張海萍，孫菲，張宇婷

(1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 皮膚科，北京 100053； 2.北京市老年病醫(yī)療研究中心，北京 100053)

心身性皮膚病是近20年來在歐美及日本開始形成的新興學(xué)科，除了關(guān)注由精神因素引發(fā)和加重的皮膚病，還研究皮膚病患者的心理問題、情緒障礙以及相關(guān)疾病對患者生活質(zhì)量的影響。我國心身性皮膚病還是較新的領(lǐng)域，在此方面的繼續(xù)教育更是空白。因此，在我國尚未建立心身性皮膚病專業(yè)的當(dāng)下，了解皮膚科醫(yī)生對這一領(lǐng)域的認(rèn)知與興趣將有助于進(jìn)一步開展繼續(xù)教育，規(guī)范診療行為，進(jìn)而為患者提供更好的醫(yī)療建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本調(diào)查受訪者均為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的皮膚科醫(yī)生。

1.2 研究方法

利用問卷網(wǎng)設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，告知所收集信息將用于匿名的統(tǒng)計(jì)分析，受訪醫(yī)生確認(rèn)同意后開始進(jìn)行回答。調(diào)查內(nèi)容包括受訪者的基本信息、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的級別及其所在地、工作年限以及接受心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的經(jīng)歷、對心身性皮膚病繼續(xù)教育的興趣以及期待的培訓(xùn)題目，同時(shí)包括一個(gè)開放式問題：對心身性皮膚病這個(gè)專業(yè)的理解。于2019年10月至11月通過全國及各省市皮膚病與性病學(xué)協(xié)會(huì)組織的各個(gè)微信群極聯(lián)放大式發(fā)送至各級醫(yī)院的皮膚科醫(yī)生群，問卷完成后數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至問卷網(wǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用SPSS 23.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用百分率(%)表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本次調(diào)查共收集到有效問卷1 047份。受訪者男403人(38.49%)，女644人(61.51%)；年齡20～29歲77人(7.35%)，30～39歲366人(34.96%)，40～49歲375人(35.82%)，50～59歲203人(19.39%)，60歲以上26人(2.48%)。

2.2 皮膚科醫(yī)生接受心身醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)狀況

本次調(diào)查中共94名(8.98%)受訪者表示曾經(jīng)接受過2次以上的心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，135名(12.89%)接受過1次培訓(xùn)，818名(78.13%)的受訪者從未接受過培訓(xùn)。結(jié)果顯示：各級醫(yī)院接受相關(guān)心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的比例大約為20%，直轄市略高于省會(huì)及縣鄉(xiāng)農(nóng)村。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生的2次以上心理衛(wèi)生培訓(xùn)率(14.29%)高于綜合醫(yī)院醫(yī)生(8%左右)。隨著皮膚科醫(yī)生工作年限增加接受培訓(xùn)的比例也在增加，未培訓(xùn)率由80%左右降至工作30年的64%。同時(shí)結(jié)果也顯示，碩士/博士研究生接受心身醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)率均低于10%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同執(zhí)業(yè)所在地以及不同學(xué)歷的皮膚科醫(yī)生接受心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在不同年資的皮膚科醫(yī)生之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不具有明顯的趨勢變化。見表1。

表1 皮膚科醫(yī)生既往接受心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的狀況 人

2.3 皮膚科醫(yī)生對心身性皮膚病培訓(xùn)的興趣及題目

885名(84.52%)受訪者表示對心身性皮膚病繼續(xù)教育感興趣，135名(12.89%)受訪者表示說不好，只有27名(2.58%)明確表示對繼續(xù)教育不感興趣。受訪者感興趣的題目主要包括與皮膚病相關(guān)的焦慮(80.23%)、與皮膚科相關(guān)的抑郁(68.36%)、人工皮炎(39.89%)、寄生蟲妄想癥(35.48%)、拔毛癖(30.28%)及軀體變形障礙(19.1%)。

在回答對心身性皮膚病領(lǐng)域的理解這一問題時(shí)，175名(16.71%)受訪者予以文字回復(fù)，其中表示不了解、不清楚的19名，156名(14.90%)受訪者闡述了自己的理解，表示“大多數(shù)皮膚病和心理因素有關(guān)”“二者互為因果”“發(fā)病逐年增多”“很多都是心理問題”“單純的治療皮膚疾患往往效果欠佳，所以急需學(xué)習(xí)精神心理因素方面的知識”“皮膚疾病病程具有慢性復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，對患者心身及生活質(zhì)量影響很大，皮膚科醫(yī)生應(yīng)具備合理評估患者在原有皮膚疾病是否伴發(fā)心身疾病問題的能力，也應(yīng)該重視心身疾病，進(jìn)行早期合理適度的干預(yù)及治療”，認(rèn)為心身性皮膚病是“新的領(lǐng)域，有待于普及”“很有發(fā)展的必要和前景”“皮膚科醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握心理教育基本知識很重要”“可以提高皮膚病的療效，縮短治療周期”，發(fā)展這一領(lǐng)域“非常有意義”。也有受訪者留言“希望有這方面的網(wǎng)絡(luò)課程”，雖然“聽過1次講課，很想進(jìn)一步了解并運(yùn)用于臨床”，但目前還“停留在理論知識水平”。

3 討 論

作為內(nèi)在情緒外在投射的最主要的器官，皮膚在胚胎起源、生物學(xué)、成長發(fā)育等方面都與情緒、心理、神經(jīng)系統(tǒng)密不可分。臨床研究已經(jīng)證實(shí)許多皮膚病與心理社會(huì)因素有關(guān)：一方面，心理壓力可以誘發(fā)或者加劇某些皮膚疾病；另一方面，暴露在體表的皮膚病變可被自我覺察并被他人看到，令患者本人感到尷尬甚至痛苦。研究顯示皮膚病患者往往存在自我評價(jià)低、孤立、焦慮、抑郁、睡眠障礙等，使得其生活質(zhì)量下降[1]。

心身性皮膚病研究內(nèi)容包括：與壓力有關(guān)的各種心理生理性疾病(psychophysiologic disorders)的皮膚表現(xiàn)，如銀屑病、特應(yīng)性皮炎、痤瘡等；原發(fā)或繼發(fā)于精神疾病的皮膚異常，如人工皮炎、拔毛癖、性病恐懼癥等；因皮膚病引發(fā)的情緒及心理障礙，如白癜風(fēng)、斑禿、泛發(fā)性銀屑病患者的焦慮、抑郁；此外還包括一些抗精神病藥物在皮膚的不良反應(yīng)以及皮膚科治療藥物的精神系統(tǒng)異常的表現(xiàn)[2- 7]。在尋求皮膚科治療的患者中，同時(shí)合并各種精神、心理問題者超過1/3[3]。與其他專業(yè)的住院病人相比，皮膚科住院病人的精神疾病發(fā)病率更高；而皮膚科門診患者中25% ～30%合并有精神障礙，明顯高于普通人群[4- 7]。

一直以來，綜合醫(yī)院皮膚科醫(yī)生關(guān)注更多的是疾病本身，而忽略了病人的精神、心理因素及表現(xiàn)。國外學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)，很多心身性皮膚病經(jīng)過抗精神病藥物或心理治療后好轉(zhuǎn)。而對于表現(xiàn)為皮膚感覺異常或者出現(xiàn)皮損的一些精神疾病，如強(qiáng)迫、妄想等，則應(yīng)由精神科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)治療。但是在臨床上皮膚病患者往往忽視其潛在的心理問題，當(dāng)皮膚出現(xiàn)異常時(shí)患者最常求助于皮膚科醫(yī)生，卻不知道引發(fā)皮膚問題的原因是其內(nèi)心的沖突。對于皮膚病患者合并的情緒及心理問題，需要進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u估與治療。因此，皮膚科醫(yī)生需要具備常見精神障礙的評估能力和轉(zhuǎn)診意識。由于社會(huì)普遍存在的對精神疾病的歧視，很多患者抵觸醫(yī)生對患者應(yīng)該前往精神科就診的建議，結(jié)果導(dǎo)致皮膚科醫(yī)生成為評估其精神障礙狀態(tài)與程度的唯一的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士。盡管很多皮膚科醫(yī)生在日常工作中也會(huì)按照自己的理解提供一些并非總是專業(yè)的心理疏導(dǎo)服務(wù)，面對皮膚病患者普遍存在明顯的焦慮、抑郁、強(qiáng)迫或妄想，如何識別并正確處置是目前許多國內(nèi)皮膚科醫(yī)生深感專業(yè)知識不足的學(xué)習(xí)動(dòng)力。

本研究結(jié)果顯示，各級各類醫(yī)院接受過心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)生比例約為20%，76%的研究生學(xué)歷的執(zhí)業(yè)皮膚科醫(yī)生從未接受過心身醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，與心身性皮膚病在各國發(fā)展初期狀況類似，皮膚科醫(yī)生在此領(lǐng)域的培訓(xùn)明顯不足[9- 11]。缺乏相關(guān)的心身醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，直接導(dǎo)致皮膚科醫(yī)生接診時(shí)的應(yīng)對經(jīng)驗(yàn)不足，許多心身性皮膚病患者無法得到充分治療。有研究顯示，對精神障礙識別不足不僅導(dǎo)致皮膚病患者相關(guān)的精神癥狀不斷加重、生活質(zhì)量得不到改善，有些患者甚至最終出現(xiàn)自殺行為[4，12]。同時(shí)，不充分的治療不僅可能加重原有皮膚病的程度，還會(huì)因?yàn)榫裾系K導(dǎo)致患者的依從性降低。雖然對皮膚科醫(yī)生的培訓(xùn)極為重要，但是在皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中卻還沒有這一亞專業(yè)內(nèi)容的繼續(xù)教育安排。

許多皮膚科醫(yī)生已經(jīng)意識到皮膚病與心身因素之間的密切聯(lián)系。我國著名的銀屑病專家楊雪琴教授生前一直關(guān)注銀屑病患者的心身問題，她使用生物反饋療法獲得很好的效果，不僅改善了銀屑病患者的病情，更減少了化學(xué)藥物的使用并提高了患者的生活和生命質(zhì)量[13]。本研究顯示雖然近80%的皮膚科醫(yī)生從未接受過任何心身醫(yī)學(xué)方面的培訓(xùn)，但是85%的醫(yī)生表示對于心身性皮膚病的繼續(xù)教育感興趣，正如近15%的受訪醫(yī)生在回答“對于心身性皮膚病的理解”這個(gè)開放性問題時(shí)所表示的：“精神、心理因素導(dǎo)致皮膚病的發(fā)生及加重”“心理治療對于皮膚病很重要”“急需學(xué)習(xí)精神、心理因素方面的知識”。在北美心身性皮膚病協(xié)會(huì)建立之前也曾經(jīng)進(jìn)行過類似的調(diào)查，當(dāng)時(shí)只有18%的皮膚科醫(yī)生清楚了解心身性皮膚病的含義，其中42%未接受過培訓(xùn)[14]。

由于不同人種、不同文化之間存在的差異，對于心身性皮膚病繼續(xù)教育的題目各個(gè)國家的需求也不盡相同：美國皮膚科醫(yī)生最想學(xué)習(xí)的是人工皮炎和軀體變形障礙[14]，中東地區(qū)皮膚科醫(yī)生則對抑郁、適應(yīng)性障礙、焦慮的CME課程感興趣[9]。本研究關(guān)于心身性皮膚病繼續(xù)教育題目的調(diào)查結(jié)果顯示，相對于歐美皮膚科醫(yī)生更關(guān)心的因精神因素誘發(fā)或者加重的諸如特應(yīng)性皮炎、銀屑病、痤瘡這一類臨床常見的心身性皮膚病，我國70%以上的皮膚科醫(yī)生希望進(jìn)一步學(xué)習(xí)與皮膚病相關(guān)的焦慮、抑郁以及人工皮炎、寄生蟲妄想癥和拔毛癖。分析原因如下：目前我國尚未正式建立心身性皮膚病這一亞?？疲瑖鴥?nèi)多數(shù)皮膚科醫(yī)生將其與精神障礙相關(guān)性皮膚病相混淆，因此認(rèn)為這一領(lǐng)域的繼續(xù)教育限定在精神障礙范圍。與此同時(shí)，絕大多數(shù)皮膚科醫(yī)生習(xí)慣延續(xù)固定的生物醫(yī)學(xué)思維模式——關(guān)注疾病本身的病理變化。一位受訪者對心身性皮膚病的理解代表了很多皮膚科醫(yī)生的想法：“我不認(rèn)為銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎應(yīng)該看精神心理科”。很多醫(yī)生并未真正理解痤瘡、特應(yīng)性皮炎和銀屑病等典型的心身性皮膚病的發(fā)病與心理應(yīng)激間的密切聯(lián)系，而且忽視了患者潛在的心理障礙。英國學(xué)者對皮膚病患者的統(tǒng)計(jì)顯示，85%的患者表示與皮膚病相關(guān)的心理問題是困擾他們的主要原因[15]。

心身性皮膚病非常常見，罹患心身性皮膚病的患者需要的是在心理治療、抗精神病類藥物方面具有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生，綜合醫(yī)院的皮膚科醫(yī)生對診斷和治療心身性皮膚病缺乏經(jīng)驗(yàn)和信心，絕大部分心身性皮膚病患者在?？频闹委煵怀浞帧Ｔ谖覈壳叭狈π纳磲t(yī)學(xué)和精神病學(xué)專業(yè)人員的現(xiàn)狀下[16]，加強(qiáng)對皮膚科醫(yī)生的培訓(xùn)有助于為心身性皮膚病患者提供更加全面整體的醫(yī)療建議。同時(shí)也必須注意到我國皮膚科醫(yī)生心身醫(yī)學(xué)、整體醫(yī)學(xué)知識儲(chǔ)備的不足，對于心身疾病患者最佳治療的能力有待提升。本研究結(jié)果將為國內(nèi)心身性皮膚病繼續(xù)教育提供針對性更強(qiáng)的教學(xué)課程設(shè)置依據(jù)。