汪信德，董林，王志勇，魏國俊，鄧昶，田繼東，李輝明，安杰，湯昊

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州）

肩胛骨骨折一般由高能量損傷所致，約占全身骨折發(fā)病率的1%[1]，近年來，隨著交通運輸業(yè)及工業(yè)的發(fā)達，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[2],因其解剖的復(fù)雜性，且通常合并于其他部位損傷（發(fā)生率達90%-95%），在早期臨床診治中漏診率較高，一直是困擾骨科醫(yī)師的棘手問題[3]。同時在該病治療方式的選擇上，目前尚存分歧，而治療方式選擇不當(dāng)或盲目擴大手術(shù)適應(yīng)癥將會導(dǎo)致功能受限等嚴(yán)重并發(fā)癥?；诖?，本文通過查閱近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻，結(jié)合自身臨床體悟，從肩胛骨骨折的診斷分型、治療方式選擇、手術(shù)適應(yīng)癥及入路選擇等方面對肩胛骨骨折的診療進展做一綜述，以期為臨床一線骨科醫(yī)師提供一定參考。

1 肩胛骨骨折診斷

一般發(fā)生高能量創(chuàng)傷、高處跌落或直接擊打等容易導(dǎo)致肩胛骨骨折，影像學(xué)檢查對于肩胛骨骨折分型診斷尤為必要，常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位、側(cè)位、腋位及喙突正位X線片。肩部CT平掃+三維重建技術(shù)對于進一步明確診斷及肩胛骨骨折術(shù)前評估具有較高應(yīng)用價值[4]。

2 分型

肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)不規(guī)則、較復(fù)雜，尚缺乏公認(rèn)較完善的骨折分型系統(tǒng)，臨床多按解剖部位進行分類。目前臨床常用Miller分型[5]，其分為Ⅰ-A型：肩峰骨折，Ⅰ-B型：肩峰基地或肩胛崗骨折，Ⅰ-C型：喙突骨折；Ⅱ-A型：肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰至肩胛崗基底外緣，Ⅱ-B型：肩胛頸橫斷骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛崗；Ⅲ型：肩盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅳ型：肩胛骨體部骨折。OTA骨折分類委員會于2012年第4次修訂的AO/OTA分型[6]，主要依據(jù)肩胛骨解剖學(xué)位置將肩胛骨骨折分為A型肩胛盂骨折、B型肩胛骨突起部骨折和C型肩胛骨體部骨折等3類，其臨床價值有待進一步臨床研究。此外，常用分型還包括Hardegger分型[7]、Zdravkovic-Damholt分型[8]、Kuhn分型[9]、Ogawa分型[10-11]等。

肩胛盂骨折因其涉及關(guān)節(jié)面，常需進一步評估，臨床多采用Ideberg分型[12]，該分型對手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇具有重要價值。經(jīng)Goss學(xué)者補充后根據(jù)骨折及移位方向分為6型[13]：Ⅰ型：關(guān)節(jié)盂邊緣撕脫骨折；Ⅱa型：骨折線通過關(guān)節(jié)盂下部的橫行骨折；Ⅱb型：骨折線通過關(guān)節(jié)盂下部的斜行骨折；Ⅲ型：骨折線通過關(guān)節(jié)盂上半部位的斜行骨折，往往合并肩鎖關(guān)節(jié)損傷；Ⅳ型：骨折線通過肩胛骨內(nèi)側(cè)邊緣的橫行骨折；Ⅴ型：型骨折合并關(guān)節(jié)盂下部骨折；Ⅵ型：關(guān)節(jié)盂的粉碎性骨折。

3 治療

3.1 非手術(shù)治療

對于移位較小的肩胛骨骨折，特別是未累及關(guān)節(jié)盂的骨折可采用保守治療，有學(xué)者[14]認(rèn)為肩胛骨突起部位的骨折，采用非手術(shù)治療，即骨折早期予以三角巾懸吊3-4周，后期功能鍛煉，再配合中醫(yī)三期辨證治療，大部分可獲得滿意效果，但因保守治療周期較長、病人痛苦大，且后期肩部疼痛、外展受限，后遺癥較重。

3.2 手術(shù)治療

肩胛骨骨折手術(shù)治療應(yīng)用相對較少，約10%的病例實施手術(shù)[15]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床中對肩胛骨骨折各方面認(rèn)識不斷深入，越來越多臨床工作者將手術(shù)治療視為一種較積極的治療方式，優(yōu)先選擇術(shù)式以幫助患者更好獲得功能恢復(fù)，更快回到工作崗位，患者滿意度及生活質(zhì)量得到較大提升[16]。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，3D打印技術(shù)的出現(xiàn)為該病的診療帶來了新突破。術(shù)者通過對骨折部位的三維模型打印，在術(shù)前及時了解骨折情況和損傷程度，有利于對骨折部位進行精準(zhǔn)診斷及分型，而基于此擬定的個性化、精確化手術(shù)方案，將有效縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)切口及創(chuàng)傷手術(shù)，極大地提升手術(shù)安全性[17]。

3.2.1 手術(shù)適應(yīng)癥

目前對于肩胛骨骨折絕對手術(shù)適應(yīng)癥，醫(yī)家眾說紛紜，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者基于國內(nèi)外最新文獻并結(jié)合自身多年臨床體悟，將該病手術(shù)指針概括如下：（1）肩胛骨突起部骨折，包括肩峰、喙突級肩胛崗，骨折塊移位>5～8mm；（2）肩胛體骨折，骨折塊移位>10mm，或盂極角<20°（關(guān)節(jié)盂上下唇連線和關(guān)節(jié)盂上唇于肩胛下角連線之間的夾角為盂極角，GPA，其正常范圍為30°～45°）；（3）關(guān)節(jié)盂骨折，骨折移位>5mm、或骨折累及關(guān)節(jié)盂前緣1/4或后緣1/3，或關(guān)節(jié)面臺階≥2mm；（4）伴有臂叢、血管及肩袖損傷，SSSC損傷。

3.2.2 手術(shù)入路

Judet入路：切口從肩峰基點開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈倒“L”弧形，此入路術(shù)野暴露充分，可較好地顯露肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方，乃治療肩胛骨骨折標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，適用于肩胛骨體部、肩胛崗、盂窩及肩胛頸骨折[18]，多被用于合并復(fù)雜肩盂骨折骨折。但該切口太偏向內(nèi)側(cè)，手術(shù)顯露創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，多數(shù)有手術(shù)適應(yīng)證的肩胛骨骨折并不需要過于廣泛的暴露。此外選擇該入路時應(yīng)注意避免損傷肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)及旋肩胛血管。

改良的Judet入路：該入路皮膚切口同Judet入路，于崗下肌和小圓肌間隙進入，無需將肩胛下肌從崗下窩剝離，除具有傳統(tǒng)Judet入路諸多優(yōu)點外，還具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、疼痛輕、神經(jīng)損傷風(fēng)險小等優(yōu)勢[19]。

前方入路(三角肌胸大肌入路)：此入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝切開，能充分顯露喙突、肩關(guān)節(jié)前方、盂緣前部,但此入路在肩胛骨骨折應(yīng)用較局限，只適用于肩胛骨前方骨折。術(shù)中應(yīng)避免頭靜脈的損傷，分離喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱表面筋膜時，應(yīng)在喙肱肌外側(cè)緣進行，以避免損傷從喙肱肌內(nèi)側(cè)緣進入肌肉的肌皮神經(jīng)。

外側(cè)緣入路：切口于肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，該入路可清晰暴露肩胛骨頸部、肩胛岡及肩胛體，可任意向兩邊延長，操作方便，顯露清楚，尤其是顯露肩胛骨頸肩峰基底部更是比較充分，且對三角肌損傷小，不易損傷血管神經(jīng)。但是因其完全居于肩胛骨外側(cè)，不利于充分顯露和復(fù)位內(nèi)側(cè)的骨折。汪衛(wèi)忠等[20]認(rèn)為外側(cè)直切口, 更適用于肩胛盂后緣、肩胛骨體部外側(cè)骨折的手術(shù)。

前后聯(lián)合入路：常選擇前方入路聯(lián)合改良的Judet入路，鞠金勇等認(rèn)為前后聯(lián)合入路治療MillerⅢ型肩胛骨骨折可取得良好的效果[21]。該入路常用于浮肩損傷或伴有SSSC損傷的患者。

后側(cè)微創(chuàng)入路：賀強等[22]提出：在改良Judet入路基礎(chǔ)上，根據(jù)骨折部位選取有限切口，無需大范圍游離筋膜皮瓣，盡可能少的剝離術(shù)區(qū)肌肉，對肩胛骨移位性骨折可取得良好臨床效果。李仁斌等[23]認(rèn)為后側(cè)微創(chuàng)入路只適用于相對簡單的肩胛體和肩胛頸骨折，對于同時伴有喙突骨折，前方、上方關(guān)節(jié)盂骨折及骨折超過4周，復(fù)位困難者，不適合用該切口。陳長青[24]等認(rèn)為：肩胛骨骨折斷端經(jīng)過肩胛骨腋緣和脊柱緣，并且傷后在1周內(nèi)者適宜用微創(chuàng)入路。

手術(shù)入路選擇時應(yīng)根據(jù)骨折部位及類型選擇相應(yīng)入路，筆者總結(jié)得出喙突、關(guān)節(jié)盂緣前部骨折可選用前側(cè)入路；肩胛頸、肩峰基底部、肩胛體外側(cè)緣骨折可選用外側(cè)緣入路；簡單的肩胛體、肩胛頸及肩胛崗骨折可選用后側(cè)微創(chuàng)入路；對于較復(fù)雜的體部、肩胛崗、盂窩、肩胛頸骨折及復(fù)雜肩盂骨折均可選用改良Judet入路；而對于骨折粉碎嚴(yán)重，伴有浮肩及SSSC損傷的患者則選用前后聯(lián)合入路。在選擇手術(shù)入路時，應(yīng)盡可能減少局部組織損傷，選用創(chuàng)傷較小入路進行手術(shù)。

4 固定裝置

由于肩胛骨形狀不規(guī)則，目前尚無肩胛骨解剖鋼板。對于單純肩胛盂骨折，可采用拉力螺釘固定；肩胛骨體部、肩胛頸部及肩胛崗部骨折，最常選擇的內(nèi)固定裝置為重建接骨板，張軍等[25]指出，重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折可達到良好復(fù)位。重建鋼板是目前臨床應(yīng)用最廣泛的內(nèi)固定物，術(shù)中可根據(jù)骨折類型進行適當(dāng)塑形；若骨折為粉碎性，可采用鎖定重建接骨板，按照骨面形狀進行折彎，于骨面相符，其可提供堅強固定和角穩(wěn)定性，鋼板于骨面接觸少，可減低鋼板對血運的影響。陸繼鵬等[26]研究認(rèn)為，復(fù)雜肩胛骨骨折可采用橋接系統(tǒng)內(nèi)固定治療，其具有固定位置相對靈活，可形成多維立體固定的優(yōu)點，能有效保護骨折端血供，確實控制骨折端旋轉(zhuǎn)和防止螺釘拔出，實現(xiàn)對骨折端的牢固固定并維持內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

綜上所述，肩胛骨骨折多由高能量損傷所致，其發(fā)病率逐年增加。目前，肩胛骨骨折仍缺少系統(tǒng)分型方法，CT+三維重建對肩胛骨骨折診療具有指導(dǎo)意義。在該病治療方面，大部分肩胛骨骨折保守治療均可獲得滿意效果，而對于少部分特殊復(fù)雜類型骨折，則應(yīng)準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)癥，并根據(jù)骨折類型選擇合適入路及內(nèi)固定裝置，恢復(fù)期加強功能鍛煉。相信，隨著診斷技術(shù)及材料工程領(lǐng)域的快速發(fā)展及對該病研究的不斷深入，新技術(shù)、新材料必將不斷涌現(xiàn)！