姚美蘭

（廣西北海市結(jié)核病防治院 功能科，廣西 北海）

0 引言

肝損傷者在發(fā)展到肝硬化的過程中，必然會(huì)經(jīng)歷肝纖維化的過程，而肝纖維化的形成機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，并涉及到以病理組織學(xué)為代表的多個(gè)學(xué)科[1]。近年來，很多專家和學(xué)者將有效的病因治療作為肝纖維化的主要研究方向。在研究過程中，就需要對(duì)肝纖維化的發(fā)展程度進(jìn)行判斷，因此超聲診斷就成為慢性肝病肝纖維化研究的重要舉措，對(duì)于臨床治療也有著重要的意義[2]。所以，為了進(jìn)一步探究超聲檢查在慢性肝病纖維化評(píng)估中的意義作用，本文針對(duì)目前的超聲診斷進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)超聲

在肝纖維化診斷時(shí)，可以通過運(yùn)用二維超聲明確肝臟的形狀、體積、肝靜脈等參數(shù)，有學(xué)者認(rèn)為病理分期與肝實(shí)質(zhì)回聲有著密切的關(guān)系[3]。在臨床上，二維超聲這種傳統(tǒng)超聲技術(shù)的應(yīng)用十分廣泛，但是由于缺乏特異性，所以會(huì)受到觀察者的主觀性以及經(jīng)驗(yàn)的影響，所以其應(yīng)用也會(huì)受到一定的限制[4]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝硬化診斷方面，超聲檢查的特異性和敏感性分別為86%和55%[5]?，F(xiàn)階段，在臨床上彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用十分普遍，國(guó)內(nèi)外研究者提出肝靜脈頻譜對(duì)肝纖維化S4的診斷及脾動(dòng)脈波動(dòng)指數(shù)和門靜脈的平均流速對(duì)肝硬化和顯著纖維化有較大的診斷價(jià)值，但也有眾多學(xué)者對(duì)其可行性、重復(fù)性、標(biāo)準(zhǔn)圖像的獲取以及測(cè)量的一致性提出了質(zhì)疑，并且多普勒超聲易受胃腸道氣體的干擾，另外患者體型、體位、呼吸配合以及超聲醫(yī)師的技術(shù)手法和主觀觀察都會(huì)造成結(jié)果偏倚[6]?？梢姡瑐鹘y(tǒng)超聲在肝纖維化診斷時(shí)仍然存在一定的局限性，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)一步發(fā)展，傳統(tǒng)超聲檢查手段也面臨著更新與轉(zhuǎn)變。

2 超聲造影

在超聲技術(shù)應(yīng)用方面，微泡造影劑已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，同時(shí)在應(yīng)用中我們也發(fā)現(xiàn)其實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)灌注成像，能夠在一定程度上減小時(shí)間取樣誤差，同時(shí)也能避免呼吸配合對(duì)檢測(cè)結(jié)果所造成的影響。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者相比于健康患者成像時(shí)長(zhǎng)明顯較短[7]。有關(guān)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，相比正常對(duì)照組來說，肝硬化患者的成像時(shí)間更多，另外還有學(xué)者認(rèn)為肝纖維化在不同分期間的成像時(shí)間，與其最大峰值時(shí)間差的數(shù)據(jù)，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。所以，相比其他技術(shù)來說，超聲造影技術(shù)的前景相當(dāng)廣闊。但是，超聲造影的診斷結(jié)果會(huì)受到造影劑的推注方式、觀察組差異性的影響，進(jìn)而表現(xiàn)出較大的差異，所以還需要專家及學(xué)者針對(duì)肝臟血流灌注以及超聲造影在肝纖維化評(píng)估等方面進(jìn)行更為深入的研究，相信在不遠(yuǎn)的將來超聲造影技術(shù)手段會(huì)進(jìn)一步發(fā)展[9]。

3 超聲彈性成像

有學(xué)者認(rèn)為，統(tǒng)一組織不同狀態(tài)、不同組織之間，會(huì)表現(xiàn)出不同的硬度。所以，彈性成像原理則是給檢測(cè)組織在外部或者內(nèi)部施加一個(gè)激勵(lì)，那么組織就會(huì)在物理規(guī)律作用下出現(xiàn)相應(yīng)的響應(yīng)，隨后結(jié)合超聲成像技術(shù)、數(shù)字圖像處理技術(shù)，對(duì)患者體內(nèi)組織的情況進(jìn)行評(píng)估分析，并明確組織內(nèi)部的力學(xué)性質(zhì)差異[10]。目前，超聲彈性成像技術(shù)包括肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)、聲脈沖輻射力超聲成像技術(shù)、實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)、實(shí)時(shí)剪切波彈性成像。其中，肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的原因是超聲換能器所產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，通過肝組織時(shí)生成剪切波，超聲脈沖回波捕獲機(jī)制所得波速與組織彈性存在內(nèi)在聯(lián)系，對(duì)其展開精密運(yùn)算能夠?qū)⑵滢D(zhuǎn)變成彈性制，千帕為表示單位。我國(guó)在肝臟瞬時(shí)彈性成像的臨床研究中證明，肝纖維化程度較高，肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的診斷精確率也會(huì)升高，同時(shí)根據(jù)研究表明肝臟瞬時(shí)彈性成像和肝纖維分期存在內(nèi)在聯(lián)系。有關(guān)學(xué)者通過對(duì)72例慢性乙肝患者實(shí)施肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)檢驗(yàn)，將其結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行比較，說明肝臟彈性檢測(cè)值和肝纖維化存在明顯關(guān)系[11]。但是，目前慢性肝病患者本身受肝功能異常的影響，導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)腹水、肝炎性損傷等病癥，這些因素也對(duì)肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)在肝纖維化檢測(cè)方面造成一定不良影響，限制與阻礙肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的應(yīng)用與推廣。為此，肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)是否能將肝穿刺活檢所代替，還需要臨床對(duì)病例展開進(jìn)一步研究證實(shí)。聲脈沖輻射力超聲成像技術(shù)是新型檢測(cè)組織彈性的技術(shù)手段，根本原理是超聲探頭所產(chǎn)生聚焦超聲波束，直接作用于肝臟感興趣區(qū)域，生成橫向振動(dòng)與縱向壓縮，以此促使剪切波生成，并通過特殊的電子系統(tǒng)加以收集，掌握剪切波傳播速度，對(duì)組織彈性模量進(jìn)行評(píng)估，得出肝臟彈性模量較大，肝臟組織硬度升高。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過2倍上限的情況，剪切波速率會(huì)進(jìn)一步提升。谷丙轉(zhuǎn)氨酶每提升100IU/L，其聲脈沖輻射力超聲成像也會(huì)增加至0.155m/S[12]?？梢姡}沖輻射力超聲成像技術(shù)手段也會(huì)受許多因素影響，檢測(cè)結(jié)果范圍較為單一，炎癥、體脂量指標(biāo)等因素對(duì)其產(chǎn)生的影響目前并不能確認(rèn)，還需要臨床研究者對(duì)其進(jìn)行深入研究。實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)是組織受壓出現(xiàn)形變，根據(jù)數(shù)字信號(hào)與圖像處理技術(shù)手段，對(duì)組織內(nèi)部彈性成分分布狀況展開定量與半定量評(píng)估的超聲技術(shù)模式。實(shí)施者要輕壓探頭，機(jī)器隨時(shí)接收受壓狀況，計(jì)算分析ROI內(nèi)彈性測(cè)試值分布狀況。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)指出實(shí)時(shí)彈性組織成像陽性是肝纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)ROC去線下面積0.94、敏銳度95.41%、奇異度65.41%[13]?，F(xiàn)階段，實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)針對(duì)高度肥胖、肝萎縮嚴(yán)重患者的臨床診斷依然具有局限性與滯后性特征，經(jīng)腹掃描時(shí)需要將探測(cè)深度控制在不超過5厘米，同時(shí)實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)針對(duì)組織評(píng)估的平均硬度依然沒有確切的測(cè)量指標(biāo)與統(tǒng)一方式，還需要對(duì)其在肝纖維化評(píng)估方面展開深入研究。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)是通過對(duì)組織彈性變化加以評(píng)估，進(jìn)而對(duì)組織定征展開深入研究。聲波在傳播期間會(huì)出現(xiàn)反射或吸收現(xiàn)象，同時(shí)進(jìn)一步生成輻射力，容易促使橫向振動(dòng)產(chǎn)生，進(jìn)一步生成剪切波。如若可以得出剪切波傳播速率變化，可以掌握組織硬度值。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)于肝纖維化病例分期診斷效果明顯高于傳統(tǒng)超聲檢查，各個(gè)分期ROC曲線下面積也小于0.9。根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床研究證明，膽汁淤積、肝臟淤血、肝臟炎性活動(dòng)等因素都會(huì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響[14]。

4 組織聲學(xué)定量分析技術(shù)

組織聲學(xué)定量分析技術(shù)作為定量評(píng)估肝纖維化程度較為先進(jìn)的手段，并且是一種非創(chuàng)傷性評(píng)估措施。具體來說，是運(yùn)用計(jì)算機(jī)，對(duì)形成的超聲圖像進(jìn)行脫機(jī)分析。所以，二維超聲圖像是該技術(shù)主要的研究對(duì)象，并需要對(duì)其進(jìn)行具體的計(jì)算與分析，進(jìn)而得到量化的準(zhǔn)確指標(biāo)[15]。超聲對(duì)組織結(jié)構(gòu)升學(xué)特性改變的高敏感性是該技術(shù)的應(yīng)用原理，借此通過完成肝組織原始回聲的采集，并分析研究超聲圖形以及對(duì)應(yīng)的回聲幅值，分析結(jié)果用不同顏色進(jìn)行表示不同的內(nèi)容[16]。有國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)組織聲學(xué)定量分析技術(shù)定量參數(shù)中Total Mode、BR ratio及SWE彈性模量值與肝纖維化病理分期具有較好的相關(guān)性[17]。張嫄、孟繁坤等人通過對(duì)36例健康者與36例肝硬化患者展開臨床ASQ檢驗(yàn)，掌握二者ASQ有關(guān)指標(biāo)變化情況，而肝硬化患者ASQ有關(guān)指標(biāo)結(jié)果明顯高于健康者，同時(shí)會(huì)根據(jù)肝硬化Child-Pugh分析的升高而增加，組間對(duì)比P＜0.05，證實(shí)差異性存在[18]。同時(shí)組織聲學(xué)定量分析技術(shù)在肝纖維病理分期中的應(yīng)用，也需要進(jìn)行更為深入的討論，才能真正進(jìn)一步提升該技術(shù)的完善程度[19-23]。有關(guān)文獻(xiàn)指出ASQ技術(shù)參數(shù)特別針對(duì)藍(lán)紅曲線下面積可以當(dāng)做肝纖維化量表指標(biāo)的診斷依據(jù)[24]。在ASQ技術(shù)深入研究過程中，相關(guān)肝纖維分級(jí)、分期的臨床研究也越來越常見。Tom Sutherland, Jane Watts, Marno Ryan等人通過臨床研究發(fā)現(xiàn)ASQ在肝纖維化（S1/S2-S4）、（S1-S3/S4）分期診斷曲線下面積值為0.69與0.75[25]。Rino Alvani Gani, Irsan Hasan, Andri Sanityoso等人在對(duì)慢性乙型肝炎患者展開ASQ臨床分析與Fibroscan檢查中，檢查結(jié)果表明ASQ定量參數(shù)藍(lán)紅曲線下面積比值，在肝纖維化病理分期間差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果證實(shí)早期精確、科學(xué)地對(duì)肝臟損害情況展開定量分析，能夠?yàn)楦卫w維化分期提供重要的參考依據(jù)，但是現(xiàn)階段ASQ技術(shù)手段在肝纖維病理分析中使用的研究還需要進(jìn)一步研究探析[26]。由此可見，組織聲學(xué)定量分析技術(shù)較為新穎，在臨床上應(yīng)用并不十分廣泛，還需要對(duì)其展開深入研究，才能使組織聲學(xué)定量分析技術(shù)更加完善，提高對(duì)肝纖維化評(píng)估的有效性。

5 總結(jié)

綜上所述，無論是傳統(tǒng)超聲技術(shù)還是組織聲學(xué)定量分析技術(shù)，其都有一定的局限性，所以在實(shí)際應(yīng)用中醫(yī)務(wù)人員也更傾向于采用聯(lián)合診斷的方式。隨著超聲檢查新技能、新思路的不斷創(chuàng)新發(fā)展，超聲診斷肝纖維無創(chuàng)、無痛、操作便利等優(yōu)勢(shì)特征能在臨床檢查中進(jìn)一步彰顯，相信在未來的肝纖維化超聲診斷方面，也會(huì)對(duì)無創(chuàng)、無痛的檢測(cè)技術(shù)加以深入研究，并且會(huì)簡(jiǎn)化與強(qiáng)化操作過程，進(jìn)而為后續(xù)檢測(cè)工作開展提供便利和幫助，以此提升臨床檢驗(yàn)的精準(zhǔn)性，為患者臨床治療提供可靠性、安全性診斷依據(jù)。同時(shí)，也需要專家和學(xué)者針對(duì)肝硬化的形成機(jī)理進(jìn)行進(jìn)一步的研究?，F(xiàn)階段，盡管肝組織病理學(xué)檢驗(yàn)的精確性不能被忽視，但是在醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升的今天，未來診斷方向可能以多元檢測(cè)方式復(fù)合采用、全面性評(píng)定為主導(dǎo)。