劉太陽(yáng)，劉卓卓，朱 玉，陳志勇，李 博

(重慶市涪陵中心醫(yī)院燒傷整形科，重慶 408000)

面部及手部是人類(lèi)最重要的社交及勞動(dòng)器官，如果面部及手部發(fā)生損傷將嚴(yán)重影響患者心理健康和勞動(dòng)能力。由于現(xiàn)代社交的需求，人們對(duì)面部及手部創(chuàng)面修復(fù)效果的期望越來(lái)越高。但面部及手部周?chē)つw軟組織挪動(dòng)性小、血管蒂短、管壁菲薄，其修復(fù)難度巨大。目前臨床多采用植皮或者游離股前外側(cè)皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)，該術(shù)式雖能覆蓋創(chuàng)面，但存在瘢痕攣縮、皮瓣臃腫、血管不匹配等問(wèn)題，臨床療效不佳。腓動(dòng)脈穿支皮瓣由于無(wú)肌肉及深筋膜，可較大限度減少對(duì)供區(qū)的損傷，并明顯減輕受區(qū)臃腫，符合受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損失小的皮瓣應(yīng)用原則，是解決面部及手部創(chuàng)面修復(fù)困難的良好選擇[1-5]。本研究對(duì)腓動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行解剖并將其應(yīng)用于臨床，分別制備了單葉、分葉、嵌合游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣對(duì)我院35例面部及手部創(chuàng)面缺損患者進(jìn)行修復(fù)，不僅避免了術(shù)后皮瓣臃腫，而且能根據(jù)創(chuàng)面具體情況，個(gè)性化設(shè)計(jì)皮瓣，調(diào)整血管吻合方案，臨床療效好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2016年12月至2019年12月，我科收治面部及手部皮膚軟組織缺損患者35例，其中男27例，女8例；年齡38～57歲，平均44.3歲；面部腫瘤5例，面部移植物外露3例，面部創(chuàng)傷6例，手部創(chuàng)傷21例。創(chuàng)面大小2.0 cm×2.0 cm～10.0 cm×4.0 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面肌腱、骨或移植物外露，必須行皮瓣移植修復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般條件差，難以耐受手術(shù)；伴有周?chē)芗膊?；小腿前?cè)、外側(cè)、后側(cè)損傷無(wú)法切取皮瓣。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 創(chuàng)面常規(guī)換藥，予以尿激酶等局部用藥，改善創(chuàng)面微循環(huán)，待創(chuàng)面長(zhǎng)出新鮮肉芽組織后積極完成術(shù)前檢測(cè)，擇期手術(shù)。

1.2.2 受區(qū)準(zhǔn)備 麻醉成功后，面部腫瘤患者予以局部擴(kuò)大根治切除，冰凍切片檢查提示無(wú)瘤殘留則可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，刮除壞死肌腱及骨質(zhì)、炎性肉芽組織等，并予以0.9%氯化鈉溶液、0.3%雙氧水和碘伏反復(fù)沖洗，直至創(chuàng)面清潔。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì) 皮瓣嚴(yán)格按照點(diǎn)線面的原則設(shè)計(jì)和切取[6]。應(yīng)用彩色多普勒超聲探測(cè)儀定位，以腓動(dòng)脈穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以腓骨小頭與外踝連線為皮瓣穿支分布軸線，以深筋膜淺層為解剖平面；距腓骨小頭遠(yuǎn)端10.0～15.0 cm、距后中線內(nèi)側(cè)1.0～4.5 cm范圍為穿支定位關(guān)鍵區(qū)域；皮瓣面積應(yīng)超過(guò)缺損面積10%。

1.2.4 皮瓣切取 安裝止血帶，充盈穿支血管以利于識(shí)別。先切開(kāi)皮瓣后緣至深筋膜表面，自后向前分離皮瓣。顯露穿支血管，明確其自肌肉或肌間隙穿出并進(jìn)入皮膚后，切開(kāi)皮瓣四周。逆行分離穿支血管直至合適長(zhǎng)度及直徑的血管蒂。根據(jù)供區(qū)需求在腓動(dòng)脈主干或穿支離斷血管，小穿支血管均需結(jié)扎以避免術(shù)后出血。松開(kāi)止血帶，充分止血后供區(qū)直接拉攏縫合，加壓包扎。

1.2.5 皮瓣移植 顯微鏡下分離受區(qū)血管，面部一般選擇顳淺動(dòng)脈、顳淺靜脈為吻合血管，指端選擇指固有動(dòng)脈和淺表靜脈為吻合血管，手部一般選擇橈動(dòng)脈鼻咽窩支和淺表靜脈為吻合血管。顯微鏡下修剪血管外膜，面部吻合“一動(dòng)一靜”，手部吻合“一動(dòng)兩靜”。觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣紅潤(rùn)后縫合皮瓣至創(chuàng)緣。

1.2.6 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)予以抗凝、抗感染、抗痙攣、患肢制動(dòng)、保暖等治療；密切觀察皮瓣血運(yùn)，定期更換無(wú)菌敷料，若發(fā)生血管危象則及時(shí)探查；拆線后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后觀察皮瓣成活及術(shù)區(qū)愈合情況；評(píng)估供區(qū)及受區(qū)瘢痕增生情況；觀察皮瓣色澤、質(zhì)地及有無(wú)破潰。采用美國(guó)手外科推薦的總主動(dòng)活動(dòng)度(total active movement,TAM)評(píng)定方法評(píng)估患者手部功能：優(yōu)，活動(dòng)范圍完全恢復(fù)；良，恢復(fù)至健側(cè)的75%以上；可，恢復(fù)至健側(cè)的50%～75%；差，改善程度不足健側(cè)的50%[7]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，所有患者皮瓣全部成活，術(shù)區(qū)均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及血管危象發(fā)生；術(shù)區(qū)輕度瘢痕增生，未見(jiàn)瘢痕攣縮；皮瓣色澤接近受區(qū)，質(zhì)地柔軟，未見(jiàn)明顯臃腫，無(wú)破潰發(fā)生；TAM手部功能評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)16例，良5例。

2.2 典型病例

典型病例1：患者，男，47歲，因額部移植物外露1個(gè)月入我院治療，缺損面積約2.0 cm×2.0 cm。采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，皮瓣血管與受區(qū)顳淺動(dòng)脈和顳淺靜脈端端吻合，供區(qū)直接縫合，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后2周皮瓣順利成活，傷口Ⅰ期愈合；術(shù)后3個(gè)月隨訪，皮瓣與面部皮膚色澤較接近，未見(jiàn)明顯臃腫及移植物再次外露(圖1)。

典型病例2：患者，男，43歲，因熱壓傷致右手皮膚壞死1周入我院治療，缺損面積約5.0 cm×3.0 cm。采用游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)，皮瓣血管與受區(qū)指固有動(dòng)脈和淺表靜脈端端吻合，供區(qū)直接縫合，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好。術(shù)后隨訪，患指功能無(wú)受限，皮瓣未見(jiàn)明顯臃腫(圖2)。

a：額部移植物外露；b：游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣；c：離斷腓動(dòng)脈穿支皮瓣；d：顯微吻合血管；e：術(shù)后3個(gè)月圖1 典型病例1臨床資料

a：手部創(chuàng)面；b：皮瓣設(shè)計(jì)；c：游離腓動(dòng)脈穿支皮瓣；d：離斷皮瓣；e：術(shù)后即刻創(chuàng)面修復(fù)情況圖2 典型病例2臨床資料

3 討論

3.1 面部及手部修復(fù)的重要性

面部及手部損傷會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理健康及勞動(dòng)能力。因此，醫(yī)師不僅要關(guān)注修復(fù)本身，還要追求供瓣區(qū)損傷最小化及美學(xué)修復(fù)[8]。理想的皮瓣應(yīng)薄型化、微小化，與受區(qū)皮膚質(zhì)地、色澤接近，血管匹配。顯微外科修復(fù)的發(fā)展方向是選擇供區(qū)隱蔽、不損傷重要血管、不影響美觀、能達(dá)到理想修復(fù)效果的皮瓣[9-10]。腓動(dòng)脈穿支皮瓣擁有穿支恒定、供區(qū)較隱蔽、質(zhì)地佳、不臃腫等特點(diǎn)，可根據(jù)受區(qū)血管需求選擇與其匹配的血管長(zhǎng)度及管徑，是修復(fù)面部及手部創(chuàng)面的理想選擇之一，符合組織移植受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)破壞損傷小的原則[11]。

3.2 腓動(dòng)脈穿支皮瓣的解剖基礎(chǔ)

腓動(dòng)脈體表投影相對(duì)恒定，為腓骨小頭與外踝連線。顧玉東等[12]于1985年首次報(bào)道了以腓動(dòng)脈為蒂的小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面，取得良好效果，隨后腓動(dòng)脈皮瓣逐步應(yīng)用于臨床。腓動(dòng)脈各穿支在小腿后外側(cè)形成了豐富的血管網(wǎng)，以第2、3、4條穿支動(dòng)脈管徑相對(duì)粗大，分別位于腓骨小頭下9.0、15.0、20.0 cm處，其中第2條穿支動(dòng)脈最粗大，以腓骨小頭下約15.0 cm為中心設(shè)計(jì)皮瓣，一般可將主要穿支血管攜帶入皮瓣內(nèi)[13]。李匡文等[14]發(fā)現(xiàn)，腓骨小頭下10～15 cm范圍為腓動(dòng)脈穿支集中部位。Schavefien等[15]發(fā)現(xiàn)粗大的穿支主要集中在小腿中段1/3區(qū)域，此區(qū)域血管蒂更長(zhǎng)，皮膚也較柔韌松弛，更適合游離皮瓣移植。本課題組移植腓動(dòng)脈穿支皮瓣發(fā)現(xiàn)，由于患者個(gè)體差異大，術(shù)前不僅需要常規(guī)應(yīng)用多普勒超聲探查皮膚穿支大體位置、數(shù)目及血流信號(hào)強(qiáng)度，還應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)調(diào)整皮瓣最終設(shè)計(jì)、切取范圍；并且還需要根據(jù)創(chuàng)面缺損大小、部位、組織類(lèi)型決定皮瓣切取形式，可分為單葉、分葉、嵌合游離，滿(mǎn)足各種復(fù)雜的受區(qū)需求。

3.3 腓動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植的體會(huì)

腓動(dòng)脈穿支皮瓣具有供瓣區(qū)隱蔽、供區(qū)多能直接縫合、血管蒂可根據(jù)創(chuàng)面需求自由調(diào)節(jié)、皮膚質(zhì)地佳等優(yōu)點(diǎn)，是面部及手部創(chuàng)面修復(fù)的良好選擇[16-17]。但是，在臨床實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中仍需選擇合適的手術(shù)方案。本課題組在手術(shù)過(guò)程中，總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，若受區(qū)缺損大，供區(qū)難以直接縫合，可考慮其他供區(qū)，否則供區(qū)植皮修復(fù)會(huì)遺留較明顯的瘢痕，影響小腿的美觀及部分功能；若受區(qū)需較長(zhǎng)的血管蒂，可切取部分腓動(dòng)脈主干；若需較短的血管蒂，則可盡量分離穿支血管蒂，滿(mǎn)足吻合需求；若受區(qū)吻合血管直徑較大，皮瓣應(yīng)保留腓動(dòng)脈主干進(jìn)行吻合，若受區(qū)吻合血管直徑較小，則盡量選擇較粗的穿支血管進(jìn)行血管吻合；腓靜脈管壁薄，分離時(shí)應(yīng)輕柔，避免損傷血管；血管損傷后避免盲目鉗夾，應(yīng)在顯微鏡下修補(bǔ)，避免局部血流中斷；腓動(dòng)脈分離血管暴露不充分時(shí)切忌盲目游離，以免造成血管損傷。本研究不足之處在于：游離腓動(dòng)脈皮瓣切取費(fèi)時(shí)費(fèi)力，大部分醫(yī)院難以常規(guī)開(kāi)展；同時(shí)，犧牲主要血管進(jìn)行吻合會(huì)使肢體主要血供減少，寒冷天氣會(huì)出現(xiàn)肢體溫度下降等不適[18]；皮瓣切取范圍及穿支血管供血面積有限，主要適用于修復(fù)中、小面積軟組織缺損，對(duì)于大面積組織缺損不適用[19]。

綜上，腓動(dòng)脈穿支恒定，皮瓣游離移植美觀，能極大限度恢復(fù)面部美觀，保全手部功能，對(duì)供區(qū)影響小，是面部及手部創(chuàng)面理想的修復(fù)方式之一。