馬云枝
張某,男,71歲,既往有高血壓病病史多年。
首診:早上6時,患者家屬發(fā)現(xiàn)其跌倒在地,左側(cè)肢體偏癱,急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治,經(jīng)頭顱CT檢查結(jié)果顯示:右側(cè)大腦大面積腦梗死,住院治療近半個月病情基本穩(wěn)定,但肢體偏癱無好轉(zhuǎn),為進(jìn)一步尋求治療尋到筆者所在處。
查體:血壓170/100毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕),嗜睡,精神萎靡,形體消瘦,臀部及陰囊部有片狀紅疹,左側(cè)視野缺損,鼻唇溝變淺,口角低垂,伸舌左偏,左側(cè)肢體肌力0級,肌張力減低,腱反射活躍,左側(cè)病理征陽性。舌暗紅,苔黃厚膩,口中有腐臭味,脈弦滑,大便5天未排泄。頭顱磁共振血管造影顯示:右側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)大腦前動脈、右側(cè)大腦中動脈均閉塞,雙側(cè)大腦后動脈節(jié)段性狹窄。血流變檢查結(jié)果顯示:血黏度偏高,血脂總膽固醇為6.48毫摩爾/升,低密度脂蛋白為4.23毫摩爾/升。
中醫(yī)診斷:缺血性中風(fēng),中臟腑(痰熱腑實證)。
治療:在心電監(jiān)護(hù),氧氣吸入等一般治療的基礎(chǔ)上,中醫(yī)施以通腑瀉濁、化瘀開竅法。
方藥:星蔞承氣湯加減。同時給予食醋200毫升加生理鹽水250毫升保留灌腸,配合醒腦靜針以醒腦開竅。
方藥成分:生大黃6克,膽南星12克,瓜蔞15克,炒枳實15克,芒硝(沖)20克,茯苓15克,陳皮12克,姜半夏12克,生白術(shù)15克,金錢白花蛇1條,川芎10克,川牛膝12克,生甘草3克。共4劑。每天1劑,水煎服。
服藥后患者大便排出,精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn),可正確回答簡單問題,如是否吃飯、自己的名字等,左側(cè)肢體肌力Ⅰ級,余查體基本同前。在前方基礎(chǔ)上去芒硝,生大黃改為3克,繼續(xù)服用3劑。囑咐患者家屬勤幫患者翻身、叩背,保持臀部及陰囊部皮膚干燥。
連續(xù)調(diào)整服藥2周后,患者病情明顯好轉(zhuǎn),神志清楚,精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,但能說出家屬名字以及家庭住址等,大便1天~2天一行,血壓150/90毫米汞柱,左側(cè)肢體肌力Ⅱ級,肌張力略增高,腱反射亢進(jìn),病理征陽性,舌暗紫,苔薄白膩,脈沉弦,余同前。
治療:健脾益氣,逐瘀通絡(luò)。
方藥:補陽還五湯加減。赤芍15克,川芎15克,當(dāng)歸15克,地龍12克,黃芪15克,桃仁15克,紅花15克,川牛膝10克,炒枳實15克,厚樸15克,金錢白花蛇1條,炙甘草3克。共5劑。每天1劑,水煎服。
心得體會
患者為老年男性,平素飲食不節(jié),長期抽煙、飲酒。煙酒皆為辛燥之品,久之損傷脾胃,煎灼津液而成黏痰,導(dǎo)致痰熱內(nèi)生,壅滯中焦,而腑氣不通,氣血逆亂,痹阻腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng),據(jù)舌脈辨為痰熱腑實之證,治療取其“上病治下法”,通過通便瀉熱、因勢利導(dǎo)、逐邪下行,從而達(dá)到解毒排毒、疏導(dǎo)氣機、調(diào)節(jié)陰陽、開竅醒腦之目的。方選星蔞承氣湯,既可暢通腑氣,祛瘀達(dá)絡(luò),敷布?xì)庋?,又可急下存陰,防止胃腸積滯化熱傷陰,加用蛇類制劑可以加強破血逐瘀通絡(luò)之功效。但瀉下之劑應(yīng)中病即止,不可盡劑,大面積腦梗死屬大病重病,本就耗氣傷陰,故后以補陽還五湯補氣化瘀,以善其后。