樊欣娜，張晶，陳金良，劉淑華

(1.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000； 2.解放軍北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066000)

隨著社會的飛速發(fā)展和人們的壓力增大，心身障礙逐漸成為一種對心身健康造成嚴(yán)重影響的心理疾病。據(jù)2019年版心身醫(yī)學(xué)研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，心身癥狀障礙(psychosomatic disorder, PSD)又稱心身障礙，是一組與急慢性心理社會因素密切相關(guān)的綜合征，患者具有一定的人格基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為情緒反應(yīng)、生理反應(yīng)和行為反應(yīng)等癥狀中的一種或幾種。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ)，病人感到痛苦和無能為力，自知力全。不符合現(xiàn)有的精神障礙的診斷基礎(chǔ)，可與軀體障礙伴發(fā)。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)PSD患者普遍存在，并且由于長期不能得到正確識別和治療而導(dǎo)致心身疾病，例如高血壓、冠心病、心力衰竭、胃潰瘍、結(jié)腸炎等等，并可增加患者死亡率。PSD的治療包括藥物治療和心理治療等綜合模式。目前，我國大多數(shù)PSD患者就診于綜合醫(yī)院，而內(nèi)科醫(yī)生的處理方式主要集中在藥物治療方面，心理治療理念和手段明顯缺失，因此出現(xiàn)了減藥、停藥困難等問題，臨床迫切需要相關(guān)的改善方法。

正念減壓療法(mindfulness based stress reduction, MBSR)是一種包括靜坐、冥想、身體掃描和呼吸空間訓(xùn)練等練習(xí)技巧的8周心理治療，研究[2- 5]表明其對焦慮、抑郁均有確定的療效，該心理治療操作性強、方法便捷，較為適合綜合醫(yī)院醫(yī)師學(xué)習(xí)和使用。

本研究醫(yī)生專業(yè)為心血管內(nèi)科，但他們多次參加袁勇貴教授組織的心身醫(yī)學(xué)短期培訓(xùn)，基本掌握MBSR。前期對心內(nèi)科的PSD患者進行個案研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合MBSR可進一步減少癥狀，恢復(fù)患者社會功能，并可減少患者的藥物治療劑量，較多患者實現(xiàn)停藥，取得了較好的療效。本研究旨在探討MBSR對心內(nèi)科PSD患者的有效性和可行性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2018年5月至2019 年11月在秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科就診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 18～75歲患者。(2) 符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],至少有以下1項癥狀：① 情 緒反應(yīng)，包括抑郁、焦慮、恐懼、憤怒、敵意、無助等;② 生理反應(yīng)，包括心悸、胸悶胸痛、惡心、嘔吐、便秘、尿頻、尿急、疼痛等；③ 行為反應(yīng)，包括失眠、坐立不安、逃避與回避、退化與依賴、敵對與反擊、物質(zhì)濫用等。(3) 社會功能下降自感痛苦，促使其主動求醫(yī)。(4) 病程<3個月。(5) 排除其他精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 與其他精神疾病共??；(2) 急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心力衰竭等嚴(yán)重或不穩(wěn)定的軀體疾病；(3) 接受其他系統(tǒng)心理治療或服用過精神類藥物；(4) 存在較高自殺風(fēng)險者，焦慮自評量表(Zung Self- Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自評量表(Zung Self- Rating Depression Scale, SDS)抑郁焦慮評分或臨床判斷為重度者；(5)孕婦或哺乳期婦女。對滿足入排標(biāo)準(zhǔn)的患者采用隨機數(shù)字表法分為對照組和MBSR組。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者均給予氟哌噻噸美利曲辛片治療(10.5 mg·片-1，黛力新，丹麥靈北),起始劑量10.5 mg·d-1，2周內(nèi)據(jù)病情可調(diào)整劑量10.5～21.0 mg·d-1。治療過程中不合并使用其他抗焦慮抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑或抗精神病藥; 出現(xiàn)睡眠障礙者可酌情使用右佐匹克隆助眠。

1.2.2 MBSR實施 MBSR組在藥物治療基礎(chǔ)上，參考Teasdale等[6]方案對患者進行MBSR。每8人為一小組，給予每周1 次，共8 次的心理治療。MBSR內(nèi)容為首先介紹PSD 和MBSR概況，然后逐步進行正念飲食、身體掃描、正念呼吸、呼吸空間訓(xùn)練、正念運動及正念覺察想法等各項正念訓(xùn)練。按照MBSR所訓(xùn)練的方式學(xué)習(xí)客觀地覺察事件、想法和感受之間的聯(lián)系，識別自己習(xí)慣性反應(yīng)模式，接納和調(diào)整自己的負(fù)性想法和情緒，幫助患者在練習(xí)中體會自己內(nèi)心活動過程而不試圖去改變它們。MBSR操作流程如下：第1周介紹PSD和MBSR概況，從自動導(dǎo)航模式轉(zhuǎn)化為有意識的選擇和覺察的生活模式，學(xué)習(xí)正念飲食，身體掃描；第2周經(jīng)由思考來連接經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為直接感知經(jīng)驗，學(xué)習(xí)身體掃描、正念呼吸，在生活中引入正念，愉悅體驗日記；第3周從沉浸于過去和未來轉(zhuǎn)化為全然活在當(dāng)下，學(xué)習(xí)正念伸展、正念運動，3 min呼吸空間，不悅體驗日記；第4周從力圖回避、逃離或消除不愉快體驗轉(zhuǎn)化為有興趣地接近，正念靜坐，呼吸空間練習(xí)，正念行走；第5周從試圖改變事物轉(zhuǎn)化為允許一切如其所是，正念靜坐和3 min呼吸訓(xùn)練；第6周從視想法為現(xiàn)實轉(zhuǎn)化到想法不一定反映現(xiàn)實，正念靜坐和3 min呼吸訓(xùn)練；第7周從苛刻地對待自己轉(zhuǎn)化為懷著寬容和慈悲照顧自己；第8周規(guī)劃充滿正念的未來。每周團體心理治療結(jié)束后每例患者均需完成家庭作業(yè)，并在下次治療開始時分享家庭作業(yè)內(nèi)容及完成情況。帶領(lǐng)MBSR團體的治療師來自秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)科，系統(tǒng)參加過平衡心理治療培訓(xùn)班并接受陳煥新教授臨床心身減壓干預(yù)培訓(xùn)，有多年診療PSD患者的經(jīng)驗。

1.2.3 評估方法 (1) 心身癥狀評估量表(psychosomatic symptoms scale, PSSS)[7]，該量表共26個條目，用于評估患者近1個月來心身癥狀的嚴(yán)重程度。每個條目分別為0～3分的4級評分。(2) SAS由Zung[8]編制的用于評估個體過去1周焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度，該量表由20個條目組成，4級計分，各條目得分累加得總分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25，SAS得分越高提示焦慮程度越嚴(yán)重。(3) SDS[9]包含20 個條目，采用1～4級評分，用于評估抑郁癥狀。統(tǒng)計指標(biāo)為總分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25，得分越高抑郁程度越嚴(yán)重。(4) 正念注意覺知量表(Mindful Attention Awareness Scale，MAAS)[10]，對基于“當(dāng)前的注意和覺知”概念的正念水平進行測量，包括15個題目，涉及日常生活中個體的認(rèn)知、情緒、生理等方面。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件；組內(nèi)比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗，兩組治療前后差值對比應(yīng)用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

本研究共入組64例PSD患者，治療過程中無患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 一般及臨床資料

兩組患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病史、病程、受教育程度以及PSSS、SAS、SDS、MAAS得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組的一般及臨床資料比較

2.2 兩組治療8周后與基線療效比較

與基線療效相比，MBSR組和對照組患者8周后 PSSS、SAS、SDS得分均顯著降低，MAAS得分顯著升高(P<0.01)，見表2。

表2 兩組基線和治療8周后PSSS、SAS、SDS和MAAS得分的比較

2.3 治療8周時兩組療效比較

各組治療前后PSSS、MAAS和SAS值的差值行獨立樣本t檢驗，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；SDS有減低趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.074)。見表3。

表3 兩組PSSS、SAS、SDS和MAAS差值變化的比較 分

3 討 論

焦慮、抑郁、PSD等心理問題在綜合醫(yī)院心內(nèi)科并非少見，其可增加高血壓、冠心病、心力衰竭等心身疾病發(fā)病率和導(dǎo)致疾病加重[11]。

存在胸悶、胸痛和心悸等心血管癥狀的PSD患者通常首診于心內(nèi)科門診。在內(nèi)科醫(yī)生方面，對于PSD的處理往往過分關(guān)注藥物治療，而忽視心理干預(yù)。即便是經(jīng)過心理科會診，由于軀體疾病較重，心理科醫(yī)生對于原發(fā)病難以把握，作出的心理疾病診斷往往過度謹(jǐn)慎，從而導(dǎo)致相應(yīng)治療不充分，特別是心理治療缺失。在患者方面，由于對心理疾病和PSD認(rèn)識不足和病恥感，較少患者能夠接受轉(zhuǎn)診至心理科進行心理治療。因此，建議對非精神科醫(yī)生進行培訓(xùn)，使他們能在治療軀體疾病的同時，給予心身疾病患者適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和必要的治療[1]。

非精神心理專業(yè)醫(yī)生在PSD診療過程中經(jīng)常面臨的問題是缺乏足夠有效的手段對疾病進行客觀診斷和療效評估。此前的研究常應(yīng)用SAS和SDS分析，但忽略了可能存在的PSD患者。袁勇貴教授最新制作的PSSS，已經(jīng)過國內(nèi)14家醫(yī)院的多中心研究，證明能可靠、有效地評估患者的心身狀態(tài)，并可反映心身疾病的改善情況，可應(yīng)用于科研[6]。本研究即應(yīng)用PSSS進行PSD嚴(yán)重程度和療效的評估。在藥物聯(lián)合正念治療后患者癥狀明顯改善，PSSS、SAS、SDS得分明顯下降，證明了治療方案的有效性。MBSR組與對照組的PSSS、SAS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證明MBSR可改善PSD患者并發(fā)的焦慮。

進一步的分析表明，患者MAAS得分低于國內(nèi)人群[10]，提示患者正念覺知的不足，治療后MBSR組MAAS得分提升明顯優(yōu)于對照組，證明MBSR可以提供技巧，幫助患者改善正念覺知，這可能是聯(lián)合治療優(yōu)于常規(guī)藥物治療的原因。有趣的是，對照組MAAS得分治療前后也有顯著改善，可能的原因為患者較多的軀體癥狀影響了患者關(guān)注當(dāng)下，而藥物改善癥狀后有助于患者正念覺知。

既往研究[2]發(fā)現(xiàn)MBSR對改善PSD患者心理狀況有獨特的優(yōu)勢，可能是因其可改善患者的直面體驗、接納情緒及改變認(rèn)知。一系列的研究證明MBSR可減少反芻、抑郁、焦慮等癥狀[12- 13]，MBSR已經(jīng)作為指南被英國國家臨床和護理優(yōu)化研究所推薦用于抑郁癥復(fù)發(fā)的治療[14]。MBSR操作性強、練習(xí)便捷，較為適合綜合醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生學(xué)習(xí)和選用。在本研究中內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的MBSR流程對患者進行正念訓(xùn)練，得到了心理治療師的肯定。

本研究應(yīng)用團體心理治療，是一種相對于個體心理治療性價比更高的心理治療方法?；颊咭庾R到自己并非唯一的患病不幸者，有利于消除病恥感，彼此鼓勵、交流治療心得有助于促進支持和康復(fù)。團體MBSR過程中醫(yī)師主要起到帶領(lǐng)和支持的作用，提供意見相對溫和?；颊吒械结t(yī)師在情感上對其理解和關(guān)心，從而感到溫暖和愉悅。

本研究創(chuàng)新之處在于應(yīng)用PSSS來評估PSD患者和診療效果。經(jīng)過參加心理治療相關(guān)培訓(xùn)，內(nèi)科醫(yī)生可以完成較為簡單、操作性較強的MBSR，較之單純藥物治療，聯(lián)合MBSR對于PSD可取得更好的療效。當(dāng)然，本研究也存在樣本量較小等局限，在未來逐步推廣應(yīng)用中MBSR的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)和對醫(yī)務(wù)人員勞動負(fù)荷也需要進一步評估。