàn)或兩者兼有。人格解體方面，對(duì)個(gè)體的思維、情感、感覺(jué)或行動(dòng)的不真實(shí)的或作為旁觀者的體驗(yàn)；現(xiàn)實(shí)解體方面，對(duì)環(huán)境的不真實(shí)的或分離的體驗(yàn)。在現(xiàn)實(shí)解體或人格解體的癥狀中，患者具備完整的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?-2］。上述癥狀造成患者明顯的痛苦或?qū)е轮匾鐣?huì)功能的損害。該障礙不是由某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或軀體疾病所致。該障礙不能用精神分裂癥、驚恐障礙、重性抑郁障礙、急性應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙或其他類型的分離障礙等其他精神障礙來(lái)更好地解釋［11］。

2.5 DSM-5對(duì)其他特定和未特定的分離障礙的診斷

其他特定的分離障礙適用于臨床表現(xiàn)具備分離障礙的典型癥狀，且引起患者明顯的痛苦，或?qū)е律鐣?huì)功能的損害，但未能符合分離障礙譜系中任何一種特定疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況［1］。未特定的分離障礙適用于核心特征屬于分離障礙，但由于信息不足，難以確定是何種分離障礙的情況［1］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)分離障礙診斷的相同點(diǎn)

3.1 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)分離障礙的診斷定義一致

DSM-5和ICD-11在分離障礙中包含的疾病類型和診斷特征基本相同，兩個(gè)診斷系統(tǒng)中相同的疾病包括分離性遺忘癥、分離性身份障礙和人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙［1，6］。DSM-5 和 ICD-11 一致性地認(rèn)為這類疾病可能與創(chuàng)傷或應(yīng)激性事件相關(guān)，特征性地具有一個(gè)或多個(gè)精神過(guò)程不自主的整合性中斷［1，6，9］。

3.2 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)分離障礙的譜系概念相同

DSM-5和ICD-11均包括其他特定的和未特定的分離障礙的診斷。這種設(shè)置是將一些核心特征屬于分離障礙、但尚未滿足任何一種特定的分離障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病納入譜系之中［1，6］。這種分類使得一些臨床表現(xiàn)上不完全滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)、但明顯屬于這個(gè)譜系的疾病有了可歸類的診斷［9］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對(duì)分離障礙診斷的區(qū)別

4.1 分離性神經(jīng)癥狀障礙在兩個(gè)診斷系統(tǒng)中的歸屬章節(jié)存在區(qū)別

“分離性神經(jīng)癥狀障礙”是ICD-11中的疾病，而在DSM-5中被稱為“功能性神經(jīng)癥狀障礙（轉(zhuǎn)換障礙）”，歸于軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章［1-2］。這種不同的分章方式，是由兩個(gè)診斷系統(tǒng)專家組的思路不同所致。ICD-11專家組認(rèn)為分離性神經(jīng)癥狀障礙在臨床表現(xiàn)為各種軀體癥狀，但本質(zhì)上是分離障礙的一種形式，應(yīng)該屬于分離障礙這一譜系［6］。而DSM-5專家組認(rèn)為這類患者通常以軀體不適為主訴，且其通常首先就診于內(nèi)科而非精神科，故將這種疾病歸為軀體癥狀及相關(guān)障礙［1］。DSM-5這樣的分類方式也是為了方便非精神科的醫(yī)生查閱診斷標(biāo)準(zhǔn)。但DSM-5也提示分離障礙和轉(zhuǎn)換障礙是容易同時(shí)存在的，兩者具有共同的病因?qū)W機(jī)制［1-2］。

4.2 分離性神經(jīng)癥狀障礙的亞型種類在兩個(gè)診斷系統(tǒng)中存在差異

兩個(gè)診斷系統(tǒng)在分離性癥狀障礙的亞型種類上存在差異。ICD-11包括的亞型有視覺(jué)異常、聽(tīng)覺(jué)異常、頭暈或眩暈、其他感覺(jué)的異常、非癲癇性發(fā)作、言語(yǔ)異常、癱瘓或無(wú)力、步態(tài)異常、運(yùn)動(dòng)異常、認(rèn)知癥狀群、其他特定和未特定的癥狀［6］。而DSM-5中轉(zhuǎn)換障礙的亞型是以標(biāo)注的形式呈現(xiàn)，包括有伴無(wú)力或麻痹、伴不正常運(yùn)動(dòng)（例如震顫、肌張力障礙運(yùn)動(dòng)、肌陣攣和步態(tài)障礙）、伴吞咽癥狀、伴言語(yǔ)癥狀（例如發(fā)聲障礙和言語(yǔ)含糊不清）、伴癲癇樣發(fā)作或抽搐、伴麻痹或感覺(jué)喪失、伴特殊感覺(jué)癥狀（例如視覺(jué)、嗅覺(jué)或聽(tīng)力異常）以及伴混合性癥狀［1］。ICD-11中亞型的種類較多，有12種，而DSM-5中亞型種類稍少，僅有8種。兩個(gè)診斷系統(tǒng)存在差異的原因是DSM-5把多種感覺(jué)癥狀/運(yùn)動(dòng)癥狀合并在了一個(gè)類別之中。

4.3 出神障礙、出神附體障礙、部分分離性身份障礙在兩個(gè)診斷系統(tǒng)中的歸類設(shè)置不同

在ICD-11中，出神障礙、出神附體障礙及部分分離性身份障礙被作為一種獨(dú)立的分離障礙而存在［6］。而在DSM-5中，這三種疾病均被歸類于其他特定的分離障礙中，不作為獨(dú)立的疾病類型［1-2］。

5 總 結(jié)

DSM-5和ICD-11這兩套國(guó)際通用的診斷系統(tǒng)在分離障礙的診斷總體定義上基本一致。值得注意的是，兩者在疾病類別方面仍然存在一些差異。“分離性神經(jīng)癥狀障礙”是ICD-11中的疾病，而在DSM-5中被稱為“功能性神經(jīng)癥狀障礙”，歸于軀體癥狀及相關(guān)障礙這一章。出神障礙、出神附體障礙、部分性分離性身份障礙在兩個(gè)診斷系統(tǒng)中的歸類設(shè)置有所不同。兩套診斷系統(tǒng)互相參考，有助于整體理解分離障礙的核心診斷特征。

6 問(wèn) 答

Q1：分離性身份障礙如何與邊緣型人格障礙相鑒別？

A1：有分離性身份障礙的患者通常呈現(xiàn)出不只一種人格特征，需要與邊緣型人格障礙相鑒別。邊緣型人格障礙是一種廣泛而持久的情感管理、易沖動(dòng)和人際關(guān)系不穩(wěn)定的慢性功能失調(diào)模式。而分離性身份障礙是在不同身份和人格風(fēng)格之間的切換，中間有明顯的記憶空隙［1，12］。

Q2：分離障礙如何與精神病性障礙區(qū)分？

A2：分離障礙患者常常陳訴可以聽(tīng)到一些擬人化的、交流式的聲音，可能被誤認(rèn)為是一種精神病性幻覺(jué)。另外，分離障礙中的附體體驗(yàn)以及感到無(wú)法控制自我思維、感覺(jué)和行為，容易與思維形式障礙的表現(xiàn)相混淆。鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)在于這些分離障礙患者存在完整的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γ瑐€(gè)體能夠知道這些感受是一種主觀體驗(yàn)，而不是真實(shí)存在的［13-14］。

Q3：PTSD患者也會(huì)有分離癥狀，可能與分離障礙共病嗎？

A3：雖然這兩種疾病可以共病，但需要鑒別僅存在PTSD的患者和既有PTSD又有分離障礙的患者。首先，PTSD的患者常常存在分離癥狀，例如：①對(duì)創(chuàng)傷某些方面的遺忘；②分離性閃回，即創(chuàng)傷再經(jīng)歷，對(duì)自己當(dāng)前定向的知覺(jué)減弱；③侵入和回避癥狀，認(rèn)知和心境的負(fù)性改變，聚焦于創(chuàng)傷事件的高度喚醒。不能僅僅因?yàn)檫@些癥狀的出現(xiàn)而認(rèn)為該P(yáng)TSD 患者同時(shí)有分離障礙［1，15］。而以下情況的出現(xiàn)，則應(yīng)考慮患者除了PTSD，還可能合并分離障礙，例如：①遺忘許多非創(chuàng)傷性的日常事件；②分離性閃回，隨后遺忘閃回的內(nèi)容；③與創(chuàng)傷性線索無(wú)關(guān)的破壞性侵入，通過(guò)分離性身份狀態(tài)來(lái)控制自我；④不同的分離性身份狀態(tài)之間頻繁的、完全的改變［1，15］。

Q4：診斷分離性身份障礙時(shí)必須要排除哪一種器質(zhì)性疾??？

A4：在診斷分離性身份障礙時(shí)，須排除驚厥發(fā)作。分離性身份障礙的個(gè)體可能出現(xiàn)驚厥樣癥狀和行為，類似于顳葉病灶的復(fù)雜部分性發(fā)作［9］。其中包含似曾相識(shí)感、舊事如新感、人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、靈魂出竅體驗(yàn)、遺忘、意識(shí)中斷、幻覺(jué)以及情感和想法侵入的現(xiàn)象。正常的動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果有助于鑒別真正的驚厥發(fā)作和分離性身份障礙的驚厥樣發(fā)作［1，15］。