三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床研究

劉 彪，王 鵬，鄶國虎，周 游

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430064)

高血壓腦出血多見于45～75歲的高血壓患者，是極致命的中風(fēng)類型，患者病死率高，功能結(jié)局差，目前仍缺乏有效的特異性治療方式[1]。高血壓腦出血是潛在的破壞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，占我國中風(fēng)病例的21%～48%[2]。已確定的影響高血壓腦出血患者預(yù)后的危險因素包括年齡、性別、高血壓、凝血病、遺傳易感性等。對高血壓腦出血及時的鑒別、檢查和處理是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[3]。高血壓腦出血患者的預(yù)后與出血部位、腫塊效應(yīng)和潛在血腫引起的顱內(nèi)高壓有關(guān)，并與隨后因血腫周圍神經(jīng)毒性或炎癥反應(yīng)引起的腦水腫以及神經(jīng)功能障礙延長引起的并發(fā)癥有關(guān)[4]。手術(shù)治療的優(yōu)勢在于可快速清除血腫、緩解顱內(nèi)高壓、解除機械壓迫，常用的手術(shù)方式有開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等。近年來，高血壓腦出血的手術(shù)治療取得了重大進展，預(yù)防血腫擴大和進行微創(chuàng)血腫疏散是正在研究中的治療策略，三維打印模型也被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)。然而，目前仍缺乏多中心、前瞻性、大規(guī)模的臨床研究來確定三維打印模型應(yīng)用于神經(jīng)外科微創(chuàng)手術(shù)治療的有效性[5-6]。因此，本研究通過對150例高血壓腦出血患者的臨床資料進行總結(jié)，旨在分析三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院收治的150例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為開顱組和穿刺組。開顱組79例，男52例，女27例，平均年齡(59.1±8.8)歲，出血量(41.0±5.4)mL；穿刺組71例，男46例，女25例，平均年齡(60.5±7.9)歲,出血量(40.3±5.6)mL?；颊叩囊话阗Y料具有可比性(P>0.05)。開顱組采用微小骨窗顯微開顱血腫清除術(shù)，穿刺組采用三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格參考《中國腦出血診治指南(2019)》[6]；②首次發(fā)病，血腫位于基底節(jié)區(qū)；③隨訪1個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血由腦動脈瘤或血管畸形破裂等其他原因引起；②入院格拉斯哥量表(Glasgow coma scale,GCS)評分<6分，病情嚴(yán)重；③合并心、肝、肺、腎等功能障礙。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

微小骨窗顯微開顱血腫清除術(shù)：全身麻醉滿意后，根據(jù)CT影像定位血腫最大層面處作1個長約5 cm縱行切口，開1個直徑約3 cm的微小骨窗，在顯微鏡下清除血腫，止血滿意后血腫腔內(nèi)留置引流管1根，依次縫合頭皮。三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺血腫抽吸術(shù)：全身麻醉滿意后，于穿刺點作1個長約1 cm的橫行切口，將已滅菌的個體化三維打印模型緊貼皮膚，沿穿刺通道于顱骨鉆孔，緩慢置入血腫穿刺引流管，拔出針芯，可見暗紅色血性液體流出，固定引流管接引流袋，依次縫合頭皮。所有患者術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT，穿刺組進一步行尿激酶溶凝治療，3～5 d內(nèi)拔除血腫腔引流管。術(shù)后均給予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防肺部感染及應(yīng)激性潰瘍等處理。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效為癥狀和體征基本消失；有效為癥狀和體征較術(shù)前好轉(zhuǎn)；無效為癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或加重?？傆行轱@效與有效之和。記錄2組患者圍手術(shù)期相關(guān)數(shù)據(jù)，包括住院時間、住院費用、血腫清除率、住院期間病死率、術(shù)后并發(fā)癥情況和預(yù)后康復(fù)情況，即術(shù)后2周GCS評分、術(shù)后1個月格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床療效分析

穿刺組患者的臨床總有效率優(yōu)于開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者臨床療效結(jié)果分析[例(%)]

2.2 患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

穿刺組患者住院時間和住院費用短/少于開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者血腫清除率、住院期間病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

穿刺組患者肺部感染發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率低于開顱組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者尿路感染、靜脈血栓、營養(yǎng)不良發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

2.4 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

穿刺組患者術(shù)后2周GCS評分為(13.01±1.03)分，高于開顱組的(10.94±1.23)分(t=11.105，P=0.017)；術(shù)后1個月GOS評分為(3.82±0.86)分，高于開顱組的(3.18±0.65)分(t=5.127，P=0.029)，提示穿刺組神經(jīng)功能恢復(fù)情況優(yōu)于開顱組。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上對高血壓腦出血的認(rèn)識有所提高，但其患病率和病死率仍然很高。血腫的質(zhì)量效應(yīng)會引起繼發(fā)性血管破裂，從而導(dǎo)致血腫擴大，并可能進一步引發(fā)大范圍血管破裂[7]。腦出血后周圍水腫及腦組織代謝障礙等顱內(nèi)一系列病理生理改變和相關(guān)器質(zhì)性損害會導(dǎo)致患者預(yù)后不良[8]。因此，手術(shù)清除血腫，減輕局部微循環(huán)缺血，防止腦出血后繼發(fā)腦水腫，盡可能恢復(fù)受壓的神經(jīng)元，是挽救患者生命和改善預(yù)后的重要方法[9-10]。

MISTIEⅢ是一項全球性的多中心隨機對照研究，旨在評估微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA治療自發(fā)性、幕上性腦內(nèi)出血(≥30 mL)的療效，該研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)降低了患者1年內(nèi)的病死率，但未改善功能結(jié)局[11]。不提倡無選擇、無目的地進行血腫疏散手術(shù)，但是新的微創(chuàng)手術(shù)策略可有效改善臨床預(yù)后[12]。盡早對高血壓腦出血患者進行及時和精確的個體化微創(chuàng)手術(shù)，迅速降低顱內(nèi)壓，減輕腦損傷，迫切需要一種微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化、個體化的手術(shù)方式。

在傳統(tǒng)二維影像(CT、MRI)輔助下，3D打印技術(shù)可以通過縮放、旋轉(zhuǎn)、透明化等操作更直觀、準(zhǔn)確地顯示器官解剖和空間結(jié)構(gòu)，已廣泛應(yīng)用于多個醫(yī)學(xué)領(lǐng)域[13]。個體化和標(biāo)準(zhǔn)化的高血壓腦出血模型可以直接反映患者病情，明確血腫形態(tài)，同時能夠精準(zhǔn)定位血腫發(fā)生部位并明確其與周圍組織的解剖關(guān)系，準(zhǔn)確計算出血腫體積大小，對于高血壓腦出血的術(shù)前臨床診斷、術(shù)中精確操作及手術(shù)質(zhì)量的提高等具有重要的意義[14-15]。因此，本研究將3D打印技術(shù)與臨床實際相結(jié)合，實現(xiàn)個體化的微創(chuàng)穿刺手術(shù)，對三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床療效進行探討。

本研究結(jié)果顯示，三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床療效更好、預(yù)后更佳。比較2組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)，穿刺組患者住院時間和住院費用短/少于開顱組，且患者能早期進行肢體功能、言語功能的康復(fù)鍛煉，故術(shù)后并發(fā)癥明顯少于開顱組，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于開顱組。運用3D打印技術(shù)，定制出精準(zhǔn)契合患者的個體化三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺手術(shù)，能夠大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦與費用負(fù)擔(dān)[16-17]?？偨Y(jié)該手術(shù)的優(yōu)點如下：①微創(chuàng)手術(shù)，操作簡便，適合沒有顯微手術(shù)治療條件的基層醫(yī)院推廣，住院時間短，住院費用低，能快速有效降低顱內(nèi)壓，利于術(shù)后康復(fù)[18]；②精準(zhǔn)穿刺，高效安全，能準(zhǔn)確定位顱內(nèi)血腫，避免穿刺偏斜，進而減少對腦實質(zhì)的創(chuàng)傷，保護腦神經(jīng)功能[19]；③個體化治療，因人施治，可簡化護理程序，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，盡早實施綜合性康復(fù)治療，改善不良預(yù)后[20]。

綜上所述，三維打印模型引導(dǎo)微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血的臨床療效較為理想，花費更低、恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少，可有效改善患者預(yù)后，具有較高臨床應(yīng)用價值。