超微針刀治療腰背肌筋膜炎的臨床療效觀察*

黃 拓，陳福林

（天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，天津 300400）

腰背肌筋膜炎是指人體肌纖維組織（筋膜、肌膜、肌腱、韌帶等）的一種非特異性炎性變化（水腫、炎性滲出及纖維性變），引起腰背部肌緊張、彌漫性疼痛、腰椎活動受限的臨床綜合征，屬于中醫(yī)“痹癥”“腰痛”范疇，其發(fā)病原因包括急性腰背部損傷、慢性勞損，還與寒冷、潮濕等氣候環(huán)境很大的關(guān)系[1]。此病為慢性腰背痛患者較為多見的臨床診斷，又稱為“腰背肌筋膜疼痛綜合癥”“腰背肌纖維炎”“腰背部軟組織勞損”等，此病屬于下腰痛范疇，在慢性腰痛中發(fā)病率占比為70%，其臨床發(fā)病率占腰腿痛患者的80%[2]。其臨床表現(xiàn)為局部皮膚下結(jié)節(jié)或條索狀粘連，腰背部局部或者彌漫性疼痛，疼痛性質(zhì)多以鈍痛為主。腰背肌筋膜炎是臨床上常見病、多發(fā)病，盡管本病病情相對較輕，治療方法繁多，但癥狀易反復(fù)，病程纏綿難愈，嚴(yán)重影響患者的生活、工作質(zhì)量，加之現(xiàn)代化生活及勞作方式的改變，導(dǎo)致此病的臨床發(fā)病率逐年增高，并且呈年輕化趨勢。

近年來，西醫(yī)學(xué)對于肌筋膜解剖及生理病理等理論研究逐漸完善，基于肌筋膜病理形成的肌筋膜觸發(fā)點（MTrp，又稱為激痛點）的治療方法日益增多，目前在中醫(yī)學(xué)臨床診療中應(yīng)用傳統(tǒng)毫針針刺、小針刀、手法、外用中藥等結(jié)合激痛點等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，在腰背肌筋膜炎的臨床治療中效果顯著，得到廣大臨床醫(yī)師、患者的認(rèn)同。本研究利用超微針刀（一種刃針）療法治療腰背肌筋膜炎，取得良好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例來源為天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科門診及住院患者共90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各45例。臨床研究結(jié)束時，除去脫落及剔除病例，符合標(biāo)準(zhǔn)病例患者總共83例，治療組42例，對照組41例。兩組性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者年齡、性別比較Tab.1 Comparison of age and sex of patients between two groups

1.2 倫理學(xué)要求 本研究嚴(yán)格遵守了《赫爾辛基宣言》人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則隱私問題，研究方案立項通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批件號：HS2017001-01）。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局2017年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中背肌筋膜炎和腰肌勞損的診斷標(biāo)準(zhǔn)分析歸類如下。

1）可有外傷后治療不當(dāng)、勞損或外感風(fēng)寒等病史。2）多發(fā)于老年人，好發(fā)于兩肩胛之間，尤以體力勞動者多見，有長期腰痛史，反復(fù)發(fā)作。3）背部酸痛，肌肉僵硬發(fā)板，有沉重感，疼痛常與天氣變化有關(guān)，陰雨天及勞累后可使癥狀加重，一側(cè)或兩側(cè)腰骶部酸痛不適，時輕時重，纏綿不愈。勞累后加重，休息后減輕。4）背部有固定壓痛點或壓痛較為廣泛。背部肌肉僵硬，沿骶棘肌行走方向?？捎|到條索狀的改變，一側(cè)或兩側(cè)骶棘肌輕度壓痛，腰腿活動一般無明顯障礙，腰背功能活動大多正常。X線片檢查無陽性征。

1.3.2 西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)學(xué)關(guān)于腰背肌筋膜炎目前在國際上還沒有制定出具有公認(rèn)性、規(guī)范性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究中腰背肌筋膜炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1990年Smons所提出的肌筋膜疼痛綜合征（MPS）在臨床標(biāo)準(zhǔn)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)[4]。

主要標(biāo)準(zhǔn)：1）患者自訴出現(xiàn)區(qū)域性疼痛。2）患者主訴為疼痛或出現(xiàn)激痛點牽涉痛的分布區(qū)域的感覺功能異常。3）受累肌肉可觸及緊張帶。4）緊張帶內(nèi)的某一點呈劇烈點狀觸痛。5）在測量時，存在某種程度的運(yùn)動受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：1）痛點重復(fù)出現(xiàn)主訴的臨床疼痛或感覺異常。2）橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)觸發(fā)點誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)。3）伸展肌肉或注射觸發(fā)點緩解疼痛。

若滿足主要標(biāo)準(zhǔn)5項和至少1項次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診為MPS。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合腰背肌筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）同意參與臨床實驗并簽署知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并有局部軟組織損傷（急、慢性）或感染者。2）肝腎功能有缺陷，或造血系統(tǒng)出現(xiàn)異常者。3）精神病患者。4）妊娠或哺乳期婦女。

1.6 剔除病例標(biāo)準(zhǔn) 1）一般資料未填寫完整。2）復(fù)合腰椎間盤突出癥、腰椎骨折、腰部腫瘤等疾患的患者。3）缺少輔助檢查報告。4）臨床調(diào)查表格中選項有涂改的病例。5）自行輔助藥物治療的患者。

1.7 治療方案

1.7.1 對照組 對照組采用腰背部阿是穴和督脈、膀胱經(jīng)、華佗夾脊穴循經(jīng)穴位毫針針刺為主治療。取穴：阿是穴、腰眼（雙側(cè)）、腰陽關(guān)、腰俞、委中（雙）、腎俞（雙）、關(guān)元俞（雙側(cè)）、腰夾脊穴。腧穴定位參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）。治則：通經(jīng)止痛。近取阿是穴、腰眼、腎俞等腧穴以疏通局部經(jīng)絡(luò)之氣，通經(jīng)止痛；腎俞、腰陽關(guān)等補(bǔ)益腎氣；“病在腰者取之腘”，故取委中以疏通足太陽經(jīng)氣。對穴位皮膚常規(guī)消毒后，治療針具選取一次性針灸針（規(guī)格0.3 mm×50 mm，馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司），對所選穴位進(jìn)行常規(guī)針刺，腰背部穴位得氣后連接華佗牌針刺手法治療儀（SXDZ-50型，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司），選取提插捻轉(zhuǎn)手法，平補(bǔ)平瀉，留針15 min。每隔1 d操作1次，連續(xù)治療2周。操作后同樣指導(dǎo)腰背肌拉伸鍛煉。

1.7.2 治療組 治療組取腰背部肌筋膜觸發(fā)點為治療節(jié)點，操作前詳細(xì)查體，明確觸發(fā)點位置并標(biāo)記，并分析相關(guān)失穩(wěn)筋膜鏈。操作時患者俯臥位，并適度墊高腹部，年輕患者可采取坐位；操作區(qū)域常規(guī)消毒，術(shù)者佩戴一次性無菌手套操作，治療針具選用一次性超微針刀（規(guī)格0.35 mm×40 mm，江蘇華友醫(yī)療器械有限公司），治療時雙手配合，左手準(zhǔn)確觸診激痛點，激痛點主要表現(xiàn)為在緊張肌肉內(nèi)能觸摸到痛點或結(jié)節(jié)條索，按壓或針刺后可出現(xiàn)牽涉痛，彈撥按壓能出現(xiàn)受累肌纖維的顫搐現(xiàn)象[5]；找到肌痛點后可用標(biāo)記筆標(biāo)記，或直接用觸診手指指尖固定范圍，右手持針刀，刀鋒沿著觸診手指指甲邊緣進(jìn)針刀，刀體與皮膚垂直，刀口線與筋膜結(jié)節(jié)點垂直，垂直向下進(jìn)針刀切割，進(jìn)針刀深度為一般不超過1 cm，體型盛壯者可根據(jù)操作部位的淺筋膜厚度適度加大操作深度，切割方向為肌纖維走行方向，每次進(jìn)針后切割3～5刀，避免同一刀口多次切割。如果結(jié)節(jié)點較大，可呈扇形向結(jié)節(jié)點切割3～5刀，如有筋膜條索狀的粘連可在兩端進(jìn)行進(jìn)針切割，激痛點切割完畢后可選取病變的肌肉起止點筋膜處進(jìn)針刀切割3～5刀，同樣可在激痛點施以傳統(tǒng)針刺的提插捻轉(zhuǎn)手法，快速誘發(fā)肌纖維收縮，切割完畢后消毒棉球按壓刀口。操作完畢后，可指導(dǎo)患者行腰背肌拉伸鍛煉。每隔1d操作1次，連續(xù)治療2周。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 麥吉爾（McGill）疼痛問卷 兩組組治療前后均采用簡化麥吉爾（McGill）疼痛問卷評價患者的疼痛情況，均由患者自答，內(nèi)容包括疼痛分級指數(shù)評分（PRI）、疼痛視覺模擬評分（VAS）、現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度評分（PPI）。

1.8.2 表面肌電圖信號檢測（sEMG） 治療前后分別對兩組患者進(jìn)行腰背肌核心肌群表面肌電圖檢測，本研究選取患者雙側(cè)豎脊肌進(jìn)行檢測，設(shè)備采用肌電圖室上海諾誠Z2J-AMP-NCC08肌電圖儀進(jìn)行檢測，分析平均肌電波幅（AEMG）、平均功率頻率（MPF）指標(biāo)。豎脊肌肌電信號采集部位[6]為第3腰椎與第4腰椎間正中線旁開約3 cm處，豎脊肌肌腹最飽滿處；確保電極片與皮膚接觸緊密，必要時局部剃除毛發(fā)及去除角質(zhì)層，或酒精脫脂處理。肌電圖信號采集方法：治療前后對患者進(jìn)行腰背肌等長收縮測試，采用靜態(tài)負(fù)荷耐力試驗（BST）進(jìn)行，采集豎脊肌sEMG電信號，分析豎脊肌表面電信號的AEMG、MPF在治療前后的差異。

1.8.3 療效評價 療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照2017年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：腰背部疼痛消失，脊柱功能活動完全正常。好轉(zhuǎn)：腰背部疼痛明顯減輕，脊柱功能活動基本正常。有效：腰背部疼痛稍減輕，脊柱功能活動有改善。無效：癥狀無改善。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 麥吉爾評分分析 兩組患者治療前的McGill評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的 McGill評分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且治療組治療后的PRI、VAS、PPI評分顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果見表 2。

表2 兩組患者治療前后McGill評分比較（±s）Tab.2 Comparison of McGill scores of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 PRI VAS PPI對照組 41 治療前 24.34±4.39 6.96±1.27 3.22±0.79治療后 14.31±7.13* 4.10±2.38* 1.76±0.97*治療組 42 治療前 25.64±4.071 7.02±1.54 3.3±0.75治療后 11.78±7.55*# 2.55±2.10*# 1.21±0.65*#

2.2 表面肌電圖信號觀察指標(biāo)分析 兩組治療前后豎脊肌表面肌電圖AEMG、MPF指標(biāo)變化統(tǒng)計學(xué)分析，兩組治療前的AEMG和MPF統(tǒng)計學(xué)無差異（P＞0.05）；兩組治療前后比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種治療方案均有效。兩組治療后AEMG 和 MPF 比較統(tǒng)計學(xué)無差異（P＞0.05），但兩組治療前后差值的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組的治療方法相對于對照組更加有效改善腰背肌筋膜炎患者腰背部肌肉肌張力、肌力和疲勞程度。結(jié)果見表3、4。

表3 兩組患者治療前后表面肌電圖信號AEMG比較（±s）Tab.3 AEMG comparison of surface EMG signals of patients between two groups before and after treatment（±s） μV

表3 兩組患者治療前后表面肌電圖信號AEMG比較（±s）Tab.3 AEMG comparison of surface EMG signals of patients between two groups before and after treatment（±s） μV

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 4 1 7 1.8 2± 9.8 2 8 2.7 9± 8.9 0* -1 0.9 7± 5.4 6治療組 4 2 7 1.9 5±1 0.8 0 8 9.5 6±1 0.1 7* -1 7.6 1±1 1.2 5#

表4 兩組患者治療前后表面肌電圖信號MPF比較（±s）Tab.4 MPF comparison of surface EMG signals of patients between two groups before and after treatment（±s）Hz

表4 兩組患者治療前后表面肌電圖信號MPF比較（±s）Tab.4 MPF comparison of surface EMG signals of patients between two groups before and after treatment（±s）Hz

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 4 1 7 6.2 9±7.3 1 1 0 7.4 2±1 1.0 2* -3 1.1 3±7.6 9治療組 4 2 7 6.7 6±5.4 5 1 1 3.8 5± 7.9 2* -3 7.0 8±9.6 4#

2.3 療效分析 兩組治療方法對腰背肌筋膜炎均有效，治療組的總體療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 5。

表5 兩組患者療效比較Tab.5 Comparison of curative effects of patients between two groups 例

3 討論

臨床上對腰背部肌筋膜炎的發(fā)病機(jī)制各種學(xué)說紛爭，診斷及治療同樣沒有統(tǒng)一共識。近年來，中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展迅速，骨傷科流派百家爭鳴，依借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)理論結(jié)合中醫(yī)學(xué)理論和治療技術(shù)，創(chuàng)造和衍生出諸多的具有中醫(yī)特色及療效顯著的腰背肌筋膜炎治療理論和方法，包括：中藥內(nèi)、外治、針灸、小針刀、刃針、刺血、推拿[7]等。

胡超偉醫(yī)生獨創(chuàng)的超微針刀療法在骨傷科軟傷疾病治療中早已廣泛開展，超微針刀療法是由傳統(tǒng)針具改進(jìn)的刃針，刀口是0.5 mm的鋒刃，其作用點為切割人體勞損處的淺筋膜，或人體固有的軟組織支持結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，達(dá)到松解肌肉、肌腱、皮神經(jīng)、交感神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)的目的，使人體恢復(fù)到正常狀態(tài)的一種新型的治療方法[8]。超微針刀療法的選點理論：拉桿理論、杠桿理論、弓弦理論、鏈條理論；其治療軟組織損傷的機(jī)制如下：1）恢復(fù)肌細(xì)胞的內(nèi)部平衡。2）解除高應(yīng)力纖維。3）減輕骨纖維管的高壓。4）減輕組織內(nèi)壓。5）消除組織間粘連。6）改善局部無菌性炎癥。7）改善局部軟組織的血液循環(huán)；其治療的核心理論為改變軟組織的力學(xué)平衡失調(diào)[8]。超微針刀治療時刀口較小，切割深度淺，不使用局部封閉及止痛藥物，安全度高，止痛效果顯著，臨床患者依從性及接受度良好。

本研究觀察到大部分腰背痛患者的疼痛部位表述為腰肋三角部、腰椎棘突旁、腰椎橫突旁及臀中上區(qū)域彌漫性鈍痛。查體可見疼痛觸發(fā)點集中在第1～3腰椎橫突旁，髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)部位，波及的肌肉主要有背闊肌、腰方肌、骶棘肌、下后鋸肌、腰髂肋肌等單塊或多塊肌肉，波及的筋膜鏈為后表鏈、后功能鏈。治療中準(zhǔn)確查體以及明確病患肌肉是治療的關(guān)鍵，而且需應(yīng)用動態(tài)解剖思維，從明確病患肌肉需聯(lián)想到其組成的肌肉筋膜鏈動態(tài)平衡失調(diào)，在治療中從局部到整體相呼應(yīng)，同時應(yīng)用傳統(tǒng)針灸治療理論、筋膜學(xué)論及能量再灌注理論和運(yùn)動醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合，充分將中西醫(yī)治療軟組織疾病的理論相結(jié)合，注重整體觀，充分發(fā)揮傳統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，而且在治療組中創(chuàng)新性的加入傳統(tǒng)針刺手法，使超微針刀鎮(zhèn)痛效果進(jìn)一步提升，使遠(yuǎn)期療效更加穩(wěn)定。現(xiàn)將臨床研究過程中超微針刀治療的特點總結(jié)如下：

1）針鋒相對：利用超微針刀對腰背部肌筋膜觸發(fā)點進(jìn)行精準(zhǔn)切割、松解，達(dá)到松解肌筋膜目的，使肌肉組織內(nèi)壓減輕，使受卡壓的皮神經(jīng)及運(yùn)動神經(jīng)得到松解，解除肌肉組織痙攣、粘連、結(jié)節(jié)的病理狀態(tài)，改善局部組織缺血狀態(tài)，達(dá)到快速緩解疼痛目的。2）針刀結(jié)合：后表鏈、后功能鏈與足太陽膀胱經(jīng)行徑相重合，部分觸發(fā)點與經(jīng)絡(luò)腧穴重疊，操作中選定腰背部特定腧穴、經(jīng)外奇穴及肌筋膜觸發(fā)點（阿是穴），利用超微針刀毫針特性，在利用刃針切割治療后再施以傳統(tǒng)針刺補(bǔ)瀉手法，以達(dá)到補(bǔ)瀉虛實、通調(diào)經(jīng)絡(luò)的作用，充分將傳統(tǒng)針灸治療理論與超微針刀基本的運(yùn)動醫(yī)學(xué)相結(jié)合，充分將中西醫(yī)治療軟組織疾病的理論相結(jié)合，使該療法的遠(yuǎn)期療效更佳顯著。3）調(diào)衡筋骨：“筋”“骨”關(guān)系在中醫(yī)骨傷科學(xué)中的重要性論述已久，如《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！倍凇端貑枴ゐ粽摗诽岢觥白诮钪魇嵌麢C(jī)關(guān)也”，闡明其筋骨的生理關(guān)系。筋骨關(guān)系在生理相互協(xié)調(diào)，保持動態(tài)平衡，才能達(dá)到骨正筋柔的健康狀態(tài)。筋骨在病理上相互影響，筋骨失衡，以筋為先，久之則筋傷傳骨，骨病筋損。

根據(jù)超微針刀療法的選點理論——弓弦理論，將人體骨骼組織看成弓，則附著在骨的軟組織為弦。例如脊柱，其4個生理彎曲就好比4把弓，弓前后方的肌肉軟組織的痙攣程度或者說肌肉的收縮力直接影響到生理曲度的改變，而生理曲度的改變直接影響到脊柱力線的穩(wěn)定。在腰背肌筋膜炎的臨床診療中，可以通過腰椎的生理曲度變化判斷出與之相關(guān)的肌肉軟組織損傷，找出應(yīng)力集中點作為超微針刀治療選點，通過減壓局部肌筋膜，可有效改善局部肌肉緊張，恢復(fù)腰椎力線，糾正椎骨失位、錯縫。在腰背肌筋膜炎的整個診療過程中，始終堅持動態(tài)解剖思維，將中醫(yī)學(xué)核心思想——整體觀念應(yīng)用于治療當(dāng)中。治療過程中，以激痛點切割是以局部病變?yōu)橹行倪M(jìn)行治療的，而應(yīng)用肌筋膜鏈治療的理念里，把單塊的病變肌肉借由筋膜的連接形成了一條條功能鏈，加強(qiáng)整體與局部的關(guān)聯(lián)性，以及通過整體來調(diào)整局部，調(diào)節(jié)軟組織力學(xué)失衡，改善病態(tài)肌肉生理功能，通過軟組織力量平衡以達(dá)到糾正、穩(wěn)定脊柱力線，使腰背肌及脊椎骨達(dá)到“骨正筋柔”的平衡狀態(tài)，進(jìn)一步提高超微針刀療法臨床療效，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷科疾病的臨床基本治療中“筋骨并重”的理念。

綜上所述，超微針刀具有進(jìn)針淺，低風(fēng)險，療效快速，患者易于接受，對于腰背肌筋膜炎治療具有良好的臨床療效，值得臨床推廣。