金愛涓，高 莉*，楊文芬

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210008）

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）CO2潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：PaO2＜60mmHg，同時(shí)伴有PaCO2＞50mmHg[1]。當(dāng)CO2潴留難以糾正需行氣管插管，發(fā)生VAP的幾率隨之增加，傳統(tǒng)的序貫治療是以肺部感染控制窗[2]為依據(jù)行有創(chuàng)無創(chuàng)序貫治療，無創(chuàng)通氣存在排痰障礙、口干等并發(fā)癥，此次我們在傳統(tǒng)的序貫治療后增加經(jīng)鼻高流量氧療，分享經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

患者男，88歲，因“反復(fù)咳痰喘20余年，加重2周”收治我院。既往冠心病 、心臟起搏器植入術(shù)后、高血壓病史多年。入院后血?dú)夥治鍪緋H：7.31，PCO2： 91mmHg，PO2：101mmHg，四肢肌力LA4級，RA4級，LL3級,RL3級，肌張力正常。予無創(chuàng)機(jī)械通氣及抗感染、解痙、平喘、化痰等對癥治療，CO2潴留加重，行氣管插管后轉(zhuǎn)入呼吸科監(jiān)護(hù)室。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，行無創(chuàng)通氣治療?；颊逷CO2穩(wěn)定在60mmHg，但自主排痰能力差，痰液粘稠（++-+++），予按需吸痰，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，舒適度評分：60±5分。10天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰為38.5℃，痰培養(yǎng)示多重耐藥菌?？股厣壓螅w溫恢復(fù)正常，但患者痰液黏稠，自主排痰能力差，反復(fù)咳大量黃白粘痰，予胸部物理治療。此外口干明顯，主訴睡眠質(zhì)量差。更換為經(jīng)鼻高流量氧療，痰液咳出明顯改善，痰液粘稠度（+-++），口干緩解，可自行進(jìn)食，舒適度評分：80±5分，出院時(shí)四肢肌力均為4級。

2 護(hù) 理

2.1 序貫治療的護(hù)理

患者經(jīng)人工氣道治療后，胸片提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)，符合“肺部感染控制窗”[2]標(biāo)準(zhǔn)，拔除氣管插管后序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣，但患者出現(xiàn)排痰障礙、口干的并發(fā)癥和睡眠障礙的問題，舒適度評分：60±5分。因其有心臟基礎(chǔ)疾病，機(jī)械輔助排痰會對病人的胸內(nèi)壓產(chǎn)生影響，從而誘發(fā)心臟疾病。在翻身拍背、機(jī)械排痰時(shí)，動作盡可能輕柔，加強(qiáng)霧化吸入治療，按需機(jī)械吸痰。持續(xù)無創(chuàng)通氣時(shí)患者表現(xiàn)極度不舒適，口渴評分8分，采用主動濕化，口腔護(hù)理，不定時(shí)小噴壺予口腔噴水等措施，緩解口干感受。無創(chuàng)通氣持續(xù)治療嚴(yán)重影響患者夜間睡眠。這類患者存在無創(chuàng)通氣脫機(jī)困難，甚至出院后仍需居家使用呼吸機(jī)。為幫助患者脫機(jī)，當(dāng)PCO2穩(wěn)定在60mmHg左右，自主呼吸18-20次/分時(shí)，我們即給予經(jīng)鼻高流量氧療。經(jīng)鼻高流量濕化氧療可為患者提供相對恒定的吸氧濃度(21%一100%)、溫度(31～37℃)和濕度的高流量(8～80 L，min)氣體，并通過鼻塞進(jìn)行氧療，具有很好的舒適性[3]。該患者設(shè)置參數(shù)為溫度：34℃、FLOW:30L/分，F(xiàn)iO2:35%。使用后患者痰液更易咳出，口干感受較前改善，每晚睡眠可以保證7-8小時(shí)，舒適度評分：80±5分。

2.2 個(gè)體化的營養(yǎng)支持

重癥患者在手術(shù)、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，需求量增加，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)40%[4]，營養(yǎng)支持對提高重癥患者療效至關(guān)重要[5]。該患者感染重，入院時(shí)白蛋白30.4g/L，需要營養(yǎng)支持，因患者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，采用幽門后喂養(yǎng)。入院第1天，給予纖維含量500kcal/500ml的能全力，初始速度為20ml/h。第2天調(diào)至40-60ml/h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間，患者未出現(xiàn)誤吸、嗆咳、腹瀉等情況。拔管后，患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)1級，不存在吞咽障礙，患者有經(jīng)口進(jìn)食欲望，主述無飽腹感，予少量飲水及液體食物只能短時(shí)間緩解饑渴的痛苦。2018年ESPEN營養(yǎng)治療指南[6]對如何選擇營養(yǎng)支持途徑指出，對于可進(jìn)食的危重癥患者,經(jīng)口進(jìn)食優(yōu)于腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。在經(jīng)鼻高流量氧療時(shí)，患者可正常進(jìn)食、飲水、交流，不但維持腸道的正常功能，而且避免高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，出院時(shí)患者白蛋白為35g/L。

2.3 多學(xué)科合作的康復(fù)鍛煉

ICU獲得性衰弱是ICU患者常見的一種獲得性神經(jīng)肌肉功能障礙疾病，早期肢體活動是預(yù)防ICU獲得性衰弱的有效策略[7]?；颊呷朐汉驜rathel評分5分，自理能力下降。采取聯(lián)合呼吸科醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、康復(fù)科等進(jìn)行多學(xué)科合作制定康復(fù)方案。氣管插管期間，以被動運(yùn)動為主，定時(shí)變換體位、扣背、活動手腳關(guān)節(jié)、氣壓泵輔助治療。拔除氣管插管后第1-5天，在前期鍛煉上，開始逐步增加鍛煉量、指導(dǎo)患者縮唇呼吸、腹式呼吸和床上被動活動，行關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練。第6-10天以被動運(yùn)動與輔助運(yùn)動結(jié)合方式向主動運(yùn)動為主的方向轉(zhuǎn)變，鼓勵患者自主活動關(guān)節(jié)。第11-15天指導(dǎo)患者胸廓放松訓(xùn)練，以維持和改善胸廓彈性，改變呼吸機(jī)順應(yīng)性。第16天起指導(dǎo)患者床邊坐立，協(xié)助患者坐在床沿，盡量使雙腳接觸地面?；顒舆^程中扶穩(wěn)患者的軀干，直至其能獨(dú)立穩(wěn)坐，首次20min，耐受者逐次增加10-20min,持續(xù)1-2天[8]。出院時(shí)患者Brathel評分65分，每天自主坐床邊半小時(shí)以上。

3 小 結(jié)

運(yùn)用有創(chuàng)-無創(chuàng)-經(jīng)鼻高流量氧療序貫治療提高患者清除痰液能力，緩解口干感受，滿足了經(jīng)口進(jìn)食的生理需求，增加患者舒適度。高流量氧療可提供相對精確的恒溫恒濕，符合人體生理狀態(tài)，降低醫(yī)用干冷氣體對上下呼吸道黏液纖毛系統(tǒng)功能和黏膜的影響[3]。同時(shí)做好序貫治療的護(hù)理，加強(qiáng)個(gè)體化營養(yǎng)支持、重視多學(xué)科合作的康復(fù)鍛煉，提高困難脫機(jī)成功率。