楊友銀，倪衛(wèi)東

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 ）

1 髕骨骨折

髕骨是全身最大的籽骨，是伸膝裝置的一部分。有協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，加大股四頭肌力矩，增強其機械效[1]。髕骨骨折是生活中相對較多的骨折之一，骨折原因多為外傷所導(dǎo)致的，且中輕年男性患病的幾率較高。髕骨骨折的常見癥狀為膝關(guān)節(jié)活動不便、髕骨局部腫脹，常伴有膝部皮膚擦傷和皮下淤斑等[2]。髕骨骨折治療的基本方向是恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，牢固固定以及鍛煉一些功能，恢復(fù)伸膝的正?；顒?，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，防止引發(fā)關(guān)節(jié)炎。目前我國治療方法多為手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)髕骨骨折的手術(shù)治療，一般采用切開復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、復(fù)位不精確、術(shù)后恢復(fù)較慢，導(dǎo)致關(guān)節(jié)恢復(fù)較差。隨著關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，髕骨骨折的治療中逐漸引入微創(chuàng)理，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)式具有創(chuàng)傷較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快、關(guān)節(jié)面復(fù)位精確、遠期可減少關(guān)節(jié)僵硬和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生等優(yōu)勢[4]。由于髕骨骨折患者術(shù)后下肢需制動數(shù)周，因此常出現(xiàn)肌肉萎縮，膝關(guān)節(jié)痙攣、僵硬、疼痛、等行動障礙，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活。為了改善患者的生活質(zhì)量術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練非常重要。目前，活動膝關(guān)節(jié)、收縮股四頭肌、訓(xùn)練肌肉力量是臨床常用的康復(fù)鍛煉方法[5]。其中，傳統(tǒng)肌肉力量訓(xùn)練指由治療師施加合適的阻力，患者以不同的力量收縮肌肉進行阻力對抗，該方法不僅能夠有效促進新生細(xì)胞合成及組織功能恢復(fù)，還可以而增加關(guān)節(jié)活動范圍，對患者的恢復(fù)有很大的幫助[6]。

2 內(nèi)固定物

臨床中，髕骨骨折的常規(guī)方法為內(nèi)固定治療，其主要目的為修復(fù)關(guān)節(jié)面形狀和平整度，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，理想的內(nèi)固定應(yīng)是在對患者的傷害最小的前提下保證其堅硬度、并做到操作簡單、減少并發(fā)癥等優(yōu)點[7]。目前常用的內(nèi)固定方法有以下幾種:

2.1 鋼絲環(huán)扎固定

鋼絲環(huán)扎固定適用的癥狀為髕骨的粉碎性骨折，其主要原理是用鋼絲穿過髕骨并包繞于整個髕骨周圍進行環(huán)扎或固定[8]。鋼絲環(huán)扎固定術(shù)能夠使骨折部位有效的復(fù)位。但是該方法的固定作用不理想，應(yīng)用范圍也相應(yīng)較小，并且在治療后需石膏固定，術(shù)后不能不能進行康復(fù)鍛煉，增加了關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。雖然鋼絲環(huán)扎固定術(shù)會存在一定的缺點，但其治療效果仍舊較佳，臨床療效較好。使其成為治療粉碎性髕骨骨折的主要方法之一[9]。

2.2 張力帶固定

2.2.1 克氏針鋼絲張力帶固定

治療髕骨骨折的常用張力帶固定方法是克氏針鋼絲張力帶固定，但其不具備廣泛性，常用于治療粉碎不嚴(yán)重的骨折、骨折塊較大的粉碎骨折等患者[10]。該種固定方法的作用較顯著，固定能力強，絕大多數(shù)情況下不需要外力輔助固定，例如:石膏外固定等，可以較快的恢復(fù)活動，有利于關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。但克氏針鋼絲張力帶固定的術(shù)中操作比較復(fù)雜，克氏針入骨過程較為復(fù)雜，需有一定經(jīng)驗的醫(yī)師才可進行操作，且克氏針易出現(xiàn)后續(xù)問題[11]。臨床結(jié)果表明，克氏針鋼絲張力帶固定在臨床治療效果較好，雖然克氏針操作較復(fù)雜，但術(shù)中失敗率較低，其他，克氏針相關(guān)問題發(fā)生概率也較低，總體來看，克氏針鋼絲張力帶固定的治療方法相對尚佳，臨床應(yīng)用率較高[12]。

2.2.2 微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定

近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)模式也在不斷興起，同時將克氏針與微創(chuàng)技術(shù)相結(jié)合，開創(chuàng)了治療的新方法，因此，對于粉碎不嚴(yán)重的骨折、骨折塊較大的骨折等患者來說，誕生一項新的關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮穿刺張力帶內(nèi)固定的治療措施。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是近年來逐漸興起的一種微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)者能夠在直視條件下進行操作[13-14]。該種微創(chuàng)技術(shù)不僅能夠減少對組織的損傷，出血量較少，減小了對髕骨血供系統(tǒng)造成二次醫(yī)源性破壞的可能性，并且還能顯著提高關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位的精確性，在關(guān)節(jié)鏡下更容易探查骨折端軟骨損傷情況，清除剝脫或游離的關(guān)節(jié)軟骨，從而減少關(guān)節(jié)面不平整情況的發(fā)生[15]。同時還具備手術(shù)切口小、無需打開髕骨關(guān)節(jié)腔、無需反復(fù)透視、保持了關(guān)節(jié)腔的封閉狀態(tài)，使術(shù)后可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥的概率降到最低[16]。臨床對比研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定與傳統(tǒng)克氏針鋼絲張力帶固定相比較，前者的治療方法具有較好的的臨床療效，微創(chuàng)方法將解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)完美結(jié)合，不僅達到良好的治療效果，還減小了感染關(guān)節(jié)炎的可能性，使患者更加滿意，加快患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者術(shù)后痛苦，更有利于髕骨骨折的愈合，是治療橫形髕骨骨折較為理想的方法[17]。

2.2.3 鋼絲環(huán)扎加“8”字鋼絲張力帶固定

鋼絲環(huán)扎加“8”字鋼絲張力帶固定方法是在張力帶固定的基礎(chǔ)上結(jié)合環(huán)扎固定，治療髕骨骨折的常用方法，鋼絲環(huán)扎加“8”字鋼絲張力帶固定方法的承力點是股四頭肌腱和髕腱，術(shù)后愈合較快，不易發(fā)生骨質(zhì)疏松。鋼絲張力帶可聚攏骨折片并維持復(fù)位，接解除了克氏針張力帶固定碎片間的穿針困難[18]。但鋼絲抗彎性能差于克氏針。

2.2.4 中空螺釘加鋼絲張力帶固定

隨著材料科技的發(fā)展，中空螺釘加鋼絲張力帶固定的優(yōu)點逐漸被人們發(fā)現(xiàn)。Carpenter JE等最先通過在尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本上的測試，證實了中空螺釘加鋼絲張力帶固定作用明顯優(yōu)于克氏針鋼絲固定[19]。有學(xué)者研究指出，中空拉力螺釘加鋼絲張力帶固定會達到最大的強度。中空螺釘?shù)膬?yōu)點是有更高的抗彎強度，而克氏針并不具備。使用中空螺釘加鋼絲張力帶固定的患者，能夠在骨折痊愈前進行行動。但其并不能于髕骨的粉碎性骨折[20]。

2.3 鎳鈦一聚髕器固定

依據(jù)生物力學(xué)，利用其產(chǎn)生的回彈力，產(chǎn)生了持續(xù)的向心壓應(yīng)力。產(chǎn)生的壓應(yīng)力足以與肌肉收縮產(chǎn)生的張應(yīng)力相抵消，且產(chǎn)生的向心壓應(yīng)力大于肌肉收縮產(chǎn)生的張應(yīng)力而多出的的部分壓應(yīng)力正好維持骨折復(fù)位和生長愈合[21]。鎳鈦一聚髕器固定的方法，具有復(fù)位準(zhǔn)確、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定性強、操作簡單等顯著優(yōu)點?；颊呤褂迷摴潭ǚ椒ɑ謴?fù)較快并可以盡快進行恢復(fù)訓(xùn)練，能夠有效的防止因術(shù)后運動量過小導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)并發(fā)癥等，延緩康復(fù)時間，還具有方便取除等優(yōu)點[22-23]。使用聚髕器應(yīng)注意:聚髕器要選擇適合的插入髕底的，不能過大和過小，還要牢固固定骨折和產(chǎn)生張力帶的。其缺點是:當(dāng)骨折愈合后，需要取出，手術(shù)傷口較大。

2.4 可吸收材料治療髕骨骨折

金屬張力帶技術(shù)被認(rèn)為是較為理想的內(nèi)固定方法，缺點是會使患者肌體產(chǎn)生不適感，且取出內(nèi)固定物時需2次手術(shù)。近年來，用生物降解性聚酯形成的帶有可吸收張力的捆扎線來帶代替金屬張力帶治療臨床的髕骨骨折，也取得了良好效果[24]。許多臨床研究證實，生物降解性聚酯形成的帶有可吸收張力帶具有和金屬張力帶相同的效果，足以用于髕骨骨折的固定。而且，生物可吸收捆扎線及棒具有良好組織相容性，無毒性反應(yīng)，其體內(nèi)降解符合生理過程，對骨組織生長無不良影響[25]。還能夠進行早期的功能鍛煉，不僅能使骨塊的穩(wěn)定性進一步加固，還能促進骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動，減緩疼痛，改善功能障礙，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[26]。

3 總結(jié)與展望

髕骨骨折作為人們生活中較為常見的骨折之一，臨床上多以手術(shù)作為主要的治療方法，手術(shù)種類也較多，為了減少術(shù)后并發(fā)癥，需要使用適合的內(nèi)固定方法[27]。目前常用的內(nèi)固定方法有以下幾種:鋼絲環(huán)扎固定、張力帶固定、克氏針鋼絲張力帶固定、微創(chuàng)克氏針張力帶內(nèi)固定、鋼絲環(huán)扎加“8”字鋼絲張力帶固定、中空螺釘加鋼絲張力帶固定、鎳鈦一聚髕器固定、可吸收材料治療髕骨骨折等，治療的核心是使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整并讓其復(fù)位、從而恢復(fù)髕骨的解剖形態(tài)，防止引發(fā)感染關(guān)節(jié)炎等[28]。

現(xiàn)今，治療髕骨骨折的方法眾多，臨床上醫(yī)生需要根據(jù)病人的情況使用合理的治療方法，為了讓患者手術(shù)后恢復(fù)的更快更好，需要選擇合理的內(nèi)固定方式。若方法選擇不合理，容易發(fā)生固定后產(chǎn)生不穩(wěn)定再次發(fā)生位移，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失效。同時，在患者的救治過程中，骨折復(fù)位的情況也不可忽視，骨折復(fù)位的不好，會直接導(dǎo)致內(nèi)固定材料受到遠超其適應(yīng)范圍的各種應(yīng)力，無論選擇何種內(nèi)固定方法都不可避免，這種現(xiàn)象會直接導(dǎo)致內(nèi)固定提前失效，增加危險性[29]。患者在經(jīng)過內(nèi)固定的手術(shù)治療后，為了讓患者更快更好的恢復(fù)，患者還需要進行術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉。如果術(shù)后的恢復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)，會造成恢復(fù)不佳從而導(dǎo)致骨折愈合未達到預(yù)期效果，有些患者還可能造成二次外傷。綜上所述，髕骨骨折內(nèi)固定方法雖然很多，但均存在一定的缺點，臨床上需要結(jié)合患者的自身情況選擇合適的治療方案。