116例增生硬化性IgA腎病患者的臨床及病理特點(diǎn)分析

常美瑩 張昱

[摘要] 目的 探討增生硬化性IgA腎病患者的臨床及病理特點(diǎn)。 方法 回顧性分析2015年1月—2019年3月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腎病科門診并經(jīng)腎活檢證實(shí)為增生硬化性IgA腎病患者116例。根據(jù)慢性腎臟病（CKD）分期將其分為CKD 1～5期，比較各組24 h尿蛋白定量及合并癥情況（包括有無高血壓、高尿酸血癥等）;根據(jù)有無缺血性腎損傷分為伴缺血性腎損傷組和不伴缺血性腎損傷組，根據(jù)有無IgM沉積分為伴IgM沉積組和不伴IgM沉積組，比較各組的24小時(shí)尿蛋白定量、血肌酐水平及估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。 結(jié)果 五組年齡，24 h尿蛋白定量，高尿酸血癥、咽炎及扁桃體炎占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。伴缺血性腎損傷組血肌酐、高血壓占比高于不伴缺血性腎損傷組，eGFR低于不伴缺血性腎損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。伴IgM沉積組年齡、eGFR水平低于不伴IgM沉積組，血肌酐水平高于不伴IgM沉積組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。 結(jié)論 增生硬化性IgA腎病患者臨床與病理?yè)p傷較重，24 h尿蛋白定量、血肌酐、缺血性腎損傷及IgM沉積可能是其腎功能進(jìn)展及腎臟預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 增生硬化性IgA腎病;臨床特點(diǎn);病理特點(diǎn);血肌酐;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R692? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（a）-0096-04

Clinical and pathological features of 116 patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy

CHANG Meiying? ?ZHANG Yu

Department of Nephropathy， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing? ?100091， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy. Methods Retrospective analysis was performed on 116 patients with proliferative and sclerosing IgA nephropathy confirmed by renal biopsy in Department of Nephropathy， Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences from January 2015 to March 2019. According to chronic kidney diseases （CKD） stage， they were divided into CKD stage 1-5. The 24 h urinary protein quantification and comorbidities of each group were compared （including the presence or absence of hypertension， hyperuricemia， etc.）. They were divided into group with ischemic kidney injury and group without ischemic kidney injury according to the presence or absence of ischemic kidney injury， and they were divided into group with IgM deposition and group without IgM deposition according to the presence or absence of IgM deposition group. The 24 h urinary protein quantification， serum creatinine level and estimated glomerular filtration rate （eGFR） of each group were compared. Results There were statistically significant differences among the five groups in age， 24 h urine protein quantification， and proportion of hyperuricemia， pharyngitis and tonsillitis （all P < 0.05）. The serum creatinine and proportion of hypertension in group with ischemic kidney injury were higher than those of the group without ischemic kidney injury， and eGFR was lower than that of the group without ischemic kidney injury， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The age and eGFR level of group with IgM deposition were lower than those of group without IgM deposition， the serum creatinine level was higher than that of group without IgM deposition， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Conclusion The clinical and pathological lesions in patients with proliferation and sclerosing IgA nephropathy are severe， and 24 h urine protein quantitative， blood creatinine， ischemic kidney injury and IgM deposition may be risk factors for renal progression and poor renal prognosis.

[Key words] Proliferative and sclerosing IgA nephropathy; Clinical features; Pathological features; Serum creatinine; Prognosis

IgA腎?。↖gAN）是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病，占原發(fā)性腎小球疾病的40%～47%[1]，是導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）的主要病因之一，其臨床和病理表現(xiàn)多樣，預(yù)后也各不相同[2-4]，而增生硬化性IgAN患者是IgAN中病理相對(duì)較重的類型，其腎穿刺病理常伴腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化及血管壁增厚等表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)高血壓、尿蛋白增多、腎功能下降等均是預(yù)后不良的提示，所以其對(duì)整個(gè)IgAN預(yù)后的影響至關(guān)重要。本文對(duì)116例增生硬化性IgAN患者的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期對(duì)該病的治療及預(yù)后提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）腎病科門診并經(jīng)腎活檢證實(shí)為增生硬化性IgAN患者116例為研究對(duì)象，年齡16～81歲，平均（37.41±10.06）歲。排除乙肝病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎及過敏性紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎臟損害者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

收集患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)24 h尿蛋白定量、血尿酸、肌酐等資料。根據(jù)慢性腎臟?。–KD）分期將患者分為CKD1～5期共5組，并對(duì)5組的臨床資料進(jìn)行分析。

收集患者腎穿刺資料。根據(jù)有無缺血性腎損傷、有無IgM沉積將患者各分為兩組，分別為伴缺血性腎損傷組、不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組、不伴IgM沉積組，并對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 疾病分期及診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)際通用的CKD分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：CKD1期：腎小球?yàn)V過率（GFR）≥90 mL/（min·1.73 m2）;CKD2期：GFR 60～89 mL/（min·1.73 m2）;CKD3期：GFR 30～59 mL/（min·1.73 m2）;CKD4期：GFR 15～29 mL/（min·1.73 m2）;CKD5期：GFR<15 mL/（min·1.73 m2）。其中成人（簡(jiǎn)化MDRD公式）估算GFR[mL/（min·1.73 m2）]=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203（女性×0.742）（Scr單位mg/dL）。

增生硬化性IgAN的病理診斷參照全國(guó)腎活檢病理診斷研討會(huì)意見[6]。光鏡：≥50%腎小球呈球性硬化并伴有其他腎小球的增生病變;免疫熒光：系膜區(qū)彌漫性IgA免疫復(fù)合物沉積;電鏡：系膜區(qū)電子致密物沉積。腎穿刺病理結(jié)果均由病理科醫(yī)生閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（M），四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 五組一般資料比較

五組年齡、24 h尿蛋白定量、高尿酸血癥、咽炎及扁桃體炎比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 不同缺血性腎損傷組間一般資料及估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）比較

兩組年齡、24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;伴缺血性腎損傷組血肌酐、高血壓占比高于不伴缺血性腎損傷組，eGFR低于不伴缺血性腎損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 不同IgM沉積組間一般資料及eGFR比較

兩組24 h尿蛋白定量、高血壓占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。伴IgM沉積組年齡、eGFR水平低于不伴IgM沉積組，血肌酐水平高于不伴IgM沉積組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

IgAN是一種進(jìn)展性腎病，研究顯示[7-10]，約30%的IgAN最終可發(fā)展至ESRD。IgAN的臨床表現(xiàn)多樣，其預(yù)后亦不相同，更加細(xì)致地對(duì)IgAN進(jìn)行分型很有必要，若增生硬化性IgAN未能得到早期診斷和治療，其病情更容易發(fā)展至ESRD[10-11]。

本研究中3例患者以肉眼血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀，10例患者病程中出現(xiàn)肉眼血尿，所占比例11.21%，低于既往報(bào)道[13-14]表現(xiàn)為血尿的IgAN患者所占比例，考慮與本研究納入的病例為增生硬化性IgAN有關(guān)。有研究顯示[15]，以單純性血尿?yàn)楸憩F(xiàn)的IgAN患者的腎功能損傷和病理表現(xiàn)均較輕。但近來的報(bào)道傾向于以單純血尿或少量蛋白尿?yàn)橹鞯腎gAN患者其病情仍可進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)臨床與病理表現(xiàn)不一致的情況，仍需引起足夠的重視[16-18]。

本研究中高血壓的發(fā)生率較高（43.97%），其中CKD1～3期約40.0%，CKD4期達(dá)71.4%，CKD5期甚至達(dá)到100.0%，考慮與本研究中CKD4～5期患者例數(shù)較少，誤差較大有關(guān)。高血壓是預(yù)測(cè)IgAN病情進(jìn)展的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素[4]。一項(xiàng)來自法國(guó)的332例IgAN患者的回顧性研究顯示[19]，與發(fā)病時(shí)不伴高血壓比較，伴有高血壓的患者在20年內(nèi)進(jìn)展至ESRD或死亡的風(fēng)險(xiǎn)由6%升至41%。臨床應(yīng)把積極控制血壓作為重要手段，這有助于延緩疾病進(jìn)展。

本研究中不同CKD分期患者高尿酸血癥的發(fā)生率不同，CKD5期高于CKD1～4期，考慮與CKD5期的樣本量太小相關(guān)。發(fā)病時(shí)伴血尿酸升高的有56例（48.28%），其中男36例，女20例，這與呂天洋等[20]的報(bào)道男性多于女性一致。本研究中47例患者有腎小管的萎縮和小動(dòng)脈管壁的增厚，與文獻(xiàn)報(bào)道[21]該類患者的血清基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平升高與腎小管間質(zhì)病變和腎小動(dòng)脈病變相關(guān)一致。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)為期8年的回顧性研究[22]發(fā)現(xiàn)血尿酸升高者的eGFR下降，進(jìn)入終末期腎臟病的結(jié)局事件發(fā)生率均高于血清尿酸水平正常者。因此控制血尿酸水平也是延緩IgAN進(jìn)展的一項(xiàng)重要手段。

有研究顯示[23]，增生硬化性IgAN患者通常伴有腎功能受損。本研究116例患者的血肌酐在43～391 μmol/L，平均（120.63±66.68）μmol/L。有研究顯示[24]，腎小球系膜區(qū)IgM沉積對(duì)IgAN的腎臟存活有一定的影響，IgM沉積可使血管病變及腎小球硬化的程度加重，認(rèn)為IgM沉積可能是IgAN病理預(yù)后不良的早期指征。但是IgM沉積與IgAN預(yù)后及相關(guān)危險(xiǎn)度之間的關(guān)系仍存在許多爭(zhēng)議，IgM沉積在IgAN患者中的預(yù)測(cè)評(píng)估作用尚不明確[25-26]。本研究結(jié)果顯示伴缺血性腎損傷組血肌酐高于不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組血肌酐水平高于不伴IgM沉積組（均P < 0.01）。伴缺血性腎損傷組eGFR低于不伴缺血性腎損傷組;伴IgM沉積組eGFR水平低于不伴IgM沉積組（均P < 0.01），這對(duì)臨床判斷患者的預(yù)后可能具有一定意義。與王建等[27]、豆利軍等[28]的研究結(jié)果相似。但不同缺血性腎損傷組、不同IgM沉積組24 h尿蛋白定量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），結(jié)合臨床中一些就診時(shí)以血肌酐升高為主訴卻不伴蛋白尿的患者來看，無不是一種啟示，一些患者發(fā)病時(shí)可能已有腎臟組織病理的損傷，因此這些患者需要進(jìn)行更多的隨訪與研究，其具體發(fā)病及作用機(jī)制有待研究。

由于本研究為單中心的回顧性研究，收集的病例數(shù)較少，且存在一定的局限性，因此，其結(jié)果尚需未來進(jìn)行大樣本量、多中心的臨床研究及預(yù)后的隨訪工作加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-01-20）