宋來雪,鄭國瑜

（山東省東阿縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 東阿）

0 引言

髕骨骨折在臨床上較為常見，約占所有骨折的1%[2]。致傷原因主要為直接暴力所致。髕骨下極骨折屬于髕骨骨折的一種類型，一般合并髕腱斷裂，導(dǎo)致下極明顯的分離移位，伸膝直受到限制，髕骨下極骨折的治療原則主要是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，而不是對關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，內(nèi)固定物需提供堅強(qiáng)固定，從而實現(xiàn)早期功能鍛煉[3]。筆者自自2016年01月至2018年10月，采用帶線鉚釘聯(lián)合鈦纜環(huán)扎微創(chuàng)固定髕骨下極骨折治療的19例髕骨下極骨折，取得良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 19例，男12例，女9例；年齡27～69 歲，平均45.7歲。致傷原因：摔傷13例，車禍傷7 例，高處墜落傷1例。均為閉合性骨折。 所有患者均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，行三維CT重建檢查，行膝關(guān)節(jié)MR檢查。受傷至手術(shù)時間2～7d，平均4天，手術(shù)時間40～75min，平均 55min，術(shù)中失血量 40～70mL平均 57.5mL。

1.2 手術(shù)方法

采用神經(jīng)阻滯麻醉，捆綁止血帶，取髕骨下方正中直切口約2-3cm，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露髕骨下極骨折，用巾鉗將下極骨折連同髕韌帶一起拉出，刮除髕骨骨折處血腫，沖洗關(guān)節(jié)腔，將1-2枚帶線鉚釘平行于髕骨縱軸方向擰入，埋入深度約0.5cm，將鉚釘縫線在髕韌帶穿過，抬起小腿，伸直膝關(guān)節(jié)，直視下將下極骨折塊復(fù)位，將鉚釘縫線拉緊兩兩打結(jié)（建議7-8個結(jié)），以防止線結(jié)松脫。脛骨結(jié)節(jié)后方0.5cm處經(jīng)皮膚自外向內(nèi)鉆入1.5mm克氏針，沿克氏針用中空鉆頭開口，埋頭改錐擴(kuò)大進(jìn)針處骨皮質(zhì)，測深后沿克氏針擰入合適長度的4.5mm中空螺釘（螺釘兩端一定埋進(jìn)骨面）。髕骨中份自外向內(nèi)經(jīng)皮鉆入直徑1.5mm克氏針，抽出克氏針，穿入直徑1.3mm鈦纜，自髕骨下極切口處用血管鉗在髕骨內(nèi)外側(cè)皮下將鈦纜夾出，“8”字纏繞在髕韌帶前方，徒手拉緊，雙下肢中立位C臂透視雙髕骨的位置，位置上下相同后用卡扣將鈦纜卡緊，剪掉多余的鈦纜，屈伸活動膝關(guān)節(jié)，穩(wěn)定后沖洗切口，縫合筋膜，縫合皮膚，再次極度屈曲膝關(guān)節(jié)，C臂透視骨折位置。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用無菌棉紗墊加壓包扎，術(shù)后給予低分子肝素鈉、空氣壓力泵預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，按骨科術(shù)后抗生素使用指南預(yù)防感染。術(shù)后 1 天開始進(jìn)行股四頭肌舒縮功能鍛煉，術(shù)后2～3天對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行 CPM 被動功能鍛煉。

傷口愈合后開始逐負(fù)重鍛煉，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸功能。于后 6 周、12周、6個月、12 個月及末次隨訪時復(fù)查X 線片，觀察骨折愈合情況，評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間 40～75 min，平均 55min，術(shù)中失血量 40～70mL，平均57.5mL，術(shù)后行DR拍片骨折對位好，均獲得11～18個月隨訪，骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均15.4周， 其中有4例發(fā)生了鈦纜斷裂，末次隨訪時采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.7%。

3 討論

髕骨下極骨折為關(guān)節(jié)外骨折，其發(fā)生率為髕骨骨折的5%左右，一般為摔倒時膝關(guān)節(jié)部位屈曲角度達(dá)到或超過90°，膝關(guān)節(jié)錘擊地面直接暴力造成髕骨下極骨折。髕骨下極骨折屬于髕骨骨折的一種類型，一般合并髕腱斷裂，導(dǎo)致下極明顯的分離移位，伸膝直受到限制，髕骨下極骨折因為是關(guān)節(jié)外骨折，其治療原則主要是恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性，而不是對關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位，內(nèi)固定物需提供堅強(qiáng)固定，從而實現(xiàn)早期功能鍛煉。

髕骨下極骨折的方法很多，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，臨床上更多的是采用張力帶、鋼絲環(huán)扎、縫腱線縫合、下極切除等方式，但因髕骨下極骨折塊很小，克氏針或螺釘很難固定，不能起到良好、穩(wěn)定的固定作用，但對于存在明顯骨質(zhì)疏松或粉碎性髕骨骨折，單純克氏針張力帶固定后更容易出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?、退針而刺激軟組織導(dǎo)致疼痛，影響膝關(guān)節(jié)活動，而且常需外固定以輔助穩(wěn)定[4-5]，長期外固定限制了膝關(guān)節(jié)活動，從而使患者機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受到影響。鋼絲環(huán)扎常作為髕骨下極骨折聯(lián)合固定的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合克氏針張力帶技術(shù)既可對抗髕骨前分離張力，又起到捆綁作用使碎骨塊聚合，還可保留髕骨長度，避免膝關(guān)節(jié)長時間固定，有利于早期鍛煉和功能恢復(fù)[6]。一項生物力學(xué)研究顯示單獨(dú)采用垂直縫合技術(shù)治療髕骨下極粉碎性骨折比張力帶固定更有力，但是老年患者采用垂直縫合技術(shù)聯(lián)合環(huán)扎技術(shù)治療髕骨下極骨折的生物力學(xué)和臨床效果卻優(yōu)于單純使用垂直縫合技術(shù)[7-8]。也有部分學(xué)者會采取髕骨部分切除，但由于髕骨分切除，使伸膝裝置變短，髕骨下移，髕股關(guān)節(jié)面對合關(guān)系發(fā)生改變，髕骨將產(chǎn)生“錯格”現(xiàn)象，破壞了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[9]。單獨(dú)使用鉚釘或縫線固定，不能達(dá)到堅強(qiáng)固定，無法早期功能鍛煉。筆者采用鉚釘聯(lián)合鈦纜的微創(chuàng)治療，該術(shù)式最大程度地恢復(fù)了髕骨的完整性及伸膝裝置的連續(xù)性，同時達(dá)到了堅強(qiáng)內(nèi)固定，可以進(jìn)行早期功能鍛煉。本研究通過對19例患者的手術(shù)治療，術(shù)后行DR拍片骨折對位好，均獲得11～18個月隨訪，骨折均愈合，愈合時間12～16周，平均15.4周， 其中有4例發(fā)生了鈦纜斷裂，末次隨訪時采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)15例，良3例，可1例，優(yōu)良率94.7%。

總之，采用帶線鉚釘聯(lián)合鈦纜環(huán)扎微創(chuàng)固定髕骨下極骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)過程短、切口愈合好、功能滿意、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，在治療髕骨下極骨折中能取得良好療效。