王雨佳，于風葉

1.南昌大學瑪麗女王學院，江西南昌 330031；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，山東濱州 256600

隨著我國科學技術水平的持續(xù)提升與改革創(chuàng)新，醫(yī)學相關輔助技術也得到了長足發(fā)展， 其中最為顯著的便是進一步擴大了X 線、CT、磁共振以及三維重建技術在臨床中的應用范圍，進一步優(yōu)化了女性骨盆內外測量方案以及臨床有效性，為女性的妊娠分娩提供了較大的助力[1]。不過，受到國民生活方式、經(jīng)濟水平、文化程度等方面以及臨床產(chǎn)程處理能力、助產(chǎn)技術水平、急診剖宮產(chǎn)安全性等方面的攜同影響， 越來越多的人開始認知到準確測量女性骨盆形態(tài)、大小所具備的重要意義，基于此，為了進一步提高人們的認知水平，該文結合既有研究資料，對女性骨盆內外測量的必要性進行總結， 并具體闡述了常規(guī)測量方法的選擇意義。

1 骨盆內外測量的必要性分析

對女性骨盆的大小、形態(tài)等進行測量，初始目的是為臨床分娩選擇提供可行性指導，提高產(chǎn)婦的分娩安全性。近些年來，受生活水平以及經(jīng)濟水平提升的影響，醫(yī)患普遍形成了較好的防護意識，此外，剖宮產(chǎn)指征也得到了進一步拓展，加之試產(chǎn)期間急診剖宮產(chǎn)的應用十分便易，需要進一步對產(chǎn)婦骨盆測量所具備的必要性進行探討。 除此之外，隨著我國科學技術水平的持續(xù)提升與改革創(chuàng)新，醫(yī)學相關輔助技術也得到了長足發(fā)展， 越來越多的產(chǎn)科工作者表示，要想進一步優(yōu)化臨床產(chǎn)科分娩質量，必須提高產(chǎn)婦骨盆數(shù)據(jù)的精確性， 以此構建具有良好真實性的骨盆三維模型[2]。 雖然現(xiàn)階段醫(yī)學界并沒有就不同骨盆測量方案，例如CT、X 線以及MRI 等形成統(tǒng)一指征，不過無法否認的是，CT、X 線以及MRI 仍是現(xiàn)階段產(chǎn)科臨床針對骨盆研究所需的重要手段。 很多學者表示[3-5]，對骨盆測量方式選擇這種輔助技術過度注重并非理性的， 但毋庸置疑，骨盆測量方式在極大程度上影響著臨床骨盆研究。 不過在第24 版《威廉姆斯產(chǎn)科學》中提到，骨盆測量并不會直接影響產(chǎn)婦的分娩結局， 其應該應用于產(chǎn)婦產(chǎn)程停滯之后，或是存在剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，一般情況下，不適宜應用CT、X 線以及MRI 等方式對產(chǎn)婦骨盆進行測量，此外，并表示最佳的骨盆測量方案為良好的產(chǎn)程。 除此之外，在第6 版《Oxorn-Foote Human Labor & Birth》[6]中，可 以 發(fā)現(xiàn)，它提倡產(chǎn)婦分娩期間如果情況必要，可以將骨盆測量作為臨床評估的一項工具；若產(chǎn)婦存在骨盆骨折史，或是骨盆先天性畸形，產(chǎn)檢時需要接受放射性骨盆檢查，并測量骨盆形態(tài)、大小等。

雖然很多學者表示， 產(chǎn)婦分娩要素中骨盆屬于固定性因素，但仍有一些研究持否認觀點，在這些研究中，均表示產(chǎn)婦骨盆測量結果并不會直接影響其分娩方式，同時也無法為其后續(xù)產(chǎn)科處理提供有價值的參考資料，甚至會在一定程度上降低產(chǎn)婦的自然分娩成功率， 因此提倡臨床盡可能減少對產(chǎn)婦骨盆進行常規(guī)測量[7]。 而美國醫(yī)療保健研究與質量局也同樣表示， 骨盆測量無法為產(chǎn)婦分娩方式提供有利作用，因禁止開展，避免浪費時間、增加產(chǎn)婦身心負擔，發(fā)展成醫(yī)療糾紛隱患[8]。 不過也有學者指出，所有女性均應具備試產(chǎn)機會，骨盆測量最佳參考應為胎頭，試產(chǎn)可以有效診斷頭盆不稱、頭位難產(chǎn)等。 而在我國， 多數(shù)專家的共識為女性孕期無需接受骨盆內外測量，若孕婦選擇自然分娩，妊娠晚期可以對骨盆出口徑線進行測定；不過，對于缺乏助產(chǎn)技術的地區(qū)，或是試產(chǎn)時無法提供急診剖宮產(chǎn)術的醫(yī)院， 仍需要對產(chǎn)婦骨盆進行常規(guī)測量。

2 骨盆內外測量方法的選擇分析

2.1 臨床測量

現(xiàn)階段臨床對女性骨盆內外進行測量的主要方案便是臨床測量，一般多開展于孕婦產(chǎn)前檢查階段，對孕婦的骨盆進行有效檢查、評估，可以為其分娩方案的選擇提供指導，提高自然分娩成功率。 現(xiàn)階段，我國關于婦產(chǎn)科方面的科研成果對女性骨盆測量方案的選擇進行了較為全面地闡述，并且統(tǒng)一表示，孕婦在產(chǎn)前均應該接受常規(guī)的骨盆內外測量， 若檢測結果顯示孕婦骨盆存在重度狹窄表示，認為孕婦的妊娠終止方式應選擇為剖宮產(chǎn)。 一般情況下，孕婦骨盆外測量的徑線主要包括坐骨結節(jié)間徑、骶恥外徑、髂棘間徑以及髂嵴間徑等，而骨盆內測量的徑線則主要為坐骨棘間徑以及對角徑等。 2013年人民衛(wèi)生出版社發(fā)表的第8 版《婦產(chǎn)科學》[9]中便提出，若孕婦骨盆入口平面呈現(xiàn)為絕對性狹窄， 且骨盆入口前后徑不超過8.0 cm，對角徑不超過9.5 cm，胎頭胯恥征呈現(xiàn)為陽性結果，或是中骨盆平面相對較為狹窄，且宮口全開之后可見胎頭雙頂徑與坐骨棘水平有明顯的差異， 或是出口平面坐骨結節(jié)間徑、出口后矢狀徑總數(shù)不超過15 cm，妊娠終止方式應選擇剖宮產(chǎn)。 通過觀察上述徑線可以判斷孕婦骨盆出入口是否存在狹窄情況， 進而選擇自然分娩或是剖宮產(chǎn)，以提高胎兒生產(chǎn)的順利性。 不過值得注意的是，孕婦皮下脂肪組織與骨質的厚度會直接影響骨盆外測量結果，因此只能對孕婦骨盆大小進行間接反映。 有證據(jù)指出[10]，骨盆外測量無法對分娩時頭盆不稱情況進行有效預測，所以孕婦產(chǎn)前無需接受骨盆外測量。 雖然相對外測量而言，骨盆內測量更為可靠，不過其存在較大弊端，例如刺激子宮、增加感染風險等，孕婦認可度較低，此外，其徑線獲得局限性較大，所以不屬于常規(guī)檢查范疇。 但外測量也好，內測量也好，或是關聯(lián)難產(chǎn)的中骨盆徑線，測量難度均較大，若孕婦選擇自然分娩，妊娠晚期可以對骨盆出口徑線進行測量。

2.2 X 線測量

上世紀50年代起，西方發(fā)達國家便開始通過X 線掃描的方式選擇存在剖宮產(chǎn)史，或是臀先露、頭盆不稱等情況孕婦的分娩方式。X 線測量骨盆的傳統(tǒng)方案便是對孕婦骨盆前后位、側位、恥骨弓位進行X 線投影、測量分析。 不過相對比而言，X 線測量方法具有一定的復雜性， 而且投影較大，有大面積的重疊，且會給孕婦帶來一定的X 線輻射等，臨床應用受到局限。除此之外，X 線測量僅支持由特定角度二維反映孕婦的骨盆情況， 產(chǎn)科醫(yī)師與助產(chǎn)護士理解難度較大，因此沒有相關研究表明，相對比臨床測量而言X 線測量具有較好的優(yōu)勢， 且X 線測量的臨床作用也缺乏有效實證。 不過這并沒有對X 線骨盆測量臨床研究造成阻礙，唐凡等人[11]通過參考胎兒超聲檢查結果、X線骨盆測量結果，提出了胎兒骨盆指數(shù)（FPI），并以此為參考對孕婦的分娩方式進行選擇，同時表示，綜合考量FPI與臨床高危因素， 可以對孕婦的剖宮產(chǎn)指征進行有效識別。 王敘進等人[12]通過對產(chǎn)婦中骨盆行X 線測量發(fā)現(xiàn)，參考中骨盆周長、 前后徑以及坐骨棘間徑可以對產(chǎn)婦的分娩方式進行有效預測， 以此為依據(jù)提出X 線測量可以對產(chǎn)婦適宜的分娩方式進行選擇，提高分娩成功率。

而隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展， 以X 線為基礎的EOS成像系統(tǒng)，支持同時掃描患者的正面位、側位，通過計算參數(shù)構建檢查區(qū)域的2D、3D 圖像， 進而為臨床診療提供指導。 該系統(tǒng)于2005年首次在臨床上應用，對比CT 三維成像，其具有操作時間短、體位舒適以及輻射小等優(yōu)勢，可以彌補傳統(tǒng)X 線，因此是骨盆測量的可靠方案。

2.3 CT 三維重建

上世紀90年代起，西方發(fā)達國家開始在骨盆測量方面應用CT 技術，相對比X 線測量而言，CT 測量的輻射較少，而且掃描具備更好的舒適性、便捷性、精準性。 而以螺旋CT 為基礎的三維重建技術，支持精準測量骨盆相關徑線、角度，有利于產(chǎn)科醫(yī)生、護士準確了解產(chǎn)婦骨盆情況。查閱既有研究資料可以發(fā)現(xiàn)，很多學者均表示，相對比X線測量、CT 以及MRI 二維測量而言，CT 三維重建的骨盆測量準確性更為可靠，而且具有較好的重復性，臨床應用價值巨大。不過因涉及計算機、CT 設備、三維重建人員等，開展局限性較大，此外，CT 掃描也具有X 線輻射，應用于孕產(chǎn)婦的顧慮、 爭議仍較大。 至今醫(yī)學界并沒有關于CT三維重建在女性骨盆生理參數(shù)測量方面的大樣本報道，導致該技術好的臨床應用仍有較大的局限性， 不過毋庸置疑的一點是，其在一定程度上創(chuàng)新了骨盆研究的方法。

2.4 磁共振三維重建

磁共振檢查（MRI）開展前6 h，產(chǎn)婦需要禁食禁水，檢查期間， 需要維持仰臥體位， 保證正中矢狀面垂直于床面，同時雙手抱頭，伸直、并攏雙腿。 相對比其他檢查方案而言，MRI 的優(yōu)勢在于無反射性，且準確性較高，可以對產(chǎn)婦軟組織的產(chǎn)道影響情況進行準確反映。 完成檢測之后， 通過分析所得數(shù)據(jù)， 可以數(shù)字化三維重建產(chǎn)婦的盆骨，數(shù)據(jù)具有較好的精準度。 現(xiàn)階段，有學者通過MRI 三維重建技術測量女性骨盆， 并成功構建了盆腔臟器、骨盆、盆地結構等的三維模型，證實MRI 三維成像技術在骨盆測量方面具有較好的精準性， 同時可以為分娩體位的更改提供有效指導，提高產(chǎn)婦的自然分娩成功率。 此外，通過MRI 技術，可以有效診斷胎兒的一些疾病，不過MRI也存在弊端，例如經(jīng)濟成本較高，成像周期較長、骶尾骨顯示效果較差以及難以全面普及等， 所以臨床尚未對其進行全面推廣，且相關研究資料也較為匱乏。 不過隨著三維成像技術、磁共振掃描技術的不斷完善與革新，其運用前景必然十分可觀。

綜上所述， 女性骨盆的具體情況會在一定程度上影響其分娩方式， 結合產(chǎn)婦的既往資料以及骨盆內外測量結果，有利于選擇合理的分娩方式，或是更改分娩方式，提高產(chǎn)婦的自然分娩成功率， 不過目前相關研究尚較為匱乏，很多方面存在爭議，仍需要有關人員納入大樣本進行研究，以進一步為產(chǎn)婦的分娩安全性提供保障。