徐紹紅

【摘要】目的 探討評價護理專案改善在提高機械通氣危重癥患者床頭抬高≥30°達標率中的應用效果。方法 選取連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年01月～2019年12月90例有創(chuàng)機械通氣危重癥患者作為研究對象，以2018年01月實施護理專案作為分界點，將2017年01月～2017年12月44例危重癥患者設為對照組，2018年01月～2019年12月46例同類別患者設為觀察組。對照組實施ICU危重癥患者常規(guī)床頭提高護理質(zhì)量核心指標質(zhì)控管理，觀察組在對照組質(zhì)控護理中實施護理專案改善法以提高床頭抬高≥30°達標率。對比兩組床頭抬高≥30°達標率、患者胃內(nèi)容物反流情況、人均痰量、機械通氣時間、ICU留治時間、平均住院時間及呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率及病死率。結(jié)果 兩組ICU收治期間觀察組病死1例，病死率2.17%;對照組病死9例，病死率20.45%，觀察組病死率明顯低于對照組（x2=5.871，P=0.015）;觀察組床頭抬高≥30°達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組胃內(nèi)容物反流及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組人均痰量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組ICU留治、機械通氣時間及平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 護理專案改善可明顯提高有創(chuàng)機械通氣的ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達標率，減少患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生及人均痰量，縮短機械通氣、ICU滯留及平均住院時間，有效減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生及病死率。

【關鍵詞】危重癥;機械通氣;床頭抬高;護理專案;胃內(nèi)容物反流;VAP;病死率

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.33..03

【Abstract】Objective To explore and evaluate the application effect of nursing program improvement in improving the standard rate of bedhead elevation ≥ 30°in critically ill patients with mechanical ventilation.Methods Selected 90 critically ill patients with invasive mechanical ventilation from January 2017 to December 2019 in the Department of Critical Care Medicine， Second People's Hospital of Lianyungang City，as the research object， with the implementation of the nursing project in January 2018 as the demarcation point， and January 2017 From December 2017 to December 2017， 44 critically ill patients were set as the control group，and 46 patients of the same category from January 2018 to December 2019 were set as the observation group.The control group implemented ICU critically ill patients with routine bedside quality control management to improve the core indicators of nursing quality， and the observation group implemented the nursing project improvement method in the control group quality control care to increase the rate of bedside elevation ≥ 30°.Comparing the two groups bedhead elevation ≥30°compliance rate，gastric reflux status， per capita sputum volume，mechanical ventilation time，ICU stay time， average length of hospital stay，incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and deaths rate.Results During the ICU admission of the two groups，1 case died in the observation group， with a case fatality rate of 2.17%;9cases died in the control group， with a case fatality rate of 20.45%.The case fatality rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （x2=5.871， P=0.015）;bedside of the observation group The rate of reaching the standard for elevation ≥30° was significantly higher than that of the control group （P<0.05）;the incidence of gastric reflux and VAP in the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）;the per capita sputum volume of the observation group was significantly lower than the control group Group （P<0.05）;ICU stay in treatment，mechanical ventilation time and average hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）.Conclusion The improvement of nursing programs can significantly increase the rate of bedhead elevation ≥30° in critically ill patients with invasive mechanical ventilation， reduce the incidence of gastric reflux and per capita sputum volume， and shorten mechanical ventilation， ICU stay and average hospital stay. Effectively reduce the incidence and mortality of ventilator-related pneumonia.

【Key words】Critically ill;Mechanical ventilation;Bedside elevation;Nursing program;Gastric reflux;VAP;Case fatality rate

接受有創(chuàng)機械通氣治療是重癥醫(yī)學科危重癥患者常見的救治手段，而超過48h的長時間機械通氣（或停用機械通氣、拔出人工氣道48 h內(nèi)）可使患者呼吸系統(tǒng)肺實質(zhì)遭受感染，因此而發(fā)生炎性反應導致呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生[1-2]。加之機械通氣患者常需接受早期營養(yǎng)支持治療，所采取的腸內(nèi)營養(yǎng)-管飼喂養(yǎng)過程中，如因嗆咳導致反流誤吸發(fā)生，可加重VAP的嚴重程度并延長患者ICU滯留時間，甚至增加危重癥患者病死率。因此，采取合理措施，做好VAP的預防，對提高ICU重癥患者救治水平尤為重要[3]。護理專案是指在護理業(yè)務范圍內(nèi)，由護理?？迫藛T針對特定的題材，應用科學的方法對問題的發(fā)生原因進行分析后擬定對策，并加以系統(tǒng)地控制和針對性干預實施，以達成特定目標的活動成效并提高護理質(zhì)量的科學手段[4-5]。我院重癥醫(yī)學中心護理組通過護理專案組改善法提高有創(chuàng)機械通氣的危重癥患者床頭抬高≥30°達標率，實施兩年成效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取連云港市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年01月～2019年12月90例有創(chuàng)機械通氣危重癥患者作為研究對象，以2018年01月實施護理專案作為分界點，將2017年01月～2017年12月44例危重癥患者設為對照組，2018年01月～2019年12月46例同類別患者設為觀察組。本研究納入患者均為氣管切開套管或經(jīng)口氣管插管，且機械通氣時間超過48h的知情同意者。排除因癱瘓及嚴重胸部創(chuàng)傷等疾病受限不能抬高床頭者。其中，對照組男32例，女12例，年齡，30～92歲，平均（58.78±5.54）歲;病種分類：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期（AECOPD）6例，肺部感染15例，呼吸衰竭8例，食管癌6例，顱腦外傷9例。觀察組男33例，女13例，年齡28～97歲，平均（59.23±6.34）歲;病種分類：AECOPD9例，肺部感染15例，呼吸衰竭9例，食管癌5例，顱腦外傷8例。兩組臨床資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

患者接受ICU危重癥患者常規(guī)床頭提高護理質(zhì)量核心指標質(zhì)控管理常規(guī)干預，使用《連云港市第二人民醫(yī)院護理質(zhì)量核心指標基礎數(shù)據(jù)月記錄表》，對行有創(chuàng)機械通氣患者進行上、下午應床頭抬高數(shù)與實際抬高數(shù)進行專項護理指標的常規(guī)質(zhì)控，執(zhí)行日檢查、周總結(jié)、月改進的護理?？瀑|(zhì)控[6]。

1.2.2 觀察組

在對照組質(zhì)控護理中實施護理專案改善法以提高床頭抬高≥30°達標率，具體包括：（1）護理專案小組的組建：組員由ICU護士長（組長）、省級專科護士2名（均為主管護師）、副主任護師2名、ICU主治醫(yī)師1名及康復主治醫(yī)師1名組成，所有成員均為本科及以上學歷，由我科具有博士研究生學歷的科主任擔任輔導員，負責整個活動的策劃、組織和協(xié)調(diào)。組長負責專案進度的督導及措施的落實，收集、匯總、分析資料的任務由2名?？谱o士承擔，副主任護師負責查找原因，制定專案措施，組織實施并定期評價效果并進行改進。ICU主治醫(yī)師負責相關疾病知識指導，康復主治醫(yī)師負責康復理論知識的培訓，并進行康復技能的指導。小組活動前，輔導員及組長負責對全體小組成員進行包括護理專案的概念、活動的實施步驟與方法、活動中用到的質(zhì)量管理工具、問卷填寫等內(nèi)容的培訓，培訓結(jié)束經(jīng)考核合格者，方可參與本研究。（2）活動進度的確定：組長負責召開小組工作會議并落實專案小組各成員職責，充分發(fā)揮ICU專科護士的勝任力，責任到人，確保專案改善進度。全體護理成員針對患者具體情況制定最佳?？谱o理干預方案，明確具體護理計劃的實施步驟，依據(jù)培訓內(nèi)容進行監(jiān)督，落實整改措施的成效。評估、確定并登記匯總危重癥患者VAP風險影響因素，并做好護理交接班工作[7]。①提高重視程度：小組成員對有創(chuàng)機械通氣危重癥患者VAP的重視力度不夠，未嚴格執(zhí)行床頭交接班，護理措施缺乏連續(xù)性，未能實現(xiàn)有效預防和控制，使患者面臨發(fā)生VAP的高風險;②完善根因分析：護理人員對VAP風險評估掌握不夠，對高危患者預警重視程度不足，對患者病情及呼吸機熟悉程度不夠，忽視了對該防控技術(shù)處理上的完善性和連續(xù)性[8];（3）主題的確定及形成：根據(jù)我院重癥醫(yī)學科2017年度有創(chuàng)機械通氣危重癥患者VAP發(fā)生率，確認主題為“提高床頭抬高≥30°達標率，降低患者VAP護理專案改善法”，通過對患者的規(guī)范管理，改善床頭抬高≥30°達標率，以降低有創(chuàng)機械通氣危重癥VAP的發(fā)生率;（4）執(zhí)行進度：從2018年01月起，啟動專案改善法相關文獻資料的搜索、具體流程的制定、小組成員募集及相關專業(yè)知識培訓流程，并逐步實施、評價和持續(xù)改進;（5）改善路徑：通過小組相關知識培訓及定期講座及討論形式，以強化小組成員的責任意識，對VAP高?；颊邔嵤Ｈ素撠?、建檔管理，床頭懸掛醒目標識并班班交接，每月進行質(zhì)控總結(jié)改進，最大程度提高床頭抬高≥30°達標率[9]。有效降低有創(chuàng)機械通氣VAP的發(fā)生率，以達到本專案改善的目的。

1.3 觀察指標

（1）觀察對比兩組患者床頭抬高≥30°達標率，病死率，計算患者VAP發(fā)生率;（2）記錄比較兩組患者胃內(nèi)容物反流情況、人均痰量、機械通氣時間及ICU留治時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組ICU收治期間觀察組病死1例，病死率2.17%;對照組病死9例，病死率20.45%，觀察組病死率明顯低于對照組（X2=5.871，P=0.015）;觀察組床頭抬高≥30°達標率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組胃內(nèi)容物反流及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組人均痰量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組ICU留治、機械通氣時間及平均住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1和表2。

3 討 論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，行機械通氣的危重癥患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）的概率相對較高，如不能得到及時有效的預防、管理和控制，對患者病情康復及生命安全均存在極大的威脅[10-11]。經(jīng)循證醫(yī)學證實，適度的床頭抬高可有效預防VAP的發(fā)生，且抬高度數(shù)也一直是研究的熱點。美國疾病控制與預防中心提出的床頭抬高45°建議，但在臨床實施中，患者多應難以耐受，且增加了護理難度[12]。我國2013年《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》[13]僅建議抬高床頭而并未明確抬高的具體角度，而在2018年《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南》[14]則明確提出：對無禁忌證的機械通氣患者應抬高床頭30～45°，該規(guī)定雖然被國內(nèi)外指南認可和推薦，但其臨床執(zhí)行中依從性普遍不理想。

目前，鄭月月，袁翠等[15-16]等臨床研究報道，給予機械通氣危重癥患者科學合理的體位干預，可極大程度降低VAP的發(fā)生率。而本研究旨在探討護理專案改善法對提高機械通氣危重癥患者床頭抬高≥30°達標率及降低VAP的臨床應用效果，觀察組護理專案管理小組成員通過相關知識的強化培訓，專業(yè)能力明顯提升，通過護理計劃的制定、實施及督導和措施的推進，逐步將患者VAP感染風險降至最低。研究結(jié)果顯示，應用護理專案改善法后，機械通氣危重癥患者胃內(nèi)容物反流及人均痰量明顯減少，平均ICU留治時間、平均住院時間及機械通氣時間均明顯縮短，病死率及VAP發(fā)生率明顯下降。

綜上所述，護理專案改善可明顯提高有創(chuàng)機械通氣的ICU危重癥患者床頭抬高≥30°達標率，降低患者胃內(nèi)容物反流的發(fā)生，減少人均痰量，縮短機械通氣、ICU滯留及平均住院時間，有效減少呼吸機相關肺炎的發(fā)生及病死率，可在臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 姜紅衛(wèi)，覃鳳艷，譚孟仁，等.不同床頭抬高角度對ICU有創(chuàng)機械通氣患者褥瘡和呼吸機相關性肺炎發(fā)生的影響[J].廣西醫(yī)學，2018，40（5）：591-593.

[2] 虞 萍，黃捷暉.不同床頭抬高角度對機械通氣患者呼吸機相關性肺炎及壓瘡的影響[J].臨床肺科雜志，2018，23（3）：522-524，529.

[3] 王龍芳，唐雪花，張瀟瀟.重癥腦梗死患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的影響因素與護理對策[J].海南醫(yī)學，2019，30（16）：2167-2169.

[4] 石凱圓.護理專案改善在提高中醫(yī)護理適宜技術(shù)院感防控執(zhí)行率中的應用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（17）：64-66.

[5] 向 薇.護理專案降低ICU呼吸機相關性肺炎的臨床觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，12（10）：189-191.

[6] 張 茹，王 蓉，諶 璐，等.機械通氣患者床頭抬高30°～45°執(zhí)行中斷原因分析及對策[J].護理學報，2019，26（8）：53-55.

[7] 侯亞紅，燕朋波，施月仙.神經(jīng)ICU專科護士勝任力模型的初步構(gòu)建[J].中國實用護理雜志，2018，34（1）：9-12.

[8] 林奕紅.護理風險管理應用于重癥監(jiān)護病房對ARDS患者VAP的影響分析[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（2）：30-31+34.

[9] 林麗艷，鄭 超，陳雙節(jié).循證護理培訓在ICU護士呼吸機相關性肺炎防范管理中的開展價值[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（14）：92-94.

[10] 馬 亭.聲門下間歇吸痰在預防危重癥患者呼吸機相關性肺炎的臨床療效評價[J].國際護理學雜志，2019，38（20）：3328-3330.

[11] 安 慰.ICU機械通氣患者VAP危險因素分析及集束化護理方案的應用研究[D].2019.

[12] 秦 霞，王 靜，楊咪樂.自制床頭抬高測量工具在預防呼吸機相關性肺炎中的臨床應用[J].中華臨床感染病雜志，2016，9（4）：376-378.

[13] 廖理粵，蘇越明，鄧方閣，等.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南的質(zhì)量評價[J].國際呼吸雜志，2016，36（14）：1041-1044.

[14] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組.中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（4）：255-280.

[15] 鄭月月，倪朝民，吳 鳴，等.早期綜合肺康復干預對有創(chuàng)機械通氣患者呼吸機相關性肺炎的預防效果觀察[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2019，41（6）：453-457.

[16] 袁 翠，胡美華，李雙玲，等."一病一品"項目聯(lián)合目標性監(jiān)測降低機械通氣患者VAP發(fā)生率的實踐效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（2）：175-179.