瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性分析

南蓓蓓 馬琳 鞠美涵

【摘要】 目的 探討瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證。方法 選取200 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦， 根據(jù)分娩方式不同分為對(duì)照組和觀察組， 每組100例。對(duì)照組行剖宮產(chǎn)， 觀察組行陰道分娩。比較兩組住院時(shí)間、產(chǎn)后出血量、新生兒 Apgar 評(píng)分、新生兒出生體質(zhì)量、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組住院時(shí)間（3.14±0.59）d短于對(duì)照組的（5.31±1.07）d， 產(chǎn)后出血量（95.53±10.38）ml少于對(duì)照組的（191.87±11.32）ml， 新生兒 Apgar 評(píng)分（9.25±0.38）分高于對(duì)照組的（7.39±1.24）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%， 低于對(duì)照組的19.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦行陰道分娩具有較高的成功率和安全性， 且母嬰結(jié)局良好， 因而需鼓勵(lì)具有適應(yīng)證的瘢痕子宮孕婦積極接受陰道分娩。

【關(guān)鍵詞】 瘢痕子宮;再次妊娠;陰道分娩;陰道試產(chǎn);安全性;適應(yīng)證

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.010

【Abstract】 Objective? ?To discuss the safety of vaginal delivery in re-pregnancy of scarred uterus and the indicators of vaginal trial production. Methods? ?A total of 200 pregnant women with scarred uterus were divided into control group and observation group according to different delivery methods， with 100 cases in each group. The control group received cesarean section， and the observation group received vaginal delivery. The hospitalization time， amount of postpartum hemorrhage， neonatal Apgar score， neonatal birth weight， and occurrence of postpartum complications were compared between the two groups. Results? ?The hospitalization time （3.14±0.59） d of the observation group was shorter than （5.31±1.07） d of the control group， and amount of postpartum hemorrhage （95.53±10.38） ml was less than （191.87±11.32） ml of the control group， and neonatal Apgar score （9.25±0.38） points was higher than （7.39±1.24） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in neonatal birth weight between the two groups （P>0.05）. The incidence of postpartum complications of the observation group was 2.0%， which was lower than 19.0% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Vaginal delivery with scarred uterus has a higher success rate and safety， and the maternal and infant outcome is good， so pregnant women with indications should be encouraged to actively accept vaginal delivery.

【Key words】 Scarred uterus; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Vaginal trial production; Safety; Indications

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后的子宮。瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后等過(guò)程有較大影響[1]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升， 剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥， 發(fā)病率也逐漸上升， 并因其特殊性而逐漸引起重視。瘢痕子宮孕婦再次妊娠， 會(huì)提升妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)性[2]。一般情況下， 以往瘢痕子宮再次妊娠多采用剖宮產(chǎn)分娩， 由此防控子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)， 二次剖宮產(chǎn)手術(shù)給孕婦身體和心理帶來(lái)再一次創(chuàng)傷， 所以嘗試自然分娩， 由此來(lái)減少再次剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷性[3]。本文即探討了瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的安全性及陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年 1 月～2019 年10月本院收治的 200 例瘢痕子宮（前次分娩方式為剖宮產(chǎn)， 排除因子宮肌瘤手術(shù)形成瘢痕的患者）再次妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象， 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮厚度≥0.3 cm， 子宮內(nèi)妊娠時(shí)間≥37周;子宮下段瘢痕經(jīng) B 超提示回聲層次具有較好連續(xù)性， 表明瘢痕愈合良好， 若其厚度<0.3 cm， 且連續(xù)性回聲層次欠佳， 且子宮下段加壓時(shí)胎兒隆起呈均勻分布， 則表明不適合陰道試產(chǎn)。根據(jù)分娩方式不同將產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組， 每組100例。

對(duì)照組年齡22～37歲， 平均年齡（27.49±3.20）歲;孕周38～42 周， 平均孕周（39.41±0.87）周。觀察組年齡 24～36 歲， 平均年齡（28.13±3.65）歲;孕周 38～42周， 平均孕周（39.13±0.99）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 針對(duì)所有參與研究的產(chǎn)婦詳細(xì)了解其病史， 對(duì)其首次剖宮產(chǎn)情況予以分析， 對(duì)其子宮下段瘢痕愈合程度經(jīng)四維彩超進(jìn)行分析， 然后提出產(chǎn)科個(gè)體化的處理。對(duì)不同分娩方式下新生兒的出生情況以及母體產(chǎn)后出血量進(jìn)行觀察記錄， 對(duì)符合陰道試產(chǎn)條件的例數(shù)進(jìn)行記錄， 并記錄選擇此種方式以及失敗的例數(shù)和原因。

1. 2. 1 觀察組 采用陰道分娩， 由助產(chǎn)士及產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施全程監(jiān)護(hù)孕婦分娩過(guò)程， 同時(shí)做好緊急子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。密切關(guān)注孕婦自覺(jué)癥狀、子宮下段疼痛及有無(wú)血尿等方面情況。對(duì)孕婦血壓、心率等進(jìn)行檢測(cè)， 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)， 宮口開(kāi)全后最大程度上縮短第二產(chǎn)程時(shí)間， 若產(chǎn)婦分娩期間出現(xiàn)子宮收縮乏力且無(wú)明顯頭盆不稱時(shí)， 可采用小劑量縮宮素靜脈滴注進(jìn)行催產(chǎn)。若出現(xiàn)胎頭下降延緩、胎頭旋轉(zhuǎn)異常等不良情況且胎頭達(dá)到S+3 cm， 可選擇采用會(huì)陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)（胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗）幫助產(chǎn)婦分娩。胎兒順利娩出后， 立即靜脈滴注 20 U 縮宮素， 肌內(nèi)注射卡前列腺素氨丁三醇 250 μg， 對(duì)產(chǎn)婦子宮收縮具有良好促進(jìn)作用。若分娩期間出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂先兆等異常情況， 立即進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)[4]。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用剖宮產(chǎn)， 所有產(chǎn)婦都進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)前檢查與準(zhǔn)備工作， 了解胎兒發(fā)育、胎兒心率與羊水情況， 做好孕婦手術(shù)前準(zhǔn)備工作。分娩之后需要做好各項(xiàng)指標(biāo)的檢查與監(jiān)護(hù)， 防控并發(fā)癥。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量與新生兒 Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要包括新生兒窒息、切口愈合不良、產(chǎn)褥期感染、大出血等情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、新生兒出生體質(zhì)量與新生兒 Apgar 評(píng)分比較 觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組， 產(chǎn)后出血量少于對(duì)照組， 新生兒 Apgar 評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%， 低于對(duì)照組的19.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著近幾年二胎政策的全面開(kāi)放， 臨床上瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦逐漸增多， 而此類產(chǎn)婦分娩方式的選擇則成為了臨床面臨的重點(diǎn)問(wèn)題。有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示， 此類產(chǎn)婦由于擔(dān)心子宮破裂危及母兒生命， 故選擇陰道分娩的幾率降低， 其中約有 85.97%左右的產(chǎn)婦選擇再次剖宮產(chǎn)[5]。對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦而言， 再次剖宮產(chǎn)可導(dǎo)致其后遺癥和并發(fā)癥明顯增加， 不僅會(huì)增大手術(shù)難度， 延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間， 還極易造成盆腹腔粘連， 且會(huì)增加術(shù)中出血量[6]。同時(shí)剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加還會(huì)在一定程度上增加胎盤植入以及前置胎盤等風(fēng)險(xiǎn)。而在接受陰道試產(chǎn)的過(guò)程中， 瘢痕子宮不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切等風(fēng)險(xiǎn)， 且不會(huì)增加產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)， 因而具有較高的安全性和成功率[7]。對(duì)于適合陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦， 則需積極鼓勵(lì)其選擇陰道分娩， 且產(chǎn)前加強(qiáng)相關(guān)健康宣教[8]。本文的研究中， 觀察組住院時(shí)間（3.14±0.59）d短于對(duì)照組的（5.31±1.07）d， 產(chǎn)后出血量（95.53±10.38）ml少于對(duì)照組的（191.87±11.32）ml， 新生兒 Apgar 評(píng)分（9.25±0.38）分高于對(duì)照組的（7.39±1.24）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒出生體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.0%， 低于對(duì)照組的19.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組運(yùn)用陰道分娩方式可以有效提升新生兒 Apgar 評(píng)分， 減少產(chǎn)后出血量， 縮減住院時(shí)間， 恢復(fù)更為迅速， 同時(shí)在治療費(fèi)用上也相對(duì)較少。在實(shí)際運(yùn)用中， 要做好產(chǎn)婦綜合情況的檢查， 避免不良情況對(duì)分娩構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)， 要嚴(yán)格控制適用標(biāo)準(zhǔn)[9]， 避免為了提升陰道分娩率而強(qiáng)行嘗試陰道分娩， 首先以安全為先。在教育指導(dǎo)上， 要做好患者與家屬的健康教育， 說(shuō)明清楚兩種不同分娩方式的價(jià)值， 減少誤解， 提升產(chǎn)婦與家屬的配合效果。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格控制安全標(biāo)準(zhǔn)， 做好健康教育指導(dǎo)， 完善產(chǎn)前檢查， 最終選擇權(quán)交由產(chǎn)婦自身決定。由此可見(jiàn)， 與剖宮產(chǎn)分娩方式相比， 瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的安全性更高， 對(duì)新生兒結(jié)局的影響較小， 不僅可避免再次手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦造成的傷害， 而且可有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此， 對(duì)瘢痕子宮再次妊娠孕婦需合理選擇分娩方式， 從而可有效預(yù)防子宮破裂、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥， 為母嬰安全提供保障。

綜上所述， 瘢痕子宮再次妊娠孕婦選擇經(jīng)陰道分娩時(shí)， 經(jīng)充分產(chǎn)前評(píng)估， 嚴(yán)格掌握陰道分娩指征， 在產(chǎn)婦分娩期間加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及管理， 能明顯提高經(jīng)陰道分娩的安全性， 促進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩， 因而需鼓勵(lì)具有適應(yīng)證的瘢痕子宮孕婦積極接受陰道分娩。

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[收稿日期：2020-05-18]