腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的效果分析

韓鋒

【摘要】 目的 研究對膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床效果。方法 100例膽總管結(jié)石患者， 采用計算機(jī)數(shù)字隨機(jī)排列法分為常規(guī)組和聯(lián)合組， 各50例。常規(guī)組行常規(guī)開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療， 聯(lián)合組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)進(jìn)行治療。對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 聯(lián)合組患者手術(shù)用時（104.9±3.5）min短于常規(guī)組的（117.4±4.2）min， 術(shù)中出血量（29.7±13.3）ml少于常規(guī)組的（82.6±15.9）ml、治療費用（1.3±0.3）萬元高于常規(guī)組的（1.1±0.2）萬元， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.167、18.045、3.922， P=0.000、0.000、0.000<0.05）。聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間及住院時間分別為（12.6±2.0）h、（15.3±4.3）h、（1.7±1.1）d、（8.1±1.2）d， 均短于常規(guī)組的（26.1±3.2）h、（51.2±5.7）h、（4.5±1.8）d、（15.1±1.5）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.297、35.553、9.386、25.767， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率6.00%低于常規(guī)組的26.00%， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.440， P=0.006<0.05）。結(jié)論 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石， 能在保證患者安全的情況下提高手術(shù)效率， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 同時還能進(jìn)一步改善患者術(shù)后恢復(fù)情況， 具有較高的臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結(jié)石;術(shù)后恢復(fù);并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.31.021

膽總管結(jié)石屬常見普外科臨床病癥， 好發(fā)于肥胖、不好動、肝硬化人群， 發(fā)病后患者右上腹位置會出現(xiàn)明顯痛感， 并隨病程痛感明顯加劇， 影響患者生活品質(zhì)[1]。以往有關(guān)膽總管結(jié)石患者的治療主要為開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)， 該方法可有效清除患者膽囊、膽道位置結(jié)石。但經(jīng)魯顯浩[2]多年的臨床經(jīng)驗指出， 開腹取石因手術(shù)時間較長， 在患者右上腹作切口較大， 導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中承擔(dān)的風(fēng)險較大， 同時術(shù)后預(yù)后不佳， 易發(fā)生切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥， 不利于患者術(shù)后的恢復(fù)[3]。為解決上述問題， 提高患者術(shù)后恢復(fù)效果， 本院將采用微創(chuàng)手術(shù)中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)對膽總管結(jié)石患者進(jìn)行治療， 并設(shè)計實驗， 對比該治療方法與傳統(tǒng)開腹取石的效果， 并評價該手術(shù)方案的臨床價值。研究的流程與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院于2016年8月～2020年3月收治的100例膽總管結(jié)石患者， 采用計算機(jī)數(shù)字隨機(jī)排列法分為常規(guī)組和聯(lián)合組， 各50例。常規(guī)組男22例， 女28例;年齡37～67歲， 平均年齡（46.5±7.4）歲;結(jié)石直徑3～15 mm， 平均結(jié)石直徑（10.5±2.1）mm。聯(lián)合組男24例， 女26例;年齡35～69歲， 平均年齡（47.3±7.1）歲;結(jié)石直徑4～16 mm， 平均結(jié)石直徑（10.2±2.5）mm。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。本次臨床研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)診斷后確診為膽總管結(jié)石;②納入患者無既往肝膽相關(guān)疾病;③納入患者均知曉本次研究內(nèi)容及意義， 并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有急性化膿性膽管炎患者;②存在嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等器官功能不足、腫瘤疾病患者;③嚴(yán)重腹腔感染患者;④血凝性疾病患者;⑤存在嚴(yán)重精神障礙， 無法與醫(yī)護(hù)人員正常交流的患者;⑥基線資料缺失患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 常規(guī)組 采用開腹膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)治療。患者取平臥位， 吸入方式進(jìn)行全身麻醉， 取患者右上腹一長約13 cm的切口， 切開入腹， 充分顯露膽囊及膽總管， 切除膽囊后將膽總管切開， 應(yīng)用取石鉗取出膽總管結(jié)石， 并沖洗膽總管， 使用膽道探條或膽道造影術(shù)進(jìn)行探查， 若膽總管通暢， 確認(rèn)無殘余結(jié)石， 則常規(guī)放置 T 管引流或縫合膽總管， 觀察血漿引流正常后， 縫合手術(shù)切口。

1. 2. 2 聯(lián)合組 采用微創(chuàng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療?；颊唧w位和麻醉方式與常規(guī)組一致， 完成麻醉后應(yīng)用腹壁四孔穿刺法建立二氧化碳?xì)飧梗?并保持氣腹壓在約14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）左右。在患者臍下及劍突下偏右位置分別放置10 mm戳卡， 在右腋前線及右鎖骨中線肋緣下分別放置5 mm戳卡， 臍部為觀察孔， 常規(guī)游離切除膽囊， 膽總管縫支持線并剪開膽總管， 置入膽道鏡， 利用取石網(wǎng)欄取凈結(jié)石， 并向上探查肝內(nèi)膽管， 向下探查膽總管遠(yuǎn)端有無狹窄及彎折， 并通過Oddi括約肌證明膽總管通暢。膽總管置入T管并縫合固定（如膽總管直徑>2 cm， 可不放T管， 直接縫合膽總管）。取出膽囊及結(jié)石標(biāo)本， 沖洗術(shù)區(qū)， 肝下置引流管1枚， 與T管分別于5 mm戳卡孔引出并月固定。觀察血漿引流正常后， 縫合手術(shù)切口。

1. 3 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后改善情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)用時、術(shù)中出血量及治療費用;術(shù)后改善情況包括腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間及住院時間;并發(fā)癥包括脹氣、切口感染與下腹持續(xù)性疼痛。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比 聯(lián)合組患者手術(shù)用時（104.9±3.5）min短于常規(guī)組的（117.4±4.2）min， 術(shù)中出血量（29.7±13.3）ml少于常規(guī)組的（82.6±15.9）ml、治療費用（1.3±0.3）萬元高于常規(guī)組的（1.1±0.2）萬元， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.167、18.045、3.922， P=0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 2 兩組患者術(shù)后改善情況對比 聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間及住院時間分別為（12.6±2.0）h、（15.3±4.3）h、（1.7±1.1）d、（8.1±1.2）d， 均短于常規(guī)組的（26.1±3.2）h、（51.2±5.7）h、（4.5±1.8）d、（15.1±1.5）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=25.297、35.553、9.386、25.767， P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。

2. 3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比 聯(lián)合組發(fā)生脹氣1例， 上腹持續(xù)性疼痛2例， 切口感染0例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為6.00%（3/50）;常規(guī)組發(fā)生脹氣4例， 上腹持續(xù)性疼痛5例， 切口感染4例， 并發(fā)癥總發(fā)生率為26.00%（13/50）。聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.440， P=0.006<0.05）。

3 討論

近年來隨著生活節(jié)奏的加快， 越來越多的人因?qū)W習(xí)、工作等原因無心調(diào)養(yǎng)自己身體功能， 并伴隨我國老齡化趨勢日益嚴(yán)峻， 使得膽結(jié)石的發(fā)病率逐年上升。該疾病是常見的臨床普通外科疾病， 好發(fā)于中老年、肥胖及飲食不節(jié)制的群體。發(fā)病位置多見患者膽囊或膽管處， 其生成的結(jié)石會持續(xù)刺激患者膽囊及膽管， 從而形成炎癥， 若不及時對該類結(jié)石進(jìn)行清理， 后期甚至?xí)殡S癌變的風(fēng)險， 不僅影響患者生活質(zhì)量， 還會在一定程度上對其生命構(gòu)成威脅[4， 5]。

在以往的膽總管結(jié)石治療中常采用開腹取石的方式， 即在應(yīng)用CT、MRI成像后根據(jù)其方案做一條手術(shù)切口， 并通過該切口將膽囊及膽總管暴露于醫(yī)生視野中， 最終完成結(jié)石的切除工作。該方案雖能夠有效清除患者膽道內(nèi)結(jié)石， 達(dá)到治療目的。但由于手術(shù)的切口過大， 患者在手術(shù)過程中出血量增多， 又因為手術(shù)外露器官較多， 醫(yī)生不得不降低手術(shù)速度來保證患者安全， 最終導(dǎo)致所承受的手術(shù)風(fēng)險變大， 同時切口越大， 相關(guān)的術(shù)后護(hù)理越困難， 因此開腹膽總管切開取石術(shù)后出現(xiàn)切口感染的情況時常發(fā)生[6]。上述問題將嚴(yán)重影響手術(shù)的預(yù)后， 使患者的術(shù)后恢復(fù)受阻。

為解決膽結(jié)石患者手術(shù)預(yù)后性不佳的情況， 本院將目前被各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療法應(yīng)用于本次研究， 參考了相關(guān)研究成果， 并將該手術(shù)方式與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的療效進(jìn)行對比。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡屬微創(chuàng)手術(shù)， 通過在患者右上腹與臍部作小切口， 并在上述切口處放置trocar管道作為工作通道， 并將腹腔鏡、膽道鏡以及相關(guān)治療設(shè)備置入患者體內(nèi)， 應(yīng)用腹腔鏡切除膽囊、切開膽總管， 膽道鏡探查取石， 雙鏡聯(lián)合的方式完成手術(shù)。該手術(shù)最大的優(yōu)勢在于對患者軀干造成的損傷較小， 同時手術(shù)視野較好， 極大縮短了治療時間， 從而降低了患者術(shù)中出血以及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險， 保證患者術(shù)后軀干的恢復(fù)， 提高治療效率。本次研究中， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療的聯(lián)合組患者手術(shù)的時間短于常規(guī)組， 出血量少于常規(guī)組， 聯(lián)合組患者的腸鳴音消失時間、肛門排氣時間、術(shù)后首次排便時間及住院時間均短于常規(guī)組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這與相關(guān)研究結(jié)果一致， 為本研究的結(jié)果提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)存在的不足在于， 該手術(shù)涉及精密醫(yī)療儀器較多， 導(dǎo)致在治療費用上略高于開腹治療。

綜上所述， 采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石， 能在保證患者安全的情況下提高手術(shù)效率， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 同時還能進(jìn)一步改善患者術(shù)后恢復(fù)情況， 具有較高的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 林金金. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石患者的臨床效果觀察. 臨床合理用藥雜志， 2017， 10（29）：134-135.

[2] 魯顯浩. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石患者的臨床效果. 西藏醫(yī)藥， 2019， 40（2）：43-45.

[3] 王宏斌. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（17）：11-12.

[4] 李震寰， 黃衛(wèi)華， 黃曉方， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在治療膽結(jié)石患者的臨床效果分析. 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志， 2017， 11（4）：313-315.

[5] 于阜杰， 吳瑤， 萬雅麗. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽結(jié)石患者的臨床效果和安全性. 醫(yī)療裝備， 2017， 30（16）：117-118.

[6] 蔡宗發(fā)， 邵孔健. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石患者的臨床效果. 醫(yī)療裝備， 2018， 31（16）：15-16.

[收稿日期：2020-05-25]