聞雙雙 陳立娟

腸造口術(shù)指因病情及治療需要，將結(jié)腸或末端回腸的部分腸管拉出體外，固定于腹壁，糞便由此排出體外，臨床上常稱(chēng)為人造肛門(mén)，是胃腸外科常見(jiàn)的手術(shù)方法之一[1]。近年來(lái)隨著結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐漸升高，我國(guó)腸造口患者也隨之增多，大部分患者因知識(shí)缺乏和護(hù)理不當(dāng)引起一系列的并發(fā)癥。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示[2]，全國(guó)每年約有10 萬(wàn)患者接受腸造口術(shù)，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率大約為36%[3]，給患者生理及心理帶來(lái)極大的困苦。為了給腸造口患者提供更好的治療及護(hù)理，提高腸造口患者的生活質(zhì)量及信心，現(xiàn)將常見(jiàn)的腸造口及其周?chē)つw并發(fā)癥的常見(jiàn)類(lèi)型及護(hù)理措施、影響因素，綜述如下：

1 腸造口及其周?chē)つw并發(fā)癥的類(lèi)型和護(hù)理措施

1.1 腸造口的并發(fā)癥及護(hù)理措施

1.1.1 造口旁疝 造口旁疝的發(fā)生率為10%～56%[4]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)造口旁疝相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，讓患者認(rèn)識(shí)到腹壓對(duì)造口旁疝的重要性，減少或避免任何可能升高腹壓的原因。教會(huì)患者如何減少腹壓對(duì)造口旁疝的刺激，例如患者咳嗽或者打噴嚏的時(shí)候及時(shí)用手保護(hù)性按壓造口的局部。平臥可以完全回納的造口旁疝，應(yīng)佩戴一件式造口袋，合理使用腹帶，緩解局部的不適癥狀，嚴(yán)重者應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療[5]。

1.1.2 造口缺血壞死 造口缺血壞死是早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常時(shí)間發(fā)生于術(shù)后24～48 h，發(fā)生率為2%～7%[6]。早期可應(yīng)用生理鹽水濕敷，壞死的黏膜組織可自行脫落，新長(zhǎng)出的肉芽組織及上皮組織愈合，必要時(shí)，清除黏膜壞死組織[7]，局部引流，使用抗生素[8]。

1.1.3 造口狹窄 造口狹窄的發(fā)生率為6%～ 15%[9]，擴(kuò)肛在術(shù)后1 周開(kāi)始，教會(huì)患者先使用小指帶指套，涂抹潤(rùn)滑劑后緩慢插入造口至第2 關(guān)節(jié)處，在造口內(nèi)停留5～10 min，再使用食指同樣的方法操作，每天1～2 次，讓造口內(nèi)徑保持在2.5 cm。觀察是否有排便困難和糞便形態(tài)及粗細(xì)的改變[10]。

1.1.4 造口脫垂 判斷腸管血運(yùn)，根據(jù)患者脫出的嚴(yán)重程度，選擇徒手還納法或手術(shù)治療。一般脫出腸管黏膜的顏色為粉紅色或紅色伴水腫判斷腸管血運(yùn)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)腸管在短時(shí)間顏色變?yōu)樽虾谏蚝谏?，說(shuō)明腸管血運(yùn)差，須及時(shí)對(duì)脫垂造口進(jìn)行修復(fù)手術(shù)[11]，手術(shù)還納效果極佳。

1.1.5 造口回縮 造口回縮是造口位置低于皮膚表面，應(yīng)用凸面底盤(pán)加腰帶配合使用，造口底盤(pán)內(nèi)徑的剪裁大小以拉平皮膚時(shí)的造口形狀為準(zhǔn)、大小的直徑稍大于造口的3～4 mm為宜，因內(nèi)圈需壓在皮膚上，讓造口黏膜有上抬的空間。

1.1.6 造口水腫 腸造口患者造口開(kāi)放早期極易出現(xiàn)造口水腫的現(xiàn)象，若癥狀輕微，可以不予處理，水腫會(huì)自行消失。如果水腫較嚴(yán)重，應(yīng)對(duì)患者造口的血運(yùn)狀況進(jìn)行檢查，并且使用氯化鈉溶液或硫酸鎂進(jìn)行濕敷[12]。

1.2 腸造口周?chē)つw并發(fā)癥及護(hù)理措施

1.2.1 糞水性皮炎 糞水性皮炎指由于糞水刺激從而引起的造口周?chē)つw糜爛。由于回腸造口排泄物的特殊性，術(shù)后發(fā)生糞水性皮炎的可能性高達(dá)26.9%[13]。使用溫開(kāi)水或生理鹽水清潔造口及周?chē)つw，最大程度地減輕對(duì)皮膚的刺激，清潔后使用造口粉、皮膚保護(hù)膜和防漏膏的三重保護(hù)，選用底盤(pán)相對(duì)柔軟的一件式造口袋。

1.2.2 過(guò)敏性皮炎 造口周?chē)つw并發(fā)癥中過(guò)敏性皮炎占7.5%，首先行過(guò)敏試驗(yàn)，判斷是否由造口底盤(pán)等產(chǎn)品引起的過(guò)敏，方法是在每種使用的物品貼上小標(biāo)簽，使用24～48 h后，查看試驗(yàn)處皮膚是否有過(guò)敏現(xiàn)象，以確定致敏原。在造口周?chē)つw涂抹類(lèi)固醇類(lèi)藥物，待皮膚吸收后拭去，表面使用3M皮膚保護(hù)膜后粘貼造口袋。

1.2.3 造口皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離發(fā)生率為18.6%[14]。選用濕潤(rùn)愈合的方法護(hù)理腸造口皮膚黏膜分離，其愈合率高達(dá)94.47%[15]，創(chuàng)面較淺者用藻酸鹽粉劑覆蓋，涂抹防漏膏后貼底盤(pán)。創(chuàng)面較深者用藻酸銀敷料填塞引流后，涂抹防漏膏再貼底盤(pán)，盡量選用凸面底盤(pán)以保護(hù)造口周?chē)つw及收集造口排泄物。

2 影響腸造口并發(fā)癥的影響因素

2.1 年齡 年齡與腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率成正比，年齡越大，造口并發(fā)癥的發(fā)生率越大，而且越嚴(yán)重。老年腸造口患者的并發(fā)癥發(fā)生率較青壯年患者顯著升高。由于老年人腸系膜的供血能力下降，機(jī)體免疫力降低等原因，容易出現(xiàn)造口壞死和造口感染。老年人腹內(nèi)壓的增高，心肺功能下降，腹壁肌肉強(qiáng)度減弱，由此術(shù)后發(fā)生造口旁疝和造口黏膜脫垂的概率較大。

2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 研究表明[16]體形消瘦的患者造口旁疝、造口黏膜脫垂并發(fā)癥的發(fā)生率較體形正常和肥胖患者高，差異明顯，體形肥胖的患者造口局部壞死、造口回縮狹窄、造口周?chē)撞l(fā)癥的發(fā)生率較體形正常者高。

2.3 心理狀況 良好的心理素質(zhì)可激活身體的免疫能力，增加抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，研究表明[17]造口患者的心理狀態(tài)與腸造口術(shù)后的發(fā)生率呈正相關(guān)，良好的心理情緒可降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 造口類(lèi)型 袢式造口的并發(fā)癥相對(duì)于末端造口更易發(fā)生，末端造口出現(xiàn)造口局部壞死及造口缺血較袢式造口發(fā)生率高，但袢式造口的皮炎率較末端造口高，由于初期造口較大，不易護(hù)理，造口感染刺激周?chē)つw，易導(dǎo)致皮炎。

2.5 術(shù)前造口定位 采用造口術(shù)前定位，不僅可以有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，還減少了影響生活質(zhì)量的不利因素，有效提高了生活質(zhì)量。

2.6 疾病的危急程度 急診手術(shù)的術(shù)后切口感染、腸造口并發(fā)癥及吻合口瘺等并發(fā)癥較擇期手術(shù)的發(fā)生率高。

3 小結(jié)與展望

腸造口術(shù)屬于胃腸外科常見(jiàn)的術(shù)式，患者行腸造口術(shù)后，因?yàn)榕疟惴绞降母淖?、糞便氣味、局部皮膚炎癥水腫等因素，會(huì)有一定程度的心理負(fù)擔(dān)，尤其是發(fā)生了造口并發(fā)癥的患者。部分腸造口患者生活質(zhì)量下降，對(duì)生活失去信心，甚至脫離社會(huì)。如何減少腸造口并發(fā)癥的發(fā)生及如何及時(shí)、有效的處理，如何減輕腸造口患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者自我護(hù)理能力，是關(guān)注與研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。