王露露 胡珂

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院2017 級碩士研究生 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院脾胃肝膽科 南昌330006）

自然界的六種正常氣候（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火），即六氣乃是萬物生長的必要條件。如果太過或不及，就成了“六淫賊邪”。濕是常態(tài)下的六氣之一，乃長夏主氣。若是在異常情況下，濕就變成六淫賊邪之一，與多雨潮濕的氣候有關(guān)。葉天士言：“吾吳濕邪害人最廣”，“陽旺之軀，胃濕恒多，陰盛之體，脾濕亦不少”，可見濕邪致病的廣泛性及人群的易感性。濕既成了發(fā)病之源，又成了疾病之果，臨床上因濕致病或是因病致濕都極為常見。本文通過文獻(xiàn)研究、臨床病案分析、相互探討總結(jié)了濕邪的來源、特性、治法及方藥?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 濕的分類

按濕的來源不同分為外來之濕和內(nèi)生之濕。外來之濕多是由天地之濕造成，而脾胃運(yùn)化失職則易造成內(nèi)生之濕。

1.1 外來濕邪 外來濕邪是導(dǎo)致疾病的重要原因，而外濕又由天地之濕邪導(dǎo)致。根據(jù)外濕在自然界的存在形式又可分為天之濕氣和地之濕氣。

1.1.1 天之濕氣 天之濕氣，乃濕中之清邪，多傷人體之表，且易從人體上部侵襲。《金匱臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》曰：“清邪居上，濁邪居下……濕傷于下，霧傷于上……霧傷皮腠，濕流關(guān)節(jié)?！碧熘疂駳饩酮q如霧露之溉，多從人體的皮毛腠理而入，或從人體的頭面、上焦而入。《素問·五常政大論》曰：“敦阜之紀(jì)，是謂廣化……大雨時(shí)行，濕氣乃用?！比粽禎駳庹?dāng)令之時(shí)，人不注意避濕邪，易受其侵襲；若抵抗能力下降，可致病，而且此時(shí)易傷及身之表或上部。

1.1.2 地之濕氣 地之濕氣，為濕中之濁邪，易從人體下部而入?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“地之濕氣，感則害皮肉筋骨?！笨梢姷刂疂駳猓脧南率?，易入經(jīng)絡(luò)。明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·濕論》中有言：“濕有天之濕，霧雨露是也，天本乎氣，故先中表之榮衛(wèi)。有地之濕，水泥是也，地本乎形，故先傷皮肉、筋骨、血脈[1]?！比巳艟媒?、以水為業(yè)或久居濕地就容易感受地之濕邪。若濕邪滯留機(jī)體，郁久而不去，則容易引發(fā)疾病。南部地區(qū)，年降雨量多，水網(wǎng)密集，境域潮濕，又多為丘陵地帶，地勢高低不平，濕邪易盤踞于此，人易感受濕邪。

1.2 內(nèi)生之濕 內(nèi)濕是機(jī)體的一種病理產(chǎn)物。多因脾胃氣機(jī)升降失常，脾氣不升，胃氣不降，致使脾不布津，胃不化物，脾胃運(yùn)化失常，水濕內(nèi)聚。脾為太陰，胃為陽明，同屬土臟，都俱怕水濕內(nèi)停。導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失職、運(yùn)化失常而產(chǎn)生內(nèi)生之濕的機(jī)理大致為實(shí)邪阻滯、脾胃壅滯和虛損停濕三種。

1.2.1 實(shí)邪阻滯 有形或無形之實(shí)邪阻滯會(huì)使脾胃運(yùn)化失常。如情志不及或太過，肝氣被辱或橫逆犯胃犯脾，易導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)；或貪涼喜飲，易導(dǎo)致寒邪內(nèi)生，寒濕困阻中焦脾胃；或飲食失宜，積滯內(nèi)停，阻滯氣機(jī)等均可影響脾胃氣機(jī)升降，致運(yùn)化失常而停濕。

1.2.2 脾胃壅滯 食物攝入失宜會(huì)使脾胃壅滯，氣機(jī)升降失常，運(yùn)化失司。正所謂過猶不及，貪多嚼不爛?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗罚骸捌涿袢A食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)?！比暨^食肥甘厚膩，嗜酒成性，貪食海味腥燥之物，偏嗜飲料啤酒之品，長此以往，就會(huì)導(dǎo)致脾胃升降失常，水谷津液疏布失司，聚而成濕。

1.2.3 虛損停濕 因脾胃本身的虛損，失于運(yùn)化而停濕。正如《醫(yī)方考·升陽益胃湯》言：“濕淫于內(nèi)者，脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生也?！彼伢w脾胃偏虛，土弱則難治水，易招濕邪為患。再則，《醫(yī)原·百病提綱論》曾言：“內(nèi)濕起于肺脾腎，脾為重，腎尤重。蓋肺為通調(diào)水道之源，腎又為通調(diào)散輸之樞紐。”若中焦脾弱，運(yùn)化失司，濕痰內(nèi)生，上漬于肺，影響肺宣發(fā)肅降，易致通調(diào)水道之功弱化；另則，腎主水，有賴于脾陽與脾氣協(xié)理，若脾偏弱，土不制水，水濕內(nèi)聚，易致腎虛水泛。

2 濕邪的致病特點(diǎn)

2.1 濕邪致病具有廣發(fā)性和易感性 現(xiàn)今，濕邪致病不僅僅是東南沿海一帶廣泛，北方地區(qū)濕邪致病也逐漸增多。其原因與今人嗜酒豪縱、喜涼貪飲、游泳涉水、旅游際廣密切相關(guān)，往往成為感受濕邪的途徑。《溫病條辨》曰：“濕為陰邪，其傷人之陽也，得理之正，故多而常見[2]?！睗裥耙讉叭梭w陽氣，從中亦可見濕邪致病的廣發(fā)性。

2.2 濕為陰邪， 起病匿緩 濕邪致病過程往往隱匿，不驟不顯，匿行不清，一般不易發(fā)覺。而一旦被覺察，濕邪多積累久矣。清朝沈金鰲曾在《雜病源流犀燭·濕病源流》中言：“濕病之因，內(nèi)外不同如此，然不論內(nèi)外，其熏襲乎人，多有不覺[3]?！笨梢婋m引發(fā)濕病的內(nèi)外因多有不同，但其藏匿不清，徐而不急的特性卻多相似。因其特性，濕病之初，證象難察，極易被遺漏誤診，導(dǎo)致濕邪蓄積日久，至顯山露水之時(shí)往往已成久病大病，再追察其發(fā)病時(shí)間則難上加難。

2.3 濕性重濁 “重”是濕邪侵襲人體后的主觀感受，如患者覺得肢體沉重難舉、頭身重痛等?！皾帷笔菨裥白饔萌梭w后的客觀表現(xiàn)，如患者大便垢滯，帶下臭穢，小便混濁，舌苔垢膩等。

2.4 濕性黏滯 濕邪侵襲人體后，往往與機(jī)體所感受的外來或內(nèi)生它邪糾纏不清，疾病遷延不愈，縱使疾病向愈也容易反復(fù)。另則，雖說濕性黏滯，可濕邪致病卻不因黏滯之性而固著，反倒是廣泛又多變，常隨體質(zhì)、寒熱兼夾不同之邪，而使?jié)裥爸虏《嘧儯鐫裼艉归]、濕盛則濡泄，濕滯便秘等[4]。

2.5 濕邪致病有滯中蒙上及趨下特性 濕邪易困阻中焦脾胃，還可蒙蔽心神諸竅，“因于濕，首如裹”；趨下性是言濕邪傷及人體，多是先累及人體的下部，如《素問·太陰陽明論》中言：“傷于濕者，下先受之。”而臨床上濕邪為害，也多見帶下異常、淋濁、泄利、下肢水腫等癥候。滯中、蒙上、趨下三者又往往相互影響，濕邪既可先蒙上繼而滯中流下，也可下先受之繼而上犯，滯中蒙上，還可先滯中繼而犯上流下[5]。

2.6 濕邪不孤， 易兼他邪 濕邪在致病過程中，易與熱相結(jié)，形成濕熱病機(jī)；也易與風(fēng)、寒相合，成風(fēng)濕、寒濕相兼等復(fù)合病機(jī)。熱與濕合，其勢更甚；風(fēng)與濕合，襲人更速；寒與濕合，傷人陽氣；《素問·痹論》中言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！贝送?，濕與暑合，既有暑之酷烈，又有濕之黏滯，故病之繁而疴[6]。

3 濕邪侵犯人體的途徑與癥候表現(xiàn)

濕邪侵襲人體途徑主要針對外濕而言。

3.1 從苗竅而入 從苗竅而入，由上至下，先后波及上、中、下三焦?！秲?nèi)經(jīng)》中有言“濕之化氣，多從上受”，如外濕侵襲人體后所引起的惡寒發(fā)熱、頭身重疼、身熱不揚(yáng)、口淡不渴、苔白等癥候，多是外來之濕，從上受之?！耙蛴跐?，首如裹”，濕為濁邪，易困阻清陽，出現(xiàn)頭重如裹、神昏、倦怠、多寐等癥狀；或蒙蔽清竅，五官感覺為之不利，出現(xiàn)耳悶失聽；或眼花多眼屎；或鼻塞不聞香臭。

3.2 由衛(wèi)表侵入 由衛(wèi)表侵入，漸至氣分、營分、血分?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》：“風(fēng)雨之傷人也，先客皮膚，傳入孫脈，孫脈滿則傳入絡(luò)脈，滿則輸于大經(jīng)脈，血?dú)馀c邪并客于分腠之間?！笨梢娡飧袧裥扒忠u人體，先滯于皮膚、逐步留滯肌肉、關(guān)節(jié)等處，此時(shí)衛(wèi)陽被遏，陽氣不得暢達(dá)體表，玄府為之閉塞，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)汗出不暢、身體困重、皮膚瘙癢等濕阻肌表的癥狀。

3.3 直中 直中，如直中中焦脾胃。脾喜燥惡濕?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”關(guān)于困阻脾胃，《溫病條辨·濕》云：“脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)癜Y最多?！迸R床出現(xiàn)納呆、口苦口黏、或口中臭穢，腹脹腹痛、噯氣不暢、惡心嘔吐、身困疲乏等濕濁滯中、困阻中焦的癥候。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中曰：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆?！备爬巳顾捍x障礙，三焦為水液運(yùn)行的通路三焦，水濕停聚后，往往以中焦脾胃為中心，可以蒙蔽上焦，出現(xiàn)胸痞、苔白；壅滯中焦，出現(xiàn)腹脹、納呆；還可以流于下焦，出現(xiàn)腰重、腰痛，小便不利，大便垢如塘泥而難下等。

4 濕邪久治不去的原因

濕邪致病普遍，臨床發(fā)病隱匿，診斷易疏漏，加之濕性纏綿。再則，因生活條件改善，今人飲食多肥膩之品，內(nèi)生濕邪多發(fā)，若體質(zhì)偏虛，如肺、脾之氣不足，體內(nèi)停濕。一旦發(fā)病，若失治誤治（如：輸液偏多，反復(fù)多次用抗生素治療病毒性感染疾病，激素的反復(fù)多次使用或是多用辛溫和辛涼解表、苦寒和咸寒清里，甚至誤用壅補(bǔ)之劑）則助濕更盛，導(dǎo)致濕病久治難治，而成疑難雜癥。

5 治濕之法

5.1 疏風(fēng)祛濕，透濕于外 風(fēng)濕襲表，主要表現(xiàn)為“手足自溫，肢體酸軟，脈浮”等，辨證屬風(fēng)寒濕邪、阻滯衛(wèi)表，可選用麻杏苡甘湯加減。若素體脾氣偏虛，里證稍顯，可少佐白術(shù)、茯苓之品以健脾助運(yùn)化濕；若主要以“頸肩酸痛、身重，腰沉重”等“重感”為特征，則采用疏風(fēng)勝濕止痛法，可選用羌活勝濕湯化裁；若兼有“口苦口干、舌苔微黃”等里熱征象者，可選九味羌活湯加減；若“身熱無汗或汗出不暢、身重、皮膚瘙癢，脈浮等”辨為濕熱兼表未解，可選麻黃連翹赤小豆湯，加芳香透濕之品。根據(jù)下焦“濁”象，如“帶下似黃茶濃汁”，可采用清熱除濕法，選易黃湯，酌加薏苡仁、土茯苓等利濕之品[7]。

5.2 因勢利導(dǎo)，順勢而為 濕邪侵襲機(jī)體，可根據(jù)濕邪的特性及其所在病位，采取相應(yīng)的治療措施，如《溫病條辨·中焦》：“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之?！睗裥坝行?，趨下特性，可順勢而為，引濕從小便去。正如《素問·陰陽印象大論》中所言：“其下者，引而竭之”，從中可看出順勢而為的治療思想。

5.3 理氣助運(yùn)，行氣化濕 濕邪阻遏，易引起氣機(jī)不暢，氣滯于內(nèi)，又易加重濕阻，故濕病患者除重濁表現(xiàn)外，往往還會(huì)出現(xiàn)脾胃脹滿痞悶、大便不爽、小便滯澀。因而在祛濕的同時(shí)，兼以理氣。如清·石壽棠在《醫(yī)原·濕氣論》曾論：“氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化?！痹谂R床針對濕邪患者的治療中，常在祛濕劑中加入理氣之品，取其“氣行則水行，水行則濕化”之意。

5.4 健脾助運(yùn)， 脾運(yùn)濕化 《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⒅鬟\(yùn)化水谷精微，若脾陽為水濕之邪所困，脾失傳輸，水濕內(nèi)停，易致肌膚腫滿?！吨T病源候論·濕病諸侯》：“濕病，由脾胃弱，為水濕所乘。”素體脾胃虛弱之人，感受濕邪，更易為水濕所乘，病多難去。今人又貪涼喜冷飲，空調(diào)電扇不斷，嗜食海腥滋膩之品，長此以往，脾陽受損，運(yùn)化失職，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，而又多不自覺，因而固護(hù)脾胃在治濕時(shí)尤為重要。

5.5 溫陽化濕，陽復(fù)濕微 《溫?zé)嵴摗分醒浴皾袷t陽微”。濕為陰邪，易傷陽氣，又濕性重濁粘滯，易妨礙陽氣活動(dòng)。臨床上傷濕的患者經(jīng)?？梢娒嫔?、疲乏納差、少氣懶言、四肢不溫，或腹脹痞滿、泄瀉、腰酸、小便不利，脈濡細(xì)等脾腎陽虛癥狀，治療上應(yīng)溫陽化濕，顧護(hù)陽氣，用藥不可太過寒涼。陽氣復(fù)，則有利于脾陽布化津液，減少水濕內(nèi)停，疾病易趨康復(fù)。

5.6 謹(jǐn)守病機(jī)， 于不變中求變 濕性纏綿難愈，治療中不可貪圖速效，應(yīng)從緩效中以求長效，正如《溫病條辨·上焦篇》曰：“其性氤蘊(yùn)粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐??！笨梢婌畛凉裥安豢蓮?qiáng)求速效，濕邪纏綿，只能緩攻，方可長效?！督饏T要略·痙濕病脈證治》：“若治風(fēng)濕者，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也。”濕來也緩，去也緩慢，故臨證辨治之時(shí)，需仔細(xì)審查鑒別，以辨識(shí)病機(jī)。辨準(zhǔn)濕邪之后，一旦立法準(zhǔn)確，當(dāng)守法守方，不宜頻繁更換方藥?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗ふ摐責(zé)峒词欠稹吩唬骸扒形鹨姛o速效，而中途易法[8]?！表氈傩Р⒎情L效，況無速效，可見治療濕邪，需謹(jǐn)守病機(jī)，于不變中求變，方是正法。

6 病案舉例

王某，女，26 歲，2018年 4月 26 日就診。主訴：發(fā)熱1 d。發(fā)病過程：5 d 前自覺右脅部輕微不適，加之近日情志不舒，咽中痰阻感，臉色偏黃，舌質(zhì)稍暗紅，苔白根部稍膩，脈細(xì)稍弦欠流利。4月23 日自擬柴胡四逆散合上焦宣痹湯加減（柴胡10 g、黃芩4 g、法半夏6 g、白芍15 g、炒枳殼6 g、射干10 g、枇杷葉10 g、郁金 10 g、藿香 10 g、茵陳 10 g、浙貝 10 g、甘草6 g），服1 劑半后脅部不適癥狀改善，咽中痰滯感稍減輕，4月25 號(hào)上午出現(xiàn)泄瀉，考慮前方?jīng)鏊幧远?，素體脾氣稍弱，遂停藥，后泄瀉止。4月25 號(hào)下午出現(xiàn)微惡寒，夜間惡寒明顯，腰部稍覺酸痛，無汗，此時(shí)量體溫正常，睡前自飲生姜紅糖水，癥狀無緩解；4月26 日上午覺頭暈，稍覺身沉重，自覺發(fā)熱，惡寒明顯，無汗，全身酸痛，乏力，無口干口苦，測體溫37.9℃，自察舌脈：舌質(zhì)稍暗紅，苔淡白潤，脈右寸略浮，整體偏細(xì)弦欠流利。辨證：素體脾氣偏虛，外感風(fēng)寒濕邪，阻滯衛(wèi)表。治法：疏風(fēng)散寒，透濕于外，兼顧護(hù)脾氣。處方：麻杏苡甘湯加減。組方：炙麻黃10 g、杏仁 10 g、薏苡仁 20 g、炙甘草 6 g、白術(shù) 10 g、防風(fēng) 6 g，2 劑，煎服法：水煎服，每隔 4～6 h 服 1 次，每次半劑。服半劑后去上晚課，下晚課后回宿舍測體溫38.5℃；繼服半劑，加覆兩床被子，次日晨醒遍身汗出，身酸痛大減，惡寒除，測體溫37.2℃；又服半劑，體溫降至36.8℃，癥狀基本緩解。按語：患者體內(nèi)素有濕，脾氣不足，表現(xiàn)為容易疲勞，面色略帶黃滯，稍食寒涼易腹瀉，平時(shí)脈偏細(xì)，感受外邪之后出現(xiàn)發(fā)熱，熱勢不高，身體酸痛，困倦，肢軟乏力，微惡風(fēng)寒，不欲飲，舌質(zhì)稍暗紅，苔淡白潤，脈右寸略浮，整體偏細(xì)弦欠流利等癥，典型屬外感風(fēng)寒濕邪，素體脾氣不足，內(nèi)有濕邪，內(nèi)外之邪相合致病，突出表現(xiàn)在風(fēng)寒濕邪阻滯氣機(jī)，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，氣血運(yùn)行不利，衛(wèi)陽不充，失于防御，風(fēng)寒濕邪乘虛而入。用麻黃疏風(fēng)發(fā)汗解表；杏仁宣肺衛(wèi)之表，充衛(wèi)通陽；薏苡仁祛在里之濕；白術(shù)健脾利濕扶脾；少佐防風(fēng)疏風(fēng)解表；炙甘草和中。達(dá)到辛溫發(fā)汗、疏風(fēng)透濕之效，汗出熱退，濕亦去之大半。此外，素體脾胃虛弱之人，在治濕時(shí)顧護(hù)脾胃尤為重要，后期治療可以考慮從健脾助運(yùn)，脾運(yùn)濕化方向調(diào)理，以增強(qiáng)體質(zhì)，降低外感發(fā)作頻率。