厥脫護(hù)理常規(guī)在ICU臨床中的應(yīng)用效果觀察

和順群 唐曉霞 周崇斌 李春娥

摘要： 目的?總結(jié)厥脫護(hù)理常規(guī)在ICU運(yùn)用的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，不斷運(yùn)用辨證施護(hù)的方法，進(jìn)一步完善厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，提高厥脫患者的護(hù)理效果。方法?按照厥脫疾病常見(jiàn)證候，從疾病的證候施護(hù)包括中醫(yī)特色技術(shù)、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、生活起居、情志護(hù)理、健康宣教等方面開(kāi)展具有中醫(yī)特色的辨證施護(hù)。結(jié)果?護(hù)理人員按照厥脫護(hù)理常規(guī)進(jìn)行辨證施護(hù)，厥脫患者的不適癥狀有效減輕甚至消失，其有效率達(dá)98%，患者滿意度為100%。結(jié)論?在ICU開(kāi)展厥脫護(hù)理常規(guī)，突出了中醫(yī)護(hù)理特色與優(yōu)勢(shì)，為進(jìn)一步在危重患者中發(fā)揮中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)提供參考，提高護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床護(hù)理中進(jìn)行廣泛運(yùn)用。

關(guān)鍵詞：厥脫;護(hù)理常規(guī);ICU;應(yīng)用效果

中圖分類(lèi)號(hào)：R248?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?文章編號(hào)：1007-2349（2020）11-0086-06

厥脫屬西醫(yī)休克范疇，是由各種致病因素引起的急性循環(huán)障礙，微循環(huán)血量灌注不足，陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)脈、臟腑運(yùn)轉(zhuǎn)升降功能失調(diào)，氣血逆亂，陰陽(yáng)之氣不相順接[1]。厥脫患者病情危急且進(jìn)展迅速，如延誤救治，易并發(fā)多臟器衰竭，以致死亡[2]。查閱文獻(xiàn)中，未檢索到在臨床實(shí)踐中開(kāi)展規(guī)范的厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，臨床護(hù)理工作缺乏統(tǒng)一有效的理論指導(dǎo)和操作規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)厥脫理論知識(shí)掌握不全面，在實(shí)施方案時(shí)存在一定的困難，厥脫患者護(hù)理效果不明顯，對(duì)厥脫患者的中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量難以改進(jìn)。因此，不斷完善厥脫護(hù)理常規(guī)，加強(qiáng)辨證施護(hù)，提高中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，對(duì)疾病治療具有重要意義。

科室作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科，厥脫是科室的優(yōu)勢(shì)病種之一，同時(shí)也是ICU常見(jiàn)的急危重癥疾病。為了充分發(fā)揮中醫(yī)藥在厥脫患者中的優(yōu)勢(shì)，科室從2019年1月制定了厥脫護(hù)理常規(guī)，并運(yùn)用于臨床，本文將對(duì)厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)在厥脫患者護(hù)理中的運(yùn)用效果及實(shí)用性評(píng)價(jià)進(jìn)行總結(jié)與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?臨床資料

1.1?診斷標(biāo)準(zhǔn)?全國(guó)厥脫協(xié)作組綜合近年中西醫(yī)研究的成果，初步擬定了統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）病因病機(jī)：嘔血、便血，或創(chuàng)傷，傷及絡(luò)脈，大量失血，以致氣隨血脫，陽(yáng)隨陰亡;或飲食不潔之物，或攻下過(guò)猛，損傷脾胃，升降失常，清濁不分，暴吐暴瀉，陰液大傷，氣隨津脫，陽(yáng)隨陰亡;（2）癥狀：①出現(xiàn)神志淡漠，但欲寐或煩臊不安、面色蒼白或潮紅或發(fā)紺，四肢。逆冷，氣息微弱或氣促息粗癥狀（有二項(xiàng)即可）。②脈沉細(xì)或微細(xì)欲絕，或不能觸及，血壓下降（收縮壓<80 mmHg，脈壓差<20 mmHg，有高血壓者收縮壓低于平時(shí)血壓1/3以上或收縮壓降低30 mmHg）;尿少（每小時(shí)少于30 mL）;指壓再充盈時(shí)間>3 s。凡具備（1）中的任1病因，（2）項(xiàng)①中的任兩項(xiàng)加②中的任1項(xiàng)即可診斷。

1.2?納入標(biāo)準(zhǔn)

收集2019年1月—2019年6月本院ICU收治的年齡在18～70歲之間并且不伴有其他嚴(yán)重并發(fā)癥的厥脫患者22例，其中男13例，女9例，平均年齡54歲，在住院期間均應(yīng)用厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

2?理論培訓(xùn)

2.1?制定厥脫護(hù)理常規(guī)?參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《52個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案的》內(nèi)容，結(jié)合全國(guó)中醫(yī)護(hù)理骨干培訓(xùn)的知識(shí)，積極聽(tīng)取院內(nèi)、院外專(zhuān)家的意見(jiàn)，制定了厥脫的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。根據(jù)厥脫患者臟腑功能逐漸衰退，陰陽(yáng)氣血俱衰的特點(diǎn)及各證型不同，制定了具有特色的厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，包括證候分型、辨證施護(hù)、情志調(diào)理、飲食指導(dǎo)、生活起居、健康宣教、用藥護(hù)理及中醫(yī)特色技術(shù)操作的應(yīng)用（包括穴位貼敷、手指點(diǎn)穴、耳穴壓豆、艾灸、中藥塌漬、中藥熱奄包等）等方面。

2.2?組織培訓(xùn)?每月針對(duì)厥脫護(hù)理常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，包括：常見(jiàn)辨證分型及證候要點(diǎn)、常見(jiàn)癥狀/證候的施護(hù)方法、中醫(yī)特色治療護(hù)理、健康指導(dǎo)及護(hù)理效果評(píng)價(jià)表的填寫(xiě)。（1）理論主要采取集中學(xué)習(xí)講課的方式，并結(jié)合臨床實(shí)踐進(jìn)行。每季度舉行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的理論考試;每季度由護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理常規(guī)工作情況進(jìn)行檢查，并對(duì)執(zhí)行護(hù)理常規(guī)的情況進(jìn)行階段小結(jié)，針對(duì)存在問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（2）科室根據(jù)厥脫的中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，每月開(kāi)展中醫(yī)技術(shù)操作培訓(xùn)并考核，要求科室護(hù)士均能熟練掌握科室開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。（3）效果評(píng)價(jià)表的書(shū)寫(xiě)：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)效果評(píng)價(jià)表的書(shū)寫(xiě)，包括患者基本信息，患者入院時(shí)的癥狀評(píng)分、實(shí)施的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，在病人出院前一天由責(zé)任護(hù)士或中醫(yī)護(hù)理常規(guī)小組組長(zhǎng)根據(jù)常規(guī)實(shí)施過(guò)程中的實(shí)際情況再次填寫(xiě)效果評(píng)價(jià)表，并對(duì)本方案的實(shí)用性做出評(píng)價(jià)。

2.3?成立專(zhuān)項(xiàng)實(shí)施小組?科室組織成立中醫(yī)護(hù)理常規(guī)實(shí)施小組，組長(zhǎng)由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由全日制中醫(yī)藥大學(xué)畢業(yè)的護(hù)士擔(dān)任，共計(jì)6人。按照制定的護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容，由護(hù)士長(zhǎng)采用理論講授與臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式，組織培訓(xùn)該組的組員。初期由組員對(duì)所有入科的厥脫患者按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行辨證施護(hù)，在實(shí)施過(guò)程中，逐步完善護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容。之后由專(zhuān)項(xiàng)小組成員再培訓(xùn)其他護(hù)士，做到科室人人掌握厥脫護(hù)理常規(guī)，人人會(huì)實(shí)施護(hù)理常規(guī)。具體實(shí)施如下：凡診斷為厥脫的患者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)從入院到出院全程實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，運(yùn)用辨證論治的方法實(shí)施辨證施護(hù)、辨證施食、辨證施治、辨證施術(shù)。1周后對(duì)患者癥狀進(jìn)行評(píng)估;在實(shí)施過(guò)程中，嚴(yán)格按照中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范要求進(jìn)行操作;在病人出院前一天由責(zé)任護(hù)士或中醫(yī)護(hù)理常規(guī)小組組長(zhǎng)根據(jù)常規(guī)實(shí)施過(guò)程中的實(shí)際情況填寫(xiě)效果評(píng)價(jià)表。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)小組組長(zhǎng)每月針對(duì)護(hù)理常規(guī)提出問(wèn)題并組織全科人員進(jìn)行原因分析、提出整改措施，每周反饋整改落實(shí)情況，持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。

3?臨床實(shí)踐

以厥脫病具有典型表現(xiàn)的陽(yáng)氣暴脫證為例，陽(yáng)氣暴脫證患者常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)為體溫過(guò)低或不升、氣短喘急、神昏、大汗淋漓、四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕。證候施護(hù)主要從辨證施治、辨證施食、辨證施術(shù)、辨證施護(hù)幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

3.1?辨證施治?厥脫患者循環(huán)功能急劇減退，組織器官、微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，若不及時(shí)補(bǔ)液，將危及生命。臨床中可運(yùn)用休克指數(shù)公式進(jìn)行補(bǔ)液治療，休克指數(shù)為脈率/收縮壓，用于對(duì)患者休克程度的評(píng)價(jià)，能夠較為客觀地判定患者休克有無(wú)或反映休克輕重程度[4]。補(bǔ)液速度要根據(jù)休克指數(shù)的變化而改變，在補(bǔ)液迅速時(shí)可使休克指數(shù)迅速降低。在搶救患者的過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化情況。

可遵醫(yī)囑辨證選擇口服湯藥或中成藥，推薦方劑四逆湯：附子30 g，干姜20 g，炙甘草20 g，人參10 g?？诜虮秋?，10～20 mL/次，3次/日或遵醫(yī)囑。此方劑具有溫中祛寒，回陽(yáng)救逆之功效，用于陽(yáng)虛欲脫，冷汗自出，四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕者[5]。此方含有附子，故在使用過(guò)程中應(yīng)注意附子的毒性，附子先煎1 h以減少毒性，服藥后患者應(yīng)臥床休息，忌食寒涼生冷之物，四肢保溫，以助藥力透達(dá)四肢。中成藥可選參附注射液或生脈注射液，有回陽(yáng)救逆、益氣養(yǎng)陰的功效。中藥劑型種類(lèi)繁多，給藥途徑多，使得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)加大，在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，靜脈藥物在使用過(guò)程中嚴(yán)格控制輸液速度，并認(rèn)真觀察用藥后的反應(yīng)，在給藥時(shí)間方法、配伍上善于發(fā)現(xiàn)、總結(jié)，使中藥治療達(dá)到安全、高效的作用。

3.2?辨證施食?厥脫患者大多胃腸功能減退、脾胃虛弱，飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化為原則。（1）對(duì)神志清楚的患者，可予山藥、薏仁、粳米、蘋(píng)果、大棗等健脾和胃之物。推薦中藥方劑理中丸[6]：人參、干姜、甘草炙、白術(shù)各3兩（9 g）。溫水送服，3次/日或遵醫(yī)囑，具有溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾的功效。方中干姜辛熱，溫中焦脾胃，助陽(yáng)祛寒，為君藥。人參益氣健脾，培補(bǔ)后天之本助運(yùn)化為臣藥;白術(shù)健脾燥濕為佐藥。炙甘草益氣和中，緩急止痛，調(diào)和諸藥為使藥。四藥合用，溫中焦之陽(yáng)氣，祛中焦之寒邪，健中焦之運(yùn)化，注意此藥忌海藻、菘菜、桃、李、雀肉。（2）昏迷患者可給予留置胃管，鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液、混合奶粉、米粉等以保持營(yíng)養(yǎng)。對(duì)吞咽困難患者應(yīng)先進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[7]，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果采取合適的進(jìn)食方式，以保證患者進(jìn)食安全。（3）口渴欲飲者可給予紅糖、人參、干姜湯，以回陽(yáng)溫中祛寒[8]，并注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維生素，做到五味調(diào)和，滿足人體對(duì)多種營(yíng)養(yǎng)的需要。（4）責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，向患者講解中醫(yī)飲食保健知識(shí)，使患者樹(shù)立科學(xué)合理的飲食觀念。

3.3?辨證施術(shù)?厥脫患者由于氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，大多臟腑功能衰變，可遵醫(yī)囑給予中醫(yī)特色操作技術(shù)。中醫(yī)特色操作是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法應(yīng)用于護(hù)理工作中。主要包括：（1）艾灸療法：可選關(guān)元、神闕、中脘等穴位，1次/日，以達(dá)到健運(yùn)脾胃、溫中補(bǔ)氣的作用。（2）穴位貼敷及手指點(diǎn)穴：可選肺俞、脾俞、胃俞、足三里、內(nèi)關(guān)、合谷、神闕、關(guān)元、氣海等穴位，1次/日。合谷、足三里分屬手足陽(yáng)明經(jīng)原、合穴，陽(yáng)明系多氣多血之經(jīng)，取之可以推動(dòng)氣血循經(jīng)上注清竅而醒腦[9];內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)，具有升壓和改善心功能作用[10]，在危急情況下，升高血壓可以保證機(jī)體各個(gè)重要臟器的血氧供應(yīng)，維持生命的活力[11]。（3）耳穴壓豆可選心、腎上腺、皮質(zhì)下、脾、胃等穴位，以達(dá)到益氣養(yǎng)陰、調(diào)理臟腑的功效。（4）中藥塌漬骶尾部、中藥熱奄包雙下肢以達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血的功效。

3.4?辨證施護(hù)

3.4.1?情志調(diào)理?情志變化可直接影響人體臟腑功能，通過(guò)情志調(diào)理讓患者知曉情緒對(duì)健康的重要性，從而預(yù)防七情致病，保持心情樂(lè)觀，心境平和。具體方法：（1）培養(yǎng)責(zé)任護(hù)士有效的溝通技巧，充分了解和掌握患者的心理特點(diǎn)，消除患者由于疾病帶來(lái)的緊張、恐懼、憂慮、憤怒等情緒刺激，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，達(dá)到良好的治療效果。（2）患者由于社會(huì)角色和地位的改變，導(dǎo)致心理上產(chǎn)生變化，易產(chǎn)生孤獨(dú)寂寞、憂郁多疑、煩躁易怒、失落等心理狀態(tài)，應(yīng)多關(guān)心、體貼患者，協(xié)助患者生活所需，使患者消除不良情緒，保持穩(wěn)定樂(lè)觀的心態(tài)。（3）為清醒患者治療前應(yīng)先和患者解釋溝通，取得患者配合，讓患者樂(lè)于接受，增加治療的信心。（4）患者元?dú)庖讶?，醫(yī)護(hù)人員及家屬勿在床旁討論病情，以免影響患者情緒，做好患者家屬的勸慰工作，多給予情感支持。

3.4.2?生活起居?（1）保持病室環(huán)境安靜清潔、空氣流通、濕度適宜、光線柔和，避免一切不良刺激，取中凹臥位，并注意保持肢體功能位。（2）每日2次用冰茶靈洗劑行口腔護(hù)理、三黃洗劑（男性病人）或婦潔洗劑（女性病人）行會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防呼吸道及泌尿道感染。使用氣墊床，給予黃連素油或減壓敷料行皮膚護(hù)理，每2 h幫助患者翻身1次，防止壓瘡的發(fā)生。（3）患者衣著應(yīng)寬松，有利于汗液蒸發(fā)，祛除體內(nèi)的濕氣。保持床單位清潔干燥，及時(shí)更換潮濕衣物或蓋被，保持患者皮膚清潔干燥。

4?效果評(píng)價(jià)

厥脫患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況據(jù)實(shí)填寫(xiě)“厥脫中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)表”中的患者信息、證型、主要癥狀、主要辨證施護(hù)方法及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并根據(jù)患者癥狀完成評(píng)分;在病人出院前一天由責(zé)任組長(zhǎng)或中醫(yī)護(hù)理常規(guī)小組組長(zhǎng)根據(jù)常規(guī)實(shí)施過(guò)程中的實(shí)際情況再次填寫(xiě)效果評(píng)價(jià)表。

4.1?護(hù)理效果評(píng)價(jià)?根據(jù)分值，據(jù)實(shí)完成中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)。見(jiàn)表1。

4.2?護(hù)理依從性及滿意度評(píng)價(jià)?根據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目即中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，完成患者對(duì)護(hù)理的依從性及滿意度評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

4.3?對(duì)此次厥脫中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的評(píng)價(jià)?根據(jù)尼莫地平評(píng)分法，完成此次護(hù)理常規(guī)的實(shí)用性評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。見(jiàn)表3。

5?結(jié)果

5.1?患者實(shí)施護(hù)理前后評(píng)分比較?22例患者中護(hù)理前評(píng)分為（11.55±2.385）分，護(hù)理后評(píng)分為（2.27±1.98）分，護(hù)理后評(píng)分與護(hù)理前比較有顯著性差異（P<0.05）。