馬澄 陳志剛 虎峻瑞 程志新 邵海生

摘要：目的? 分析新型可視可塑型電子喉鏡在臨床氣管插管的應(yīng)用。方法? 選取2018年6月～2019年6月我院擇期全麻氣管插管下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者180例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各90例。試驗(yàn)組采用可視可塑型電子喉鏡氣管插管，對(duì)照組采用Shucman喉鏡氣管插管，比較兩組插管時(shí)暴露聲門(mén)評(píng)分Ymamoto分級(jí)、暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間、插管次數(shù)、麻醉誘導(dǎo)后2 min、氣管插管后1、3、5 min時(shí)血流動(dòng)力學(xué)（HR、MAP、SBP、DBP）變化，并收集拔管后氣管插管并發(fā)癥（氣道損傷出血、咽痛、聲帶麻痹）的發(fā)生情況。結(jié)果? 試驗(yàn)組暴露聲門(mén)評(píng)分、暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間、插管次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組氣管插管后1、3 minHR、MAP、SBP、DBP優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.70%，低于對(duì)照組的45.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 新型可視可塑型電子喉鏡與Shucman喉鏡一樣可以完成氣管插管任務(wù)，其比Shucman喉鏡有暴露聲門(mén)率高、暴露聲門(mén)時(shí)間短、插管用時(shí)短、插管成功率高、插管后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后氣管插管并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：新型可視可塑型電子喉鏡;普通喉鏡;氣管插管

中圖分類(lèi)號(hào)：R459.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.22.030

文章編號(hào)：1006-1959（2020）22-0107-04

Application of a New Type of Visible Plastic Video Laryngoscope in Tracheal Intubation

MA Cheng，CHEN Zhi-gang，HU Jun-rui，CHENG Zhi-xin，SHAO Hai-sheng

（Department of Anesthesiology，Yinchuan Third People's Hospital，Yinchuan 750004，Ningxia，China）

Abstract：Objective? To analyze the application of a new type of visible plastic video laryngoscope in clinical tracheal intubation. Methods? A total of 180 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy under elective general anesthesia and tracheal intubation in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected and divided into experimental group and control group according to the random number table method， with 90 cases in each group. The experimental group used visually plastic video laryngoscope tracheal intubation， and the control group used Shucman laryngoscope tracheal intubation. The glottal exposure score Ymamoto classification， exposure time， intubation time， and number of intubations were compared between the two groups during intubation. Changes in hemodynamics （HR， MAP， SBP， DBP） 2 min after induction of anesthesia， 1， 3， and 5 min after tracheal intubation， and collected complications of tracheal intubation （airway injury bleeding， sore throat） after extubation，vocal cord paralysis）. Results? The test group's glottis exposure score， exposure time， intubation time， and intubation times were better than those of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the test group was 1， 3 min HR， MAP， SBP， DBP was better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the total postoperative complications rate in the experimental group was 16.70%， which was lower than 45.50% in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? The new visually plastic video laryngoscope can complete the task of tracheal intubation like the Shucman laryngoscope. Compared with the Shucman laryngoscope， it has a higher rate of exposure to glottis， a shorter exposure time， shorter intubation time， and a higher success rate of intubation. After intubation， the hemodynamics is stable and the postoperative tracheal intubation complications are less.

Key words：New visible and plastic electronic laryngoscope;General laryngoscope;Tracheal intubation

隨著我國(guó)每年手術(shù)量的增加，麻醉醫(yī)生日常工作中遇到困難氣道事件日益突出，目前管芯引導(dǎo)型氣管插管工具是困難氣道推薦工具之一[1]。但在臨床應(yīng)用中管芯引導(dǎo)型氣管插管工具存在局限性，如Shikani喉鏡，其在頸部皮下組織豐富時(shí)光斑難以穿透皮膚，目鏡視野小調(diào)節(jié)難度大，這促進(jìn)臨床科研工作者對(duì)喉鏡不斷改進(jìn)，同時(shí)也需要新的氣道管理方法[2]。可視可塑型電子喉鏡是在Shikani喉鏡基礎(chǔ)上改進(jìn)后的新型喉鏡。本研究主要比較其與Shucman通喉鏡的效果，評(píng)價(jià)其在氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年6月～2019年6月銀川市第三人民醫(yī)院擇期全麻氣管插管下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者180例作為研究對(duì)象，其中男95例，女85例，ASA級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡19～60歲，體重指數(shù)18～30 kg/m2。排除口腔咽喉部病變者，頸部巨大腫瘤和合并有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌代謝及其神經(jīng)系統(tǒng)等慢性疾病者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各90例。兩組年齡、BMI、插管前氣道評(píng)估改良Mllampati分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)同意，患者及其家屬知曉本研究，且已簽訂知情同意書(shū)。

1.2方法? 術(shù)前準(zhǔn)備：由一名麻醉醫(yī)生測(cè)量患者牙甲垂直距離（受試者仰臥位目視正上方時(shí)上下唇間隙橫截面與甲狀軟骨上緣橫截面垂直距離），并將這一距離設(shè)定為可視可塑型電子喉鏡管芯前段折彎點(diǎn)。折彎角度根據(jù)甲頦距離（頭部最大伸展位時(shí)，頦下與甲狀軟骨上緣切跡最短距離）設(shè)定。甲頦距離大于6.5 cm設(shè)定管芯端前端折彎角40°～50°;甲頦距離小于6.5 cm設(shè)為60°～70°;甲頦距離小于5 cm設(shè)為80°～85°。消毒后套上氣管導(dǎo)管備用，使用普通氣囊氣管導(dǎo)管，男性使用7.5號(hào)，女性7號(hào)。所有患者術(shù)前禁食禁飲8 h，進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)放靜脈，麻醉前使用復(fù)方氯化鈉注射液8 ml/kg預(yù)充液體，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（MAP、SBP、DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），充分麻醉面罩吸氧3 min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg∶2 ml）0.04 mg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160041，規(guī)格：0.5g∶50ml）3 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg（上海恒瑞制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg），舒芬太尼0.03 μg/kg（人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：50 μg∶1 ml），依次靜脈緩慢推注給藥，苯磺阿曲庫(kù)銨注射完5 min后進(jìn)行氣管插管。操作者由同一組具有使用可視可塑型電子喉鏡成功插管50次以上和普通喉鏡插管100次以上臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管。

1.2.1試驗(yàn)組? 采用可視可塑型電子喉鏡，操作者站患者頭部左側(cè)，左手拇指張開(kāi)患者口腔，右手持喉鏡將導(dǎo)管前端沿左側(cè)口角平滑入口中，左手拇指和食指輕提上頜，管芯沿口腔正中線舌面向下滑行，注意避免過(guò)深，擺正喉鏡根據(jù)頸部光斑調(diào)整角度，使其光斑接近甲狀軟骨上緣正中上方1～2 cm處，改用電子內(nèi)鏡顯像調(diào)節(jié)使其聲門(mén)充分暴露，右手輕柔向前穿過(guò)聲門(mén)裂隙看到氣管環(huán)，左手順著管芯弧度輕柔送入同時(shí)右手退出喉鏡。

1.2.2對(duì)照組? 采用Shucman喉鏡，操作者右手拇指、食指撥開(kāi)患者口腔，左手握住喉鏡柄，將喉鏡壓舌板送入口腔的右側(cè)向左側(cè)推開(kāi)舌體后居中，緩慢沿中線向前推進(jìn)暴露懸雍垂、咽部、會(huì)厭，行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭暴露聲門(mén)，在目視下右手將穿好管芯的導(dǎo)管輕柔送入氣管內(nèi)。插管次數(shù)限定3次，3次失敗改換其他氣管插管方式，插管成功后用聽(tīng)診器聽(tīng)診確定導(dǎo)管位置和深度固定導(dǎo)管連接上麻醉呼吸機(jī)設(shè)定呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmHg，麻醉維持七氟烷MAC1.1，間斷靜脈推注肌松藥苯磺順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg和鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼0.1μg/kg維持。術(shù)畢停藥，送入麻醉恢復(fù)室等待蘇醒后自主呼吸回復(fù)（呼吸頻率>12次/min，潮氣量>6 ml/kg，PETCO2<45 mmHg、SpO2>93%）拔除氣管導(dǎo)管使用可視喉鏡觀察咽喉部情況。

1.3觀察指標(biāo)? 比較兩組插管時(shí)暴露聲門(mén)Ymamoto分級(jí)，暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間，記錄插管次數(shù)，麻醉誘導(dǎo)后2 min、氣管插管后1、3、5 min時(shí)血流動(dòng)力學(xué)（HR、MAP、SBP、DBP）變化，并收集拔管后氣管插管并發(fā)癥（氣道損傷出血、咽痛、聲帶麻痹）的發(fā)生情況。Mllampati分級(jí)：患者端坐時(shí)，張口、伸舌至最大限度，觀察者窺視咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)，1級(jí)：可以看到軟腭、咽腭弓、懸雍垂、硬腭;2級(jí)：可以看到軟腭、懸雍垂、硬腭;3級(jí)：可以看到軟腭和硬腭;4級(jí)：只能看到硬腭。插管時(shí)暴露聲門(mén)評(píng)估Ymamoto分級(jí)：操作者在暴露聲門(mén)最佳時(shí)觀察到聲門(mén)結(jié)構(gòu)分級(jí)，1級(jí)：暴露聲門(mén)全部;2級(jí)：暴露聲門(mén)后聯(lián)合;3級(jí)暴露會(huì)厭;4級(jí)：喉部未暴露。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行？字2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組暴露聲門(mén)Ymamoto分級(jí)、暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間及插管次數(shù)比較? 試驗(yàn)組暴露聲門(mén)評(píng)分、暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間、插管次數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組暴露聲門(mén)Ymamoto分級(jí)1級(jí)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2兩組氣管插管前后血流動(dòng)力變化比較? 兩組麻醉誘導(dǎo)后2 min HR、MAP、SBP、DBP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;試驗(yàn)組插管后1、3 min時(shí)HR、MAP、SBP、DBP優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生率比較? 試驗(yàn)組氣管插管后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

氣管插管是臨床基本操作，是患者急救和手術(shù)中建立安全氣道的前提條件，然其操作過(guò)程中喉鏡、導(dǎo)管會(huì)對(duì)組織（口腔、咽喉、氣管等）產(chǎn)生機(jī)械性刺激造成組織損傷，同時(shí)刺激口腔、咽喉、氣管豐富的感受器，引起交感腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)，血中兒茶酚胺釋放增加，從而引起血流動(dòng)力學(xué)變化，增加心腦血管疾病患者心腦血管突發(fā)事件的發(fā)生[4]。如何高效建立安全氣道并減少組織損傷及其血流動(dòng)力學(xué)變化是臨床醫(yī)師一直關(guān)注的問(wèn)題。在以往研究中，氣管插管對(duì)組織損傷和血流動(dòng)力學(xué)變化的主要因素包括喉鏡探查時(shí)間、插管技巧、不同設(shè)備等[5]?？梢暱伤苄碗娮雍礴R是在Shikani喉鏡基礎(chǔ)上改進(jìn)后的新型喉鏡，其保留了Shikani喉鏡管芯生理性彎曲度和加強(qiáng)雙項(xiàng)定位功能（紅外線燈替換冷光源和電子內(nèi)鏡顯像替換光學(xué)目鏡），新增自由預(yù)設(shè)管芯前端角度和長(zhǎng)度的功能。主要有以下特點(diǎn)：①生理性彎曲度的管芯使其在插管時(shí)沿著舌面、咽腔中軸線滑行，降低頸椎活動(dòng)度和對(duì)組織刺激強(qiáng)度;②雙項(xiàng)定位（頸部光斑和電子內(nèi)鏡顯像）的精準(zhǔn)性和電子內(nèi)鏡下調(diào)節(jié)使其充分暴露聲門(mén);③預(yù)設(shè)管芯前端長(zhǎng)度和角度，增強(qiáng)管芯前端彎曲度與咽部、氣管中軸線一致性，同時(shí)也增強(qiáng)雙項(xiàng)定位功能的精準(zhǔn)性。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組暴露聲門(mén)評(píng)分、暴露聲門(mén)時(shí)間、插管時(shí)間、插管次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組暴露聲門(mén)Ymamoto分級(jí)1級(jí)占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析其原因可能為：①Shucman喉鏡插管暴露聲門(mén)時(shí)需要口腔、咽部、氣道中軸線接近同一個(gè)軸線上，其受張口度、咽部空間、頸椎活動(dòng)度影響，可視可塑型電子喉鏡生理彎曲度的管芯與口腔、咽腔中軸線一致性，使其在暴露聲門(mén)所需條件比Shucman喉鏡少、干擾因素小。②Shucman喉鏡在暴露聲門(mén)時(shí)需要挑起會(huì)厭，其受到聲門(mén)高低、會(huì)厭周?chē)M織和結(jié)構(gòu)的影響。可視可塑型電子喉鏡在充分暴露聲門(mén)時(shí)，借助頸部光斑和電子內(nèi)鏡顯像，無(wú)需挑起會(huì)厭。

本研究還顯示，試驗(yàn)組插管后1、3 min時(shí)HR、MAP、SBP、DBP優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因：①氣管插管時(shí)血流動(dòng)力變化來(lái)自喉鏡在暴露聲門(mén)過(guò)程中提下頜、挑起會(huì)厭時(shí)對(duì)組織刺激和氣管導(dǎo)管插入時(shí)對(duì)氣管壁的刺激?？梢暱伤苄碗娮雍礴R無(wú)需挑起會(huì)厭，比Shucman喉鏡對(duì)組織刺激強(qiáng)度小。②在暴露聲門(mén)時(shí)可視可塑型電子喉鏡借助雙項(xiàng)定位功能縮短暴露聲門(mén)時(shí)間，減少組織所受刺激時(shí)間。③對(duì)可視可塑型電子喉鏡的管芯前端的預(yù)調(diào)節(jié)，使其管芯前端與喉腔、聲門(mén)、氣道軸線一致性，降低導(dǎo)管滑入時(shí)對(duì)氣管壁刺激強(qiáng)度。另外，試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因：①可視可塑型電子喉鏡與Shucman喉鏡比較，其對(duì)組織接觸面小、對(duì)組織刺激強(qiáng)度小、刺激時(shí)間短，造成組織損傷小;②可視可塑型電子喉鏡充分暴露聲門(mén)避免操作者盲探聲門(mén)時(shí)對(duì)組織損傷。

綜上所述，新型可視可塑型電子喉鏡與Shucman喉鏡一樣能完成氣管插管任務(wù)，與Shucman喉鏡比較，其具有聲門(mén)暴露率高、暴露聲門(mén)時(shí)間短、插管用時(shí)短、插管成功率高、插管后血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定等特點(diǎn);同時(shí)其氣管插管并發(fā)癥少，特別對(duì)困難氣道具有較高實(shí)用性。

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收稿日期：2020-04-02;修回日期：2020-04-10

編輯/王朵梅

基金項(xiàng)目：寧夏醫(yī)科大學(xué)科學(xué)研究基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：XY2017105）

作者簡(jiǎn)介：馬澄（1976.6-），男，寧夏銀川人，本科，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉與氣管插管工作

通訊作者：虎峻瑞（1981.3-），男，寧夏銀川人，博士，副主任醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、麻醉學(xué)的研究