全病程管理模式對(duì)抑郁障礙治療效果的影響研究

王曉磊，邢文龍，田建華，張桂青

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 康復(fù)心理科，新疆 石河子 832008； 2.石河子綠洲醫(yī)院，新疆 石河子 832008)

抑郁障礙(depression)是世界上最常見(jiàn)的精神疾病之一，全球時(shí)點(diǎn)患病率為4.7%[1]。2005年至2015年間，全球抑郁障礙患病人數(shù)增加了18.4%[2]，中國(guó)抑郁障礙患病率為3.3%[3]。抑郁障礙特征主要有抑郁心境，活動(dòng)興趣及愉悅感明顯減少，睡眠及體重發(fā)生變化,精力下降[4]。此外抑郁障礙患者也存在無(wú)助、無(wú)望等負(fù)性認(rèn)知，自殺行為常見(jiàn)[5- 6]。值得注意的是，抑郁障礙亦為高負(fù)擔(dān)疾病，以傷殘調(diào)整壽命年(disability adjusted life year, DALY)作為指標(biāo)，預(yù)計(jì)至2020年其將成為僅次于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的第2大全球疾病負(fù)擔(dān)[7]。抑郁障礙病程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率及致殘率高，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。

全病程管理是由病程管理員在有限的資源下為精神疾病患者提供適當(dāng)?shù)慕】倒芾矸?wù)[9]，其基本原則來(lái)源于社會(huì)工作實(shí)踐，出發(fā)點(diǎn)基于精神疾病患者病程較長(zhǎng)，在院外也需要面對(duì)來(lái)自社會(huì)、家庭等環(huán)境壓力，同時(shí)疾病也導(dǎo)致其認(rèn)知、社交功能下降。通過(guò)全病程管理服務(wù)最大限度提高患者獨(dú)立性，幫助其正視面對(duì)壓力，也在一定程度改善了社區(qū)治療模式中服務(wù)分散的不足，提高患者依從性，增加患者滿意度，改善社會(huì)功能。該模式在西方國(guó)家精神衛(wèi)生領(lǐng)域起步較早，全病程管理的理念也隨著時(shí)間變化在不斷調(diào)整，發(fā)展日趨成熟。王虓等[10]將全病程管理模式經(jīng)過(guò)本土化的改良引入國(guó)內(nèi)后應(yīng)用于強(qiáng)迫癥領(lǐng)域取得了一定效果，可改善患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)。故本研究采用前瞻平行對(duì)照方法，從漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、應(yīng)對(duì)方式以及HAMD減分率評(píng)估等幾個(gè)方面，觀察全病程管理模式對(duì)抑郁障礙患者治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2019年6月在石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)心理科接受住院治療的抑郁障礙患者70例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為全病程管理組和對(duì)照組，每組35例，所有患者均簽署知情同意書(shū)，研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《疾病與有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》第10版(ICD- 10)[11]抑郁發(fā)作診斷；(2) HAMD(24項(xiàng)版本)總分≥20分；(3) 患者年齡 18～65歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦外傷及腦器質(zhì)性疾病者；(2) 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或伴有嚴(yán)重軀體疾病者；(3) 酒精或藥物依賴者；(4) 伴精神病性癥狀或合并其他精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 隨機(jī)分組

先將患者按入組先后順序依次編號(hào)，再?gòu)碾S機(jī)數(shù)字表中取一段連續(xù)數(shù)字與其一一對(duì)應(yīng)，完成后按隨機(jī)數(shù)字大小將患者由小到大排序后取第1、3、5位以此類(lèi)推納入全病程管理組，其余納入對(duì)照組。

1.2.2 研究方案

全病程管理組患者在接受常規(guī)治療的同時(shí)實(shí)施全病程管理，患者在入院后第2天、4周、8周、16周4個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)由心理科主治醫(yī)師對(duì)其進(jìn)行24項(xiàng)HAMD評(píng)分，在4、8、16周行簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)的評(píng)估及兩組患者HAMD減分率的比較。對(duì)照組患者接受常規(guī)治療，包括服用SSRI類(lèi)抗抑郁藥物、腦電治療、生物反饋治療及心理治療等，與全病程管理組在相同時(shí)點(diǎn)行量表評(píng)估。

1.2.3 全病程管理服務(wù)

1.2.3.1 健康教育 通過(guò)與患者耐心細(xì)致的交流，使患者對(duì)抑郁障礙及相關(guān)抑郁障礙藥物有初步的了解。

1.2.3.2 建立個(gè)人疾病管理檔案 患者入院后即建立疾病管理檔案，記錄患者基本信息、各時(shí)點(diǎn)心理量表評(píng)估情況、單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝指標(biāo)以及目前患者治療方案、治療效果及下次評(píng)估時(shí)間等信息。

1.2.3.3 健康管理手冊(cè) 患者出院后向其發(fā)放疾病管理手冊(cè)，方便患者院外記錄自己的用藥情況及心理狀態(tài)，手冊(cè)當(dāng)中也包含關(guān)于抑郁障礙知識(shí)簡(jiǎn)單介紹及患者常見(jiàn)疑惑，患者隨訪時(shí)攜帶手冊(cè)以方便醫(yī)生更準(zhǔn)確了解患者目前情況。

1.2.3.4 認(rèn)知行為干預(yù) 改善患者不合理認(rèn)知，強(qiáng)調(diào)維持治療與預(yù)防復(fù)發(fā)重要性，增強(qiáng)治療意愿及面對(duì)生活中壓力的能力，調(diào)整自我狀態(tài)，干預(yù)不少于4次。

1.2.3.5 心理支持 解答患者治療中的疑惑，給予其心理上的支持，鼓勵(lì)患者表達(dá)在疾病期間的感受，增加治療信心。

1.2.3.6 評(píng)估隨訪 每月通過(guò)面談、電話通話及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以了解其目前情況，約定下次評(píng)估時(shí)間并在4、8、16周時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2.4 量表評(píng)定

1.2.4.1 HAMD 由Hamilton于1960年編制，評(píng)定方法簡(jiǎn)便、標(biāo)準(zhǔn)明確、便于掌握，可用于抑郁障礙、神經(jīng)癥等多種疾病的抑郁障礙狀態(tài)評(píng)定[12]。總分可反映病情嚴(yán)重程度，病情越輕總分越低，病情愈重總分愈高。HAMD包含24個(gè)條目，其中11題采用3級(jí)評(píng)分法，剩余題目采用5級(jí)評(píng)分法。總分<8分提示無(wú)抑郁癥狀，總分8～20 分提示可能有抑郁癥，總分21～35分提示肯定有抑郁癥，總分>35分提示嚴(yán)重抑郁癥。兩組患者HAMD平均得分減分率為兩時(shí)點(diǎn)HAMD得分均值相減除以前一時(shí)點(diǎn)HAMD得分均值。減分率≥25%而<50%為有效，≥50%為顯效。

1.2.4.2 SCSQ 該量表反映了個(gè)體在遇到應(yīng)激時(shí)采用應(yīng)對(duì)方式的特點(diǎn)，包含20個(gè)條目，積極應(yīng)對(duì)分量表包括1～12題，消極應(yīng)對(duì)分量表包括13～20題。有研究者[13]提出判斷個(gè)體應(yīng)對(duì)傾向公式：應(yīng)對(duì)傾向=積極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分(Z分)-消極極應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)分(Z分)，Z=(實(shí)際得分-樣本平均值)/樣本標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)對(duì)傾向>0提示被試者主要采取積極應(yīng)對(duì)方式，≤0則提示被試者更習(xí)慣采取消極應(yīng)對(duì)方式。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者人口學(xué)資料比較

按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共收集70例患者，其中因各種原因?qū)е氯〕坦芾斫M脫落3例，對(duì)照組脫落5例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻情況等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料比較

2.2 患者描述性資料HAMD評(píng)分以及HAMD評(píng)分主效應(yīng)和交互效應(yīng)

兩組患者在4個(gè)時(shí)點(diǎn)時(shí)HAMD評(píng)分、兩組時(shí)點(diǎn)效應(yīng)(F=194.659，P<0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同管理方式(F=28.530，P<0.05)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同管理方式可以顯著影響患者HAMD評(píng)分，時(shí)點(diǎn)與管理方式(F=45.710，P<0.05)存在顯著交互效應(yīng)，患者HAMD評(píng)分隨著時(shí)點(diǎn)的變化趨勢(shì)會(huì)因?yàn)楣芾矸绞讲煌煌?。?jiàn)表2、圖1。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)HAMD評(píng)分

2.3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式的比較

兩組患者治療4、8周積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療16周積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者應(yīng)對(duì)方式的比較 例

2.4 兩組患者HAMD減分率

全病程管理組在4、8、16周減分率均為有效；對(duì)照組在4周減分率為有效，16周時(shí)HAMD評(píng)分升高，減分率為負(fù)值。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者HAMD減分率

3 討 論

抑郁障礙是一種常見(jiàn)的以持續(xù)情緒低落為主要表現(xiàn)的一類(lèi)精神疾病，具有長(zhǎng)期的或反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。有研究[14]顯示超過(guò)半數(shù)重度抑郁障礙患者在康復(fù)2年內(nèi)復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量?；谝钟粽系K這些特點(diǎn)，更加提倡全病程管理治療。本研究結(jié)果顯示全病程管理組患者的HAMD評(píng)分和對(duì)照組評(píng)分時(shí)點(diǎn)效應(yīng)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，意味著兩組患者HAMD評(píng)分會(huì)隨著時(shí)點(diǎn)出現(xiàn)顯著變化，這與瞿偉等[15]的研究結(jié)果類(lèi)似。全病程管理組患者HAMD評(píng)分在2 d、4周、8周、16周隨著時(shí)間延長(zhǎng)而降低，且從2 d到4周再到8周出現(xiàn)顯著變化，從8周到16周則無(wú)顯著變化，說(shuō)明全病程管理組患者前期抗抑郁治療有效，在第8、16周仍呈現(xiàn)連續(xù)下降的趨勢(shì)且保持穩(wěn)定，雖然在后期全病程管理組患者也有一定比例出現(xiàn)依從性欠佳，但其中徹底斷藥停藥比例相對(duì)較少，癥狀復(fù)發(fā)比例不大，提示全病程管理能夠幫助患者維持治療效果。對(duì)照組患者HAMD評(píng)分從2 d到4、8周到16周有顯著變化，4周到8周則無(wú)顯著變化，提示對(duì)照組患者4周時(shí)抑郁癥狀較前減輕，但8周時(shí)癥狀改善趨勢(shì)放緩，在16周時(shí)甚至出現(xiàn)HAMD評(píng)分回升，表明雖然經(jīng)過(guò)治療后患者抑郁癥狀可以得到改善，但后期沒(méi)有規(guī)范系統(tǒng)的治療，隨著時(shí)間延長(zhǎng)患者癥狀復(fù)燃導(dǎo)致評(píng)分升高。從組間差異上看，在4周前兩組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，8周以后兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明實(shí)施全病程管理的效果會(huì)隨著時(shí)間推移而愈發(fā)明顯。

抑郁障礙患者相對(duì)于健康人群在應(yīng)對(duì)方式上更偏向于消極應(yīng)對(duì)[16]。本研究顯示全病程管理組患者和對(duì)照組患者相比在4、8周時(shí)采取積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)人數(shù)比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在16周時(shí)全病程管理組患者采取積極應(yīng)對(duì)方式的人數(shù)較前增多且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明采取全病程管理模式一段時(shí)間后會(huì)對(duì)抑郁患者產(chǎn)生效果，使其以更加積極心態(tài)面對(duì)生活中的事件。這可能與在全病程管理中通過(guò)定期訪談和后期抗抑郁療效穩(wěn)定有一定關(guān)系，最重要的是在全病程管理中會(huì)給予患者認(rèn)知治療改變其不合理認(rèn)知，比如定期指導(dǎo)會(huì)使患者逐漸以更加積極心態(tài)面對(duì)生活壓力，認(rèn)知改變也會(huì)間接影響患者應(yīng)對(duì)方式，患者更愿意采取積極應(yīng)對(duì)方式處理問(wèn)題，對(duì)疾病治療信心增加，因此全病程管理組患者后期的治療效果才會(huì)更好。對(duì)照組一定時(shí)間后抑郁癥狀復(fù)燃，依次性下降，復(fù)興認(rèn)知增多，治療信念有所減退，后期采取消極應(yīng)對(duì)的人數(shù)更多。

從兩組抑郁障礙HAMD減分率上看，全病程管理組4、8、16周減分率分別為38.60%、26.09%、26.54%，減分率均為有效，說(shuō)明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上實(shí)施全病程管理可以顯著減輕患者抑郁癥狀，在后期也有穩(wěn)定效果，這可能與患者全病程管理下能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間系統(tǒng)治療有關(guān)。對(duì)照組4周時(shí)減分率為有效， 8周時(shí)減分率大幅下降，16周時(shí)HAMD評(píng)分不降反升，提示雖然部分抑郁障礙患者在治療初期有不錯(cuò)的治療效果，但隨著時(shí)間跨度加大，患者因眾多原因不再像患病初期能堅(jiān)持系統(tǒng)規(guī)范治療，使治療效果大打折扣。

綜上所述，全病程管理對(duì)抑郁障礙治療效果有積極影響。初期與患者建立互信的關(guān)系，結(jié)合每月的定期訪談向患者宣講抑郁障礙的相關(guān)知識(shí)、用藥時(shí)注意事項(xiàng)以及抗抑郁藥物出現(xiàn)副作用的識(shí)別與初步處理，給患者持續(xù)輸入治療信心。在患者遇到困難時(shí)給予其鼓勵(lì)，解答其在治療中的困惑。在患者面對(duì)生活壓力時(shí)給予建議，并使其逐漸嘗試應(yīng)對(duì)負(fù)性思維。通過(guò)發(fā)放健康教育手冊(cè)等為患者提供更多疾病與治療信息，并讓患者定期記錄自己狀態(tài)、這一階段最擔(dān)心的事和最近完成的治療目標(biāo)，逐步培養(yǎng)患者堅(jiān)定治療信念。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看全病程管理可以增加患者依從性，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上提升治療效果，對(duì)于病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、負(fù)擔(dān)重的抑郁障礙患者有應(yīng)用價(jià)值。本研究樣本量偏小，入組患者局限于某一地區(qū)的住院患者，因此結(jié)論的代表性有限，全病程管理模式目前沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)化的方法，尚在摸索階段。如果能夠與當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)思維、大數(shù)據(jù)、信息化的背景優(yōu)勢(shì)結(jié)合，未來(lái)可能會(huì)形成一套標(biāo)準(zhǔn)高效的全病程管理模式，造福于廣大深受抑郁障礙困擾的患者。