郭 駿，孫 晨，曹 洪，孫志波，禹志宏

(十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000)

骨筋膜間室綜合征可出現(xiàn)在所有類型的骨折中，常見(jiàn)的部位是腿的前部、后深部骨筋膜室以及前臂掌側(cè)骨筋膜室[1]，如果不及時(shí)診治，會(huì)導(dǎo)致肌肉和細(xì)胞壞死，甚至肢體殘疾。切開(kāi)減壓是治療骨筋間膜室綜合征的有效措施，通過(guò)降低骨筋膜室內(nèi)的壓力實(shí)現(xiàn)組織的再灌注與氧合。但減壓術(shù)后創(chuàng)面常遺留較大的皮膚缺損,無(wú)法直接愈合。傳統(tǒng)治療方法對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，治療周期長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，并發(fā)癥多，且可能遺留供區(qū)皮膚感覺(jué)缺失、色素沉著等問(wèn)題[2-4]。新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器作為目前臨床上治療大面積皮膚缺損的新技術(shù)，利用皮膚的機(jī)械伸展性、應(yīng)力的松弛特性，能Ⅰ期閉合大的創(chuàng)面或者縮小創(chuàng)面面積，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到外科醫(yī)師的關(guān)注。本研究采用新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器延期閉合小腿骨筋膜間室綜合征減張切口，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年1月我院收治的18例采用新型皮膚擴(kuò)展器延期閉合小腿骨筋膜間室綜合征減張切口患者的臨床資料，其中男13例，女5例；年齡19～65歲，平均(31.7±8.2)歲；致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷6例，重物擠壓傷2例；受傷部位：左小腿10例，右小腿8例，其中15例合并脛腓骨骨折。經(jīng)筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)后，患者皮膚缺損面積為10 cm×4 cm～28 cm×10 cm，平均寬度為(15.0±6.9)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨筋膜間室綜合征診斷明確，符合切開(kāi)減壓手術(shù)指征；②年齡>18歲；③病程24 h以內(nèi)，無(wú)神經(jīng)損傷；③隨訪時(shí)間>6個(gè)月；④所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷或下肢血運(yùn)嚴(yán)重破壞；②局部有炎癥反應(yīng)，軟組織條件較差；③合并糖尿病等嚴(yán)重影響傷口愈合的基礎(chǔ)疾??；④嚴(yán)重心肺疾病、休克、昏迷、全身衰竭。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人及其家屬對(duì)治療方案知情同意。

1.2 材料

EASApprox?新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器由單向?qū)厢樌瓧U、對(duì)合針槽、對(duì)合針套桿、類彈簧對(duì)合固定器、固定夾、對(duì)合針、雙向?qū)厢樌瓧U、反向卡對(duì)合針槽組成，板材為聚乙烯，具有良好的柔韌性，可根據(jù)張力大小進(jìn)行適度彎曲。對(duì)合針纖細(xì)、鋒利而堅(jiān)韌，便于建立微創(chuàng)環(huán)境及創(chuàng)面愈合；類彈簧對(duì)合固定器具有3個(gè)張力指示刻度(0.5 kg張力：安全性，1.5 kg張力：適用性，3 kg張力：有效性)，能夠量化創(chuàng)面閉合程度。

1.3 方法

常規(guī)行氣管插管全身麻醉，消毒鋪無(wú)菌巾，安裝止血帶。行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除變性壞死組織，仔細(xì)止血，修剪2～3 mm內(nèi)翻皮緣，兩側(cè)皮緣不游離。雙手推動(dòng)并合創(chuàng)緣(Pinch實(shí)驗(yàn)[5])，初步判斷是否可以低張力閉合創(chuàng)面。若Pinch實(shí)驗(yàn)陰性，則Ⅰ期直接閉合創(chuàng)面。若Pinch實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，表明創(chuàng)面張力較高，在創(chuàng)面高張力部位安裝鉤針，皮膚入針點(diǎn)距創(chuàng)緣5～10 mm，深置于皮下組織內(nèi)，不超過(guò)深筋膜。將對(duì)合針套桿依次穿過(guò)固定針固定，將對(duì)合針槽安裝在固定后的對(duì)合針上，對(duì)合兩排鉤針使創(chuàng)緣合攏，通過(guò)張力指示器測(cè)量創(chuàng)面的初始閉合張力，雙手按壓對(duì)合針槽，通過(guò)拉桿向中間推進(jìn)，以4 min皮膚擴(kuò)展、1 min皮膚松弛為單位反復(fù)循環(huán)牽拉，使皮膚伸展，降低皮膚張力，待皮膚充分伸展，實(shí)現(xiàn)應(yīng)力性松弛。如果張力指示器測(cè)量創(chuàng)面張力低，則拆除擴(kuò)展器，直接閉合創(chuàng)面。若創(chuàng)面無(wú)法低張力閉合，則保留皮膚擴(kuò)展器，創(chuàng)面采用凡士林紗布覆蓋。術(shù)后每日或隔日根據(jù)張力指示器變化對(duì)創(chuàng)面皮膚張力進(jìn)行調(diào)節(jié)，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣距離小于1 cm時(shí)，去除皮膚擴(kuò)展器裝置，Ⅱ期閉合創(chuàng)面。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，密切關(guān)注患肢血運(yùn)、感覺(jué)、顏色及疼痛評(píng)分，明確患肢有無(wú)腫脹和骨筋膜室綜合征加重。創(chuàng)口每日換藥，記錄創(chuàng)緣皮膚顏色、活力、張力大小、有無(wú)壞死及愈合情況。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥包括皮緣壞死、過(guò)敏反應(yīng)、感染、切口裂開(kāi)等。觀察切口愈合情況，愈合標(biāo)準(zhǔn)為切口周圍皮膚無(wú)紅腫及滲出，無(wú)不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

本組所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間23～80 min，平均(31.5±10.7)min；術(shù)中出血量30～75 mL，平均(45.6±7.9)mL；住院時(shí)間3～20 d，平均(10.9±5.6)d。其中4例患者創(chuàng)面Ⅰ期直接閉合；13例患者創(chuàng)面術(shù)后持續(xù)牽拉3～9 d(平均6 d)后，Ⅱ期閉合；1例患者因創(chuàng)面太大，無(wú)法耐受牽拉時(shí)引起的疼痛感，最終Ⅱ期行植皮和皮瓣修復(fù)。所有患者術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，平均(8.2±3.5)個(gè)月，平均創(chuàng)面愈合時(shí)間(17.8±3.6)d；隨訪期間未出現(xiàn)感染、壞死及張力性水泡等并發(fā)癥，創(chuàng)緣皮膚均呈線性愈合，瘢痕小。

2.2 典型病例

患者，男，41歲，右小腿骨筋膜間室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)后，小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面缺損面積為15 cm×5 cm，后側(cè)創(chuàng)面缺損面積為14 cm×11 cm，外側(cè)創(chuàng)面缺損面積為23 cm×13 cm。術(shù)中應(yīng)用新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器Ⅰ期閉合創(chuàng)面，安裝皮膚擴(kuò)展器后對(duì)合皮膚，以4 min皮膚擴(kuò)展、1 min皮膚松弛為單位反復(fù)循環(huán)牽拉，Ⅰ期閉合小腿內(nèi)側(cè)及后側(cè)創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合良好；外側(cè)因創(chuàng)面過(guò)大術(shù)中無(wú)法Ⅰ期閉合，術(shù)后每日或隔日根據(jù)張力指示器變化對(duì)創(chuàng)面皮膚張力進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)創(chuàng)面兩側(cè)皮緣距離小于1 cm，Ⅱ期閉合創(chuàng)面。術(shù)后20 d創(chuàng)面愈合良好，局部未出現(xiàn)感染、壞死。術(shù)后隨訪3個(gè)月，右小腿創(chuàng)面呈線性愈合(圖1)。

a：右小腿骨筋膜間室綜合征切開(kāi)減壓術(shù)后右小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)創(chuàng)面缺損；b：右小腿內(nèi)側(cè)、后側(cè)、外側(cè)創(chuàng)面安裝皮膚擴(kuò)展器；c：術(shù)后20 d創(chuàng)面愈合良好；d：術(shù)后3個(gè)月隨訪創(chuàng)面呈線性愈合圖1 典型病例圖片

3 討論

3.1 新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器可行性分析

骨筋膜間室綜合征是外科常見(jiàn)的臨床急癥，一旦確診或是高度懷疑為骨筋膜室綜合征，均需立即進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)減壓，通過(guò)降低骨筋膜間室內(nèi)的壓力實(shí)現(xiàn)組織的再灌注與氧合。但減壓術(shù)后創(chuàng)面常遺留較大的皮膚缺損，無(wú)法直接愈合。傳統(tǒng)的修復(fù)重建方法主要有皮瓣移植術(shù)、植皮術(shù)、組織擴(kuò)張術(shù)和負(fù)壓輔助修復(fù)術(shù)，但這些手術(shù)方式對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，且治療周期長(zhǎng)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、并發(fā)癥多，可對(duì)患者一定區(qū)域正常皮膚組織造成繼發(fā)性創(chuàng)傷，因而在一定程度上限制了其進(jìn)一步推廣[6-7]。

1986年，Hirshowitz等[8]設(shè)計(jì)出了首款皮膚拉伸裝置并應(yīng)用于臨床，取得了滿意療效。1995年張明利等[9]設(shè)計(jì)出了皮夾外擴(kuò)張方法，大大降低了皮緣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，但是皮膚牽拉時(shí)間較長(zhǎng)是其主要缺點(diǎn)。1996年周黎安等[10]設(shè)計(jì)出了新式爪式皮膚擴(kuò)展器，避免了皮下游離對(duì)局部血運(yùn)的破壞。隨后各種改良皮膚擴(kuò)展器層出不窮，其原理都是在皮下軟組織穿入鋼針，通過(guò)牽拉鋼針增加皮膚張力和延展性，但是鋼針不可避免地會(huì)造成皮緣缺損，且不能測(cè)量皮膚張力，限制了這些皮膚擴(kuò)展器在骨科中的應(yīng)用。EASApprox?新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器由德國(guó)Wim Fleischmann教授發(fā)明，其設(shè)計(jì)理念是通過(guò)給予創(chuàng)面皮緣一定的持續(xù)張力，利用皮膚機(jī)械性蠕變特性產(chǎn)生額外皮膚，降低創(chuàng)面皮膚張力，Ⅰ期閉合大的創(chuàng)面或者縮小創(chuàng)面面積，避免植皮、皮瓣移植[10-12]。與傳統(tǒng)皮膚擴(kuò)展器相比，新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器具有可組合的纖細(xì)鋼針，最大直徑為0.8 mm，可創(chuàng)造微創(chuàng)牽拉環(huán)境，創(chuàng)傷小，減少了皮緣血運(yùn)的破壞；同時(shí)，對(duì)合針剛性強(qiáng)，可產(chǎn)生較大的牽拉力而不變形；此外，該擴(kuò)展器最大的優(yōu)勢(shì)就是具有3個(gè)張力指示刻度，制定了皮膚伸展的適用性指標(biāo)、安全性指標(biāo)、有效性指標(biāo)，量化了創(chuàng)面的閉合程度。筋膜間室切開(kāi)減壓術(shù)后高張力創(chuàng)面的組織特點(diǎn)為局部皮膚水腫，筋膜間室內(nèi)壓力增大，皮緣回縮，伸展?jié)摿^大，因此是應(yīng)用皮膚擴(kuò)展器的良好適應(yīng)證。

3.2 操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

骨筋膜間室綜合征減張切口常為清潔無(wú)污染傷口，術(shù)中在應(yīng)用新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器前需清除變性壞死組織，仔細(xì)止血，修剪2～3 mm內(nèi)翻皮緣，為避免破壞兩側(cè)皮緣血運(yùn)，不游離皮緣。一般選擇0.6 mm組合鋼針，在距皮緣8 mm處垂直進(jìn)針，深置于皮下組織內(nèi)，但不超過(guò)深筋膜。若創(chuàng)面缺損面積大于10 cm8 cm則可選擇0.8 mm組合鋼針，在距皮緣10 mm處垂直進(jìn)針。皮膚本身的延展性有限，如果創(chuàng)面較大，不能Ⅰ期閉合，則應(yīng)采用分階段策略，不可強(qiáng)行閉合創(chuàng)面，以免導(dǎo)致皮緣撕裂、壞死或筋膜間室壓力升高[13-14]。若皮緣張力非常大，可在距皮緣6 cm以外另加一套組件。術(shù)后對(duì)于Ⅰ期閉合創(chuàng)面，應(yīng)予常規(guī)換藥預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察皮緣血運(yùn)及引流是否通暢；若發(fā)現(xiàn)皮下血腫形成，須拆除縫合線，敞開(kāi)傷口，去除血腫減壓。對(duì)于Ⅰ期未能閉合、攜帶新型皮膚擴(kuò)展器的創(chuàng)面，應(yīng)每日換藥，注意觀察擴(kuò)展器周圍皮膚的色澤、溫度、血運(yùn)、皮紋，注意觀察創(chuàng)面局部有無(wú)腫脹，創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物，擴(kuò)展器對(duì)合針有無(wú)松動(dòng)；若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理。換藥時(shí)觀察擴(kuò)展器張力刻度，若為低張力，則拉緊對(duì)合固定器，調(diào)整指示刻度至1.5 kg張力，維持皮膚持續(xù)適度張力。加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效緩解患者焦慮、煩躁等負(fù)面情緒，改善患者睡眠狀況，提高治愈率。囑患者術(shù)后早期進(jìn)行股四頭肌、小腿三頭肌靜止收縮運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)局部血運(yùn)循環(huán)，消除腫脹，加快軟組織修復(fù)。醫(yī)護(hù)人員逐步協(xié)助患者行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)及跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)幅度及力量需循序漸進(jìn)。

3.3 臨床療效及禁忌證

本研究采用新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器延期閉合小腿骨筋膜間室減張切口的18例患者中,4例Ⅰ期直接閉合創(chuàng)面，13例Ⅱ期閉合創(chuàng)面，1例患者因創(chuàng)面太大，牽拉時(shí)引起的疼痛感無(wú)法耐受，最終Ⅱ期行植皮和皮瓣修復(fù)。術(shù)后患者創(chuàng)面均愈合良好，線性瘢痕，功能良好，創(chuàng)傷小，臨床療效確切，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，患者滿意度高。但是該技術(shù)對(duì)局部軟組織條件要求較高，存在其相對(duì)禁忌證：①開(kāi)放性骨折，軟組織挫傷嚴(yán)重，局部血運(yùn)差；②局部有炎癥反應(yīng)，腫脹明顯，組織較脆；③皮膚條件差，皮膚萎縮或硬化；④肢體血管閉塞未通；⑤嚴(yán)重心肺疾病、休克、昏迷、全身衰竭；⑥對(duì)本品材料過(guò)敏。

本研究基于個(gè)性化理念采用綜合治療措施，能有效緩解圍術(shù)期患者疼痛程度，改善其心理狀態(tài)，加強(qiáng)創(chuàng)面管理，加快術(shù)后康復(fù)，預(yù)后好，具有一定的臨床借鑒價(jià)值。本研究的不足之處主要在于病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，且并未將新型拉桿式皮膚擴(kuò)展器閉合技術(shù)與傳統(tǒng)創(chuàng)面閉合技術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究。