李 靜，余雨楓，余金蓮，李紫荊，陳 思

（成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075*通信作者：余雨楓，E-mail：19902026@cdutcm.edu.cn）

腦卒中是世界范圍內(nèi)最主要的致死和致殘?jiān)蛑唬?］。在中國，腦卒中是第二常見死亡原因［2］，大量腦卒中患者面臨嚴(yán)重的身體缺陷和以焦慮、抑郁為主的情緒障礙［3］；國外研究指出，腦卒中后焦慮的患病率在20%～25%［4］，腦卒中后抑郁的累計發(fā)病率為 55%［5］，嚴(yán)重影響腦卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量［6］。目前，對于腦卒中后焦慮、抑郁情緒的改善有藥物、心理或替代治療等干預(yù)措施［7］，近年來中醫(yī)情志護(hù)理也廣泛運(yùn)用于腦卒中后負(fù)性情緒的干預(yù)。中醫(yī)情志護(hù)理是一種特色中醫(yī)心理護(hù)理，護(hù)理人員通過特殊的語言、態(tài)度、姿勢及行為來改善患者消極情緒，從而減輕患者因各種負(fù)性情緒產(chǎn)生的軀體癥狀，具體措施有開導(dǎo)解惑、移情易性、情志相勝、發(fā)泄解郁等，內(nèi)容豐富、操作簡便、不良反應(yīng)少［8］，但其真實(shí)干預(yù)效果存在一定爭論。因此，本研究圍繞中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)腦卒中患者焦慮、抑郁的不良情緒進(jìn)行系統(tǒng)評價，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證其干預(yù)效果，為更好地解決臨床問題提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為按照國內(nèi)外腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中的患者，無其他機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷，無精神病史，患病期間未服用抗焦慮、抗抑郁類藥物，意識清楚、病情穩(wěn)定；②對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用中醫(yī)情志護(hù)理；③研究結(jié)局指標(biāo)包括焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）、癥狀自評量表（Symptom Checklist-90，SCL-90）等；④研究設(shè)計為隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①個案、綜述、動物實(shí)驗(yàn)，研究設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)方法不嚴(yán)謹(jǐn)（研究目的與結(jié)果不符、隨機(jī)方法不正確、實(shí)驗(yàn)過程無質(zhì)量控制、評價指標(biāo)不恰當(dāng)?shù)龋?；②重?fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③除中醫(yī)情志護(hù)理外還包括其他焦慮抑郁不良情緒的干預(yù)措施（如中醫(yī)針灸治療）；④未提供完整、可轉(zhuǎn)化的指標(biāo)；⑤經(jīng)方法學(xué)質(zhì)量評價為C級文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索中英文數(shù)據(jù)庫CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、Web of Science、PubMed、Cochrane library、Embase。檢索中文關(guān)鍵詞為中醫(yī)心理護(hù)理/情志干預(yù)/情志護(hù)理、腦卒中/中風(fēng)/腦血管意外、情緒障礙/焦慮/抑郁、隨機(jī)對照試驗(yàn)等，英文檢索以PubMed為例，檢索式為（TCM emotional nursing）OR（Chinese medicine emotional nursing）OR（Psychological nursing of traditional Chinese medicine）AND（stroke）AND（Randomized controlled trial）和（emotional disorder） OR（anxiety） OR （depressed） AND （stroke） AND（RCT），檢索時間為建庫至2020年5月10日。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn)，在初篩的基礎(chǔ)上再進(jìn)行復(fù)篩，若意見出現(xiàn)分歧，則由第三方判斷是否納入。獨(dú)立制作資料提取表進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取，包括以下內(nèi)容：文獻(xiàn)發(fā)表年份、作者、患者年齡、病程、干預(yù)措施、評價指標(biāo)等。最后由兩名研究員交叉核對、相互補(bǔ)充。

1.4 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價

由兩名研究員獨(dú)立檢索、閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊［9］對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法等6項(xiàng)評價指標(biāo)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級，部分滿足為B級，完全不滿足為C級［9］，若兩名研究者意見出現(xiàn)分歧，則由第三方判斷決定。

1.5 統(tǒng)計方法

RevMan 5.3進(jìn)行Meta分析，連續(xù)型資料采用均數(shù)差（MD）、加權(quán)均數(shù)差（WMD）分析，二分類資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）分析，95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行區(qū)間估計；漏斗圖分析發(fā)表偏倚情況；χ2或I2檢驗(yàn)研究間的異質(zhì)性，當(dāng)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小（P＞0.1或I2＜50%），選用固定效應(yīng)模型；當(dāng)異質(zhì)性較大（P≤0.1或I2≥50%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型，若研究結(jié)果異質(zhì)性較大時可進(jìn)行敏感性分析或Meta回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

運(yùn)用檢索策略共檢索415篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中CNKI檢出152篇、CBM檢出65篇、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢出106篇，外文數(shù)據(jù)庫共檢出文獻(xiàn)92篇；閱讀文章題目與摘要后，初步納入85篇；閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩后，最終納入13篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的13篇研究，共計1 210例患者，試驗(yàn)組和對照組各605例。納入研究對于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，大多數(shù)對于腦卒中的確診是根據(jù)醫(yī)院層面規(guī)定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并借助CT或MRI輔助檢查確診，未明確說明是否參考國內(nèi)外腦卒中權(quán)威診斷指南或具體參考的那一版指南。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，納入的13篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級均為B級，有1篇文獻(xiàn)說明了隨機(jī)方法。見表2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SAS評分的影響

有9項(xiàng)［10-18］研究報道了中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SAS評分的影響，其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高（χ2=210.98，P＜0.01，I2=96%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。干預(yù)結(jié)束時，Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-6.65，95%CI：-9.24～-4.06，P＜0.01）。見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

圖2 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SAS評分的影響

2.4.2 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SDS評分的影響

有9項(xiàng)［10-18］研究報道了中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SDS評分的影響，其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高（χ2=1347.29，P＜0.01，I2=99%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-7.89，95%CI：-13.14～-2.64，P＜0.01）。見圖3。

圖3 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者SDS評分的影響

2.4.3 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMA評分的影響

有4項(xiàng)研究［19-22］報道了中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMA評分的影響，其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高（χ2=43.00，P＜0.01，I2=93%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組HAMA評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-2.06，95%CI：-4.14～0.02，P=0.05）。見圖4。

圖4 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMA評分的影響

2.4.4 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMD評分的影響

有4項(xiàng)［19-22］研究報道了中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMD評分的影響，其數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高（χ2=127.46，P＜0.01，I2=98%），選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理干預(yù)組HAMD評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-4.70，95%CI：-8.48～-0.92，P＜0.05）。見圖5。

圖5 中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者HAMD評分的影響

2.5 偏倚分析

結(jié)局指標(biāo)SAS、SDS都運(yùn)用于相同的被納入的9篇文獻(xiàn)之中，結(jié)局指標(biāo)HAMA、HAMD都運(yùn)用于相同被納入的4篇文獻(xiàn)中，由于文獻(xiàn)量＜10篇，故無法用漏斗圖和Egger直線回歸法評估發(fā)表偏倚，因此該研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

2.6 異質(zhì)性和敏感性分析

由Meta分析結(jié)果可知，在對4個結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行合并后均發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)間異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并和逐篇排除文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，當(dāng)去除黃艷榮［13］這篇文獻(xiàn)再對余下文獻(xiàn)進(jìn)行合并后，數(shù)據(jù)間異質(zhì)性降低，采用SAS、SDS作為評價指標(biāo)的研究的I2分別降為93%、61%，去除其他文獻(xiàn)再合并，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果無特殊變化。提示黃艷榮［13］這篇文獻(xiàn)對異質(zhì)性分析結(jié)果可能存在較大影響。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理可降低腦卒中患者的抑郁水平，牛麗［23］在對腦卒中患者抑郁情緒的Meta分析中亦得出此結(jié)論，分析原因可能為：其一，中醫(yī)情志護(hù)理通過護(hù)理人員的語言、表情及態(tài)度等影響患者，使其解除顧慮和煩惱，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，從而緩解抑郁情緒；其二，人的七情、五志與臟腑的生理及病理變化密切聯(lián)系，中醫(yī)情志護(hù)理能影響患者的陰陽氣血平衡與運(yùn)行；最后，中醫(yī)情志護(hù)理能通過良好的外界條件來轉(zhuǎn)移患者對疾病的關(guān)注，促使患者保持良好心態(tài)，從心理精神層面得到放松［24-26］。

本研究結(jié)果也顯示，中醫(yī)情志護(hù)理對腦卒中患者焦慮水平的改善效果不明確，分析原因可能為：①納入文獻(xiàn)量太少，導(dǎo)致被試樣本量太少，未能進(jìn)行大樣本、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)加以驗(yàn)證支持；②中醫(yī)情志護(hù)理更多的是從主觀層面進(jìn)行干預(yù)，可能并非適合所有腦卒中患者，存在一定的個體差異；③納入研究的干預(yù)時間太短，未能進(jìn)行亞組分析；④測評工具不一致，存在一定的差異，且這些焦慮測評工具均是通過患者的主觀感受進(jìn)行評分，缺乏客觀指標(biāo)的監(jiān)測與支撐；⑤患者在干預(yù)過程中，可能存在依從性較差的問題。

Meta分析結(jié)果顯示，中醫(yī)情志護(hù)理比常規(guī)護(hù)理在改善腦卒中患者焦慮、抑郁情緒方面更具優(yōu)勢。然而，納入的13篇文獻(xiàn)均存在以下方法學(xué)和質(zhì)量問題：①大部分文獻(xiàn)未說明隨機(jī)方法，未具體闡述如何進(jìn)行隨機(jī)分組；②均未報告失訪、脫落情況，未交代如何實(shí)施盲法和分配隱藏，其偏倚風(fēng)險較高；③均為中文文獻(xiàn)，經(jīng)全面檢索未能獲得外文文獻(xiàn)，外延性不理想；④未能通過病程、干預(yù)時長進(jìn)行亞組分析，也阻礙了對結(jié)局指標(biāo)的多樣化使用。因此，應(yīng)辨證看待研究結(jié)果，可重新制定方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量把控嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)加以重新驗(yàn)證，建議在臨床工作中運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理時，能制定科學(xué)、規(guī)范化的護(hù)理流程，密切關(guān)注患者情緒變化，選用多樣化、權(quán)威的量化指標(biāo)評價患者的負(fù)性情緒，并報告護(hù)理過程中的不良反應(yīng)及處理方法。

綜上所述，腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒會對患者康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響，不僅降低患者的生活質(zhì)量，而且增加神經(jīng)腦血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險［27］。中醫(yī)情志護(hù)理可能有助于降低腦卒中患者抑郁水平，但對腦卒中患者焦慮水平的改善效果尚不明確，其長期效應(yīng)有待進(jìn)一步深入研究。