李墨花，王 曉，孫振曉，王志廣，劉立法

(1 臨沂市精神衛(wèi)生中心，山東 臨沂 276000；2 山東醫(yī)專附屬醫(yī)院)

1 臨床資料

病例1：男，20歲，因“憑空聞?wù)Z、敏感多疑1月”于2011年1月首次來本院住院治療，診斷為“精神分裂癥”，服用“利培酮6 mg qd”曾出現(xiàn)雙手顫抖表現(xiàn)，加用“苯海索4 mg qd”后改善，病情好轉(zhuǎn)出院后能堅(jiān)持上學(xué)，后因自行停藥致病情加重，表現(xiàn)同前。又于2017年3月及7月兩次入院治療，診斷同前，末次入院體格檢查無異常，服用“齊拉西酮，最大量至140 mg qd；奧氮平，最大量至10 mg qn；苯海索4 mg qd”治療，病情顯著好轉(zhuǎn)出院，出院后自行將藥物減至“齊拉西酮80 mg qd、奧氮平5 mg qn、苯海索2 mg qn”服用。于2018年1月14日發(fā)現(xiàn)口唇及舌部不自主的運(yùn)動(dòng)，生氣或者情緒緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失，自感難受，別人針對(duì)自己，于2018年2月8日第4次入院。血液學(xué)及顱腦CT等詳細(xì)的輔助檢查無明顯異常，不自主運(yùn)動(dòng)量表(AIMS)評(píng)分11分?？紤]病情波動(dòng)，并出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙(Tardive dyskinesia，TD)，入院后與患者及家人溝通后逐漸將“齊拉西酮、苯海索”停用，逐漸加用“奧氮平10 mg qn”。1個(gè)月后，多疑癥狀消失，口唇、舌部不自主運(yùn)動(dòng)消失，AIMS評(píng)分0分，至今病情穩(wěn)定。

病例2：男，65歲，因“憑空聞?wù)Z、敏感多疑30年”于2017年9月29日首次入本院住院治療，診斷為“精神分裂癥”?；颊咴啻斡诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院取用“奮乃靜、利培酮、舍曲林”等治療，具體用量不詳。入院后體格檢查未見明顯異常，完善血液學(xué)及顱腦CT等相關(guān)輔助檢查，除谷丙轉(zhuǎn)氨酶53 U/L(正常值0～50 U/L)外，余無明顯異常。予以“齊拉西酮160 mg qd、苯海索4 mg qd”治療，病情好轉(zhuǎn)，于2017年11月20日出院。出院后自行將“齊拉西酮減至80 mg qd，苯海索2 mg qd”，未再出現(xiàn)憑空聞?wù)Z及多疑癥狀。2018年6月2日家人發(fā)現(xiàn)其口唇不自主的運(yùn)動(dòng)，舌在口中像是在咀嚼攪拌食物，而患者沒有什么感覺。2018年7月3日復(fù)診，血液學(xué)及顱腦CT等檢查無明顯異常，AIMS評(píng)分7分，考慮是齊拉西酮引起的遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，與患者及家人溝通后逐漸將“齊拉西酮、苯海索”停用，加用“奧氮平10 mg qn”，治療1月后復(fù)診，病情穩(wěn)定，AIMS評(píng)分0分，口唇不自主運(yùn)動(dòng)消失。

2 討論

TD是一組由多巴胺(DA)受體阻滯劑引起的遲發(fā)的醫(yī)源性運(yùn)動(dòng)障礙[1]，是錐體外系副反應(yīng)的一種。常見抗精神病藥引起的錐體外系副反應(yīng)強(qiáng)度大致為：氟哌啶醇>氯丙嗪>利培酮>奧氮平=齊拉西酮>氯氮平=喹硫平。齊拉西酮雖然錐體外系副反應(yīng)較輕，但世界各國(guó)已有不少關(guān)于該藥引起的TD的報(bào)道，報(bào)道中的處理方式及結(jié)果不盡相同。有研究認(rèn)為[1-2]，治療TD比較可靠的方法可能是停用抗膽堿能藥物或選用非典型抗精神病藥物，如喹硫平、氯氮平，或者停用容易引起TD的藥物。

奧氮平與氯氮平的藥理特性相似，為多受體作用藥物[3]，特異性地阻斷5-HT2A、D2、D1、D4受體，另外還阻斷毒蕈堿樣膽堿受體(M1) H1、5-HT2C、5-HT3a1受體，只是某些非常敏感的患者可能會(huì)發(fā)生輕微錐體外系不良反應(yīng)。因此，理論上奧氮平可以應(yīng)用于齊拉西酮引起的TD。雖然有報(bào)道患者曾服用過奧氮平后引起出現(xiàn)口、唇、舌不自主運(yùn)動(dòng)等TD癥狀[4-5]。但該報(bào)道存在青少年合并用藥且高劑量的情況，不能完全排除是藥物相互作用導(dǎo)致奧氮平排泄緩慢而在體內(nèi)蓄積所致的可能；另外也存在既往腦損傷、急性肌張力障礙等高危因素。本報(bào)道中2例男性精神分裂癥患者存在TD的多項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)TD后及時(shí)就醫(yī)，均換用小劑量奧氮平，1個(gè)月左右癥狀完全消失。