高原藏族結(jié)核性支氣管擴張癥的臨床探討

楊云云，李小荔

（1.西藏自治區(qū)第三人民醫(yī)院 肺一科，西藏 拉薩；2.墨脫縣藏醫(yī)院，西藏 林芝）

0 引言

支氣管擴張癥是由慢性化膿性炎癥和纖維化導致支氣管變形及持久擴張的疾病類型。結(jié)核性支氣管擴張屬于特殊臨床類型，主要是由肺結(jié)核引發(fā)支氣管管壁破壞造成的不可逆性擴張，主要臨床癥狀以咳血為常見，臨床上也將其稱為“干性支氣管擴張”，且病變位置多見于上葉支氣管。結(jié)核性支氣管擴張患者的臨床癥狀也包括盜汗、消瘦、發(fā)熱、食欲減退、乏力等，同時結(jié)核性支氣管擴張也是肺結(jié)核的并發(fā)癥之一，肺結(jié)核經(jīng)不斷演變，并發(fā)支氣管擴張的概率高達56%～90%，屬于高發(fā)性疾病[1-3]。本次參與研究的支氣管擴張癥患者中年齡段在40歲以上的患者偏多，且男性患者遠多于女性患者，中老年發(fā)病率遠高于青少年發(fā)病率，現(xiàn)將2017年1月至2019年12月在我院肺科抽取的223例高原藏族結(jié)核性支氣管擴張癥患者的臨床資料進行分析，以便盡早發(fā)現(xiàn)病癥并予以相應(yīng)治療，提高綜合治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)過倫理委員會批準，同意抽取我院肺科2017年1月至2019年12月收治的支氣管擴張癥患者參與研究調(diào)查，以高原藏族（≥海拔3650 m）結(jié)核性擴張癥為主，并抽取其中的223例患者進行臨床特征、臨床治療方式、影像學特點的分析。223例支氣管擴張癥患者中有男187例，女36例，年齡在 15～79歲，平均（49.75±7.82）歲，病程 0.7～29年，平均（9.03±1.17）年。其中年齡在15～18歲（少年發(fā)病者）的有12例，占比5.38%；19～44歲（青年發(fā)病者）的有20例，占比8.97%；45～60歲（中年發(fā)病者）的有105例，占比47.09%；61～79歲（老年發(fā)病者）的有86例，占比38.57%。

1.2 入選標準

①有肺結(jié)核病經(jīng)治療后又反復咳痰、咳血者；②行胸部HRCT檢查顯示，有柱狀擴張或囊狀且擴張部位多位于原結(jié)核或兩肺上部者；③肺部常有固定位置伴水泡音者；④自愿接受國際標準化抗癆有效措施治療者；⑤精神狀態(tài)正常且無任何言語障礙者；⑥診斷后的治療配合度高者；⑦自愿參與者。

1.3 排除標準

①患有支氣管擴張癥但未表現(xiàn)為結(jié)核性者；②非高海拔患病者；③合并有器官功能缺損或其他重要慢性疾病者；④精神狀態(tài)異常且伴有言語障礙者；⑤診斷后的治療配合度差者。

1.4 臨床表現(xiàn)

以咳血為主要臨床表現(xiàn)，依照病情嚴重程度伴反復少量咳血或間斷性大量咳血；其他表現(xiàn)包括發(fā)熱、盜汗、消瘦、氣促、咳痰（白粘痰）、咳嗽、固定部位濕啰音等。

1.5 實驗室檢查

223例結(jié)核性支擴患者中血沉增快有35例，后證實為活動性結(jié)核，出凝血時間正常。外周血白細胞增高有85例（10～15）×109/L。白細胞正常，有56例中性粒細胞比率增高。TSPOT陽性200例。所有患者入院第2天晨取痰標本送檢痰涂片查見抗酸桿菌11例，痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性21例，抗結(jié)核藥敏試驗檢查單耐異煙肼藥2例，耐多藥6例，廣泛耐藥1例。普通細菌培養(yǎng)多為無菌生長，白色念珠菌生長10例。

1.6 影像學檢查

我院GE16排螺旋CT，行胸部HRCT檢查顯示肺結(jié)核及支擴征象。支氣管成囊狀擴張有52例，占比23.32%；呈柱狀擴張有129例，占比57.85%；呈柱狀改變合并囊狀有41例，占比18.39%。有147例以上肺病變?yōu)橹?，占?5.92%；24例以中肺病變?yōu)橹?，占?0.76%；52例以下肺病變?yōu)橹?，占?3.32%。有140例以右肺中葉病變?yōu)橹?，占?2.78%；83例以左肺下葉病變?yōu)橹?，占?7.22%。除上述表現(xiàn)外，多見浸潤灶、鈣化灶、增殖灶、纖維灶。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

223例高原藏族結(jié)核性支氣管擴張患者在診斷及治療過程中，常以咳血為主要臨床表現(xiàn)?？妊Y狀應(yīng)及時給予止血對癥治療，同時參照國際標準化抗癆治療方案進行對應(yīng)性治療，強化止血效果[4-6]。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上還應(yīng)結(jié)合患者的實際病情制定治療方案，主要結(jié)合結(jié)核方面的臨床癥狀及藥敏結(jié)果進行用藥，讓臨床用藥更具有針對性。與此同時加強營養(yǎng)支持和體育鍛煉，全面提高結(jié)核性支擴患者的免疫力，對于痰量較多的患者，護理體位引流排痰也實為重要。經(jīng)隨訪、調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一位女中學生因右肺中葉支擴，去了區(qū)內(nèi)外幾家醫(yī)院，病灶較經(jīng)多次、多方面檢查后均不考慮結(jié)核性支擴，未行抗癆治療，近1年病灶擴散加重，經(jīng)驗性考慮為結(jié)核性支擴，診斷性抗癆治療后，病灶好轉(zhuǎn)[7-9]。經(jīng)有效總結(jié)性分析發(fā)現(xiàn)，223例患者以中老年為主要發(fā)病群體；支氣管擴張癥患者病變范圍超過一個肺葉僅累及單側(cè)和一個肺葉以內(nèi)的患者數(shù)分別是69例（30.94%）和154例（69.06%），經(jīng)正規(guī)治療隨訪發(fā)現(xiàn)，超過一個肺葉僅累及單側(cè)患者的臨床表現(xiàn)為咳血的有28例，占比40.58%，且無咳痰或咳嗽現(xiàn)象；一個肺葉以內(nèi)病變患者的影像報告表現(xiàn)為咳血的患者有129例（83.77%），治療后無咳痰、咳痰或咯血癥狀明顯緩解。

3 討論

支氣管擴張癥的臨床癥狀包括慢性咳嗽、反復咳血、咳大量膿痰等，導致支氣管擴張的因素有異物吸入、纖毛異常、免疫缺陷、遺傳性疾病、感染等，而導致結(jié)核性支氣管擴張的常見因素便是由于肺結(jié)核。肺結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌感染肺部引起的慢性傳染病，若不及時采取有效的治療便會對患者的呼吸系統(tǒng)造成損傷，影響患者的正常生活和工作。而且，肺結(jié)核也是引起支氣管擴張的常見原因，且主要圍繞呼吸道進行傳染的，一般采用痰涂片和結(jié)核菌素試驗及胸部X先檢查進行診斷。經(jīng)研究表明，有15%左右的原發(fā)性肺結(jié)核都伴有支氣管擴張，慢性纖維空洞性肺結(jié)核可達100%，結(jié)核性胸膜炎達36%，浸潤性肺結(jié)核達56%，按形成原因可分為：①支氣管內(nèi)膜充血水腫；②支氣管結(jié)構(gòu)改變；③淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管壁；④胸膜粘連影響肺發(fā)育；⑤周圍病灶纖維牽拉支氣管。病灶位置一般常伴支氣管擴張扭曲狹窄，呈佛手狀、捻珠狀、雞爪狀改變皆因管壁不規(guī)則等[10-12]。

結(jié)核性支氣管擴張的常發(fā)部位在上肺右上葉，結(jié)核性支擴患者除盜汗、咳痰、咳嗽等表現(xiàn)外，主要表現(xiàn)為咳血，隨病情加重從反復少量咳血到間斷性大量咳血，同時在支擴部位伴有固定性的水泡音。有30%左右的患者無陽性體征，繼發(fā)感染時會有咳膿性痰等加重型臨床癥狀。

結(jié)核性支擴相較于其他類型支擴，其他類型支擴有肺寄生蟲病、反復呼吸道感染或鼻竇炎病史，表現(xiàn)為咳膿性痰和咳血。若老年患者有反復咳血癥狀，應(yīng)提高警惕，及時予以治療，不排除肺癌的可能。結(jié)核性支擴以咳血為主要表現(xiàn)，咳血是由于慢性炎癥使肺組織壞死溶解所導致，因此控制咳血是治療結(jié)核性支擴的基礎(chǔ)性手段。若患者出現(xiàn)遠端肺組織反復感染、管腔嚴重狹窄且同時伴有咳血、咳痰等行藥物治療后依然不易控制者，需立即選擇手術(shù)治療[13-15]。本次研究將主要對高原藏族結(jié)核性支氣管擴張癥患者的臨床癥狀、臨床治療方式、影像學特點等進行總結(jié)性分析，依據(jù)分析結(jié)果可知，經(jīng)有效總結(jié)性分析發(fā)現(xiàn)，223例患者以中老年發(fā)病率最高，占比85.65%，青少年發(fā)病率較低，占比14.35%；支氣管擴張癥患者病變范圍超過一個肺葉僅累及單側(cè)和一個肺葉以內(nèi)的患者數(shù)分別是69例（30.94%）和154例（69.06%），兩類支氣管擴張癥患者經(jīng)規(guī)律治療隨訪發(fā)現(xiàn)，超過一個肺葉僅累及單側(cè)患者的臨床表現(xiàn)為咳血的有28例，占比40.58%；一個肺葉以內(nèi)病變患者的臨床表現(xiàn)以咳血為多見129例（83.77%），治療后無咳痰或咳嗽癥狀出現(xiàn)。

綜上所述，結(jié)核性支氣管擴張癥的臨床表現(xiàn)主要包括咳嗽、胸悶、呼吸困難等，針對此病癥狀需及早采用胸部HRCT予以診斷，結(jié)合實際病情盡早選用藥物治療或手術(shù)治療方式予以治療，治療的同時加強鍛煉，增強抵抗力，提高治愈率。