孔佳俊，陳耀宗，孟祥奇

（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京；2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

浮肩損傷（Floating Shoulder Injuries，FSI）是一種罕見的肩關節(jié)復合損傷,包括同側肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或肩鎖關節(jié)脫位，此時肩關節(jié)與軀干失去骨性及韌帶的連接，造成肩關節(jié)上方懸吊復合體結構的雙重破壞，從而導致肩關節(jié)極不穩(wěn)定、關節(jié)漂浮，表現肩關節(jié)無力, 外展受限，“下垂肩”畸形。當肩胛頸骨折合并肩胛岡、肩峰或喙突基底骨折伴喙鎖間隙明顯分離時可稱為不穩(wěn)定性FSI[1]。目前不穩(wěn)定FSI 的診療方法尚未達成統(tǒng)一標準，多數學者認為早期手術治療效果較佳。本文通過其概念、解剖及損傷機制、手術治療方法等方面，對不穩(wěn)定性浮肩損傷個性手術進行綜述。

1 浮肩損傷（FSI）和肩關節(jié)上方懸吊復合體(SSSC)

隨著對肩關節(jié)周圍解剖、損傷機制的研究深入，浮肩損傷的定義也在演變發(fā)展。1975 年，德國學者Ganz R[2]首次在文獻中描述同側肩胛頸骨折合并鎖骨骨折這一多發(fā)損傷；1992年，HERSCOVICI D[3]提出了“浮肩損傷”這一概念，將其定義：同側鎖骨中段骨折合并肩胛頸部骨折，認識到這兩處同時骨折會導致肩部不穩(wěn)定，采用鋼板和螺釘內固定骨折的方法固定骨折，可以取得良好的治療結果。然而，大量學者對此概念提出異議，認為僅存在骨折，而未損傷肩關節(jié)周圍韌帶和關節(jié)囊時，不會引起肩關節(jié)的失穩(wěn)。故在定義浮肩損傷時，應將韌帶和關節(jié)囊損傷的因素考慮在內。因此，其后一年，Goss TP[4]對肩關節(jié)上部懸吊復合體 ( superior shoulder suspensory complex， SSSC) 這一骨-軟組織結構環(huán)進行了定義，文獻表明，此復合體由肩胛骨關節(jié)盂、喙突、喙鎖韌帶、鎖骨遠端、肩鎖關節(jié)、肩峰組成，浮肩損傷本質是兩處及兩處以上的SSSC損傷，FSI 是SSSC 其中的一種特殊類型。后有學者發(fā)現，喙肩韌帶對支持肩胛頸的穩(wěn)定亦十分重要，單純肩胛骨骨折合并喙肩韌帶斷裂，骨折斷端將明顯的往內側方向移位。Egol KA[5]將同側肩鎖關節(jié)脫位列入浮肩損傷，在對19 例浮肩損傷的患者進行回顧分析中，指出應對懸吊肩關節(jié)復合體的雙重破壞每位患者進行個性化的針對手術方案，不能采取普遍的同一種治療方法。2006 年，賈健[1]根據骨折的移位程度及肩關節(jié)的穩(wěn)定性，對廣義、狹義的浮肩損傷作出界定，對不穩(wěn)定性浮肩損傷作系統(tǒng)概括，并指出真性FSI 是肩胛頸合并同側鎖骨骨折, 伴有韌帶損傷致關節(jié)不穩(wěn)定者; 單純肩胛頸骨折合并鎖骨骨折為假性 FSI。從單純鎖骨、肩胛骨骨折移位到肩胛頸合并同側鎖骨骨折, 伴有韌帶損傷的認識，為不穩(wěn)定性浮肩損傷個性化手術治療方案的確定提供了理論依據?，F學者普遍認為，浮肩損傷是SSSC 損傷的特殊類型，指的是肩胛頸骨折合并同側鎖骨遠端骨折或肩鎖韌帶、喙鎖韌帶撕裂的肩鎖關節(jié)脫位。

2 不穩(wěn)定性浮肩損傷的解剖及損傷機制研究

根據肩胛骨解剖及生物力學[6]，肩關節(jié)穩(wěn)定性主要由肩關節(jié)的懸吊部分和支撐部分決定，缺一不可。懸吊部分可分為肩胛頸-喙突-喙鎖韌帶、喙肩韌帶-肩鎖韌帶-鎖骨中遠端、肩峰-肩胛頸部， 總體來看，鎖骨在肩關節(jié)的懸吊作用中起到關鍵作用，其利用肩峰、喙突及韌帶懸吊上提肩胛頸部，維持著肩關節(jié)穩(wěn)定；支撐部分由肩胛骨頸及關節(jié)盂上部、肩胛頸下緣及關節(jié)盂下、肩胛頸構成，三者組成類直角三角結構，起到向上支撐作用。肩關節(jié)的懸吊部分和支撐部分相輔相成，互相影響，共同維持肩關節(jié)穩(wěn)定性。肩胛頸通過肩胛體骨性支撐肩關節(jié)，保持外形和穩(wěn)定，肩胛頸損傷時支撐部分首當其沖，但懸吊部分的完整使得肩關節(jié)可以處于相對地穩(wěn)定。正是懸吊部分和支撐部分的有機統(tǒng)一，相輔相補，保持了肩關節(jié)的靈活穩(wěn)定的特征。

損傷機制：當懸吊部分和支撐部分同時遭受損傷，同側鎖骨和肩胛頸骨折后，周圍韌帶、關節(jié)軟組織大量破壞，鎖骨骨折將失去懸吊作用，支撐部分的類三角結構失去平衡，肩胛骨無法與軀干相連，肩胛盂、孟肱關節(jié)處于游離狀態(tài)，造成浮肩損傷特有體征--“漂浮肩”畸形；肩部生物力學平衡失穩(wěn)后，肩部肌肉收縮力和患肢下垂重量交替會造成肩胛頸骨折遠端向前內下三維方向的移位，從而引發(fā)肩關節(jié)動力平衡紊亂，肩關節(jié)外展無力，肩峰下疼痛及“下垂肩”[7]；肩胛盂傾斜、后張角度發(fā)生改變后，肩關節(jié)極不穩(wěn)定，易發(fā)生前脫位并繼發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，并引起骨畸形，肩峰撞擊癥、肌疲勞及神經血管損傷等一系列癥狀[8]。

3 浮肩損傷的臨床特征、影像學診斷

3.1 浮肩損傷的臨床特征

有學者通過研究發(fā)現，FSI 多是強大暴力直接作用于前胸及鎖骨或肩胛骨，后經傳導作用間接造成鎖骨及肩胛骨同時骨折，此類損傷通常伴有嚴重的合并傷，例如：顱腦外傷、血氣胸、腹部臟器損傷、胸肋骨折、脊髓損傷、胸腰椎骨折、四肢骨折、臂叢神經損傷等[9]。這也造成了FSI 治療難度大，治療過后極易產生并發(fā)癥的特點。大多數FSI 因高處墜落、交通事故造成，軍事戰(zhàn)爭[10]亦是一項重要損傷因素。這種高能量損傷導致發(fā)生移位的骨折極不穩(wěn)定。FSI 患者初期通常較難發(fā)現，多被其他部位的開放性創(chuàng)傷、危及生命的損傷所掩蓋，特別是顱腦損傷和腹部臟器閉式損傷；或單純明確 FSI 卻忽略其他重要部位合并傷，極易漏診、誤診。對明確FSI 患者須充分考慮可能伴有的胸腹部及神經血管損傷，全面評估是否合并肺挫傷、氣胸、肋骨骨折、脊柱損傷等，及時發(fā)現盡早處理，以防危及生命或肢體成活[11]。

3.2 浮肩損傷的影像學診斷

影像學檢查通常是確定FSI 診斷的重要依據。肩關節(jié)位置比較表淺，周圍組織干擾少，通常X 線是診斷必須的條件之一。FSI 損傷的X 線檢查主要包括肩胛骨正側位和腋窩位，以此來衡量肩胛頸骨折移位情況和盂極角[12]（glenopolar angle,GPA）獲得成角畸形程度。為進一步檢查，更直觀有效的觀察骨-韌帶環(huán)的聯合損傷情況，CT 檢查特別是三維重建顯示出X 線難以企及的優(yōu)勢[13]:多層 CT 三維重建圖像能夠直觀、立體、多角度呈現出骨折移位情況，對評估骨折移位程度及成角畸形以及利用多層CT 三維重建圖像模擬制定個性化手術方式更有利。MRI 檢查可作為必要的補充檢查手段，可清晰地顯示關節(jié)囊及關節(jié)盂的解剖形態(tài)，顯示肩峰結構及喙肩韌帶、喙肱韌帶，較完整評估肩袖的損傷程度，對預后提供參考指導。

4 個性化手術治療進展

對于不穩(wěn)定性FSI 的治療目前尚無統(tǒng)一方案，現絕大多數學者[14-15]主張采取手術治療，通過手術達到堅強的內固定治療，可實現肩關節(jié)的生物力學平衡及保證穩(wěn)定性，且較好的避免骨折畸形愈合、盂肱關節(jié)不穩(wěn)定、肩部疼痛乏力、肩峰下撞擊征、創(chuàng)傷性關節(jié)炎，甚至遲發(fā)性神經、血管損害等一系列并發(fā)癥[16-17]。

對于手術適應癥的問題，有研究表明[18]：肩胛頸骨折后關節(jié)盂成角畸形＜40°或向內移位距離＜10 mm，采用僅單純鎖骨固定治療即可；肩胛頸骨折后關節(jié)盂成角畸形＞40°或骨折移位距離＞10 mm，應同時鎖骨固定聯合固定肩胛骨治療。還有文獻報道[19]，應將GPA 測量角度納入浮肩損傷治療的決策之中，故認為30°＜GPA＜45°及肩胛頸骨折移位＜1 cm 時，可單獨行鎖骨骨折固定手術 ；在鎖骨骨折和肩胛骨骨折伴喙鎖及喙 肩韌帶斷裂，合并肩胛頸骨折成角畸形，GPA＞45° 或GPA＜30°、肩胛頸移位＞1 cm、肩胛骨解剖頸骨折時，應同時固定鎖骨骨折和肩胛骨骨折。 筆者以為肩胛頸骨折移位情況、盂極角（GPA）、關節(jié)盂成角畸形程度極易受到影像學檢查時體位的改變而出現較大誤差，故筆者贊同Kralinger 教授[20]治療觀念，認為在鎖骨骨折或肩胛骨骨折均有手術指征的情況下，應積極予以手術治療；若其中之一未達到目前公認的手術指征，則需綜合考慮，適當放寬手術指征，積極運用鎖骨固定聯合固定肩胛骨治療FSI 損傷，以改善患肩功能，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。George DM 等[21]提倡早期手術治療，延遲手術可能影響患者肩胛骨的旋轉功能，所以在需要恢復最佳肩關節(jié)功能的情況下，應早期手術治療。

不穩(wěn)定FSI 的主要圍繞在是否單純固定鎖骨還是聯合固定肩胛骨的選擇上展開。個性化手術目的：實現肩關節(jié)的生物力學平衡及保證穩(wěn)定性，盡快恢復肩關節(jié)功能；結合患者實際情況，盡可能降低手術風險和并發(fā)癥。

4.1 單純鎖骨固定治療FSI 損傷

鎖骨是連接肩胛骨與軀干重要結構，治療浮肩損傷過程中恢復其完整性和連續(xù)性是維持肩關節(jié)穩(wěn)定的關鍵。鎖骨固定是相對風險較小的手術，利用鎖骨鋼板或肩鎖關節(jié)鉤鋼板固定可間接對肩胛頸部分復位，對恢復肩關節(jié)解剖力線和肩關節(jié)功能具有重要作用。Hashiguchi H[17]等認為，在 FIS 損傷中,只固定鎖骨或肩鎖關節(jié)一處即可達到肩關節(jié)的穩(wěn)定。5 例患者通過開放復位和重建鋼板、克氏針（2.0 或2.5 mm）固定鎖骨來治療FSI,將肩部用繃帶固定3 周。術后四周，患者開始肩關節(jié)活動度（ROM）鍛煉。通過影像學檢查發(fā)現，手術后平均16.8 周，所有患者的骨折都基本實現了骨性愈合，肌肉力量均達到正常水平，保持了肩袖的功能。根據加州大學肩關節(jié)評分系統(tǒng)（UCLA）評估患者治療情況，術后評估結果為33 至35 分，平均為34.2 分，所有患者均獲得滿意的結果。Alex K 等[22]采取單純固定鎖骨骨折的方式治療浮肩損傷，經術后隨訪肩關節(jié)均達到穩(wěn)定并可早期功能鍛煉,Rowe 評分評估功能結果顯示：單獨的鎖骨內固定可恢復肩部的穩(wěn)定性并允許早期的功能鍛煉，所有病例均獲得良好的效果。黃長明[23]等報道使用AO 重建鋼板、AO 鎖骨鉤鋼板、克氏針單純固定固定鎖骨或肩鎖關節(jié)的8 例患者，在平均18 個月的隨訪中，根據肩關節(jié)功能Herscovici 標準進行評定，手術8 例, 優(yōu)3 例,良4 例, 可1 例。他認為，對于合并喙鎖韌帶、 喙肩韌帶損傷的不穩(wěn)定性FSI 只固定一處即可達到FSI 的穩(wěn)定，故提倡僅固定鎖骨或肩鎖關節(jié)。周青[24]等認為，手術治療浮肩損傷相對于保守治療具有明顯優(yōu)勢，避免了肌肉廢用性萎縮和肩關節(jié)粘連，骨折畸形愈合、殘留疼痛和功能障礙等并發(fā)癥；單獨固定鎖骨風險更低，術中失血量更少手術時間更短，且肩關節(jié)功能恢復獲得明顯改善。

4.2 鎖骨聯合肩胛骨固定治療FSI 損傷

在鎖骨聯合肩胛骨聯合固定中，肩胛骨骨折包括固定外側緣和內外側雙鋼板固定。肩胛頸外側單鋼板固定適用于肩胛頸部骨折移位明顯、內側移位不明顯者；肩胛頸內外側雙鋼板固定適應于肩胛岡內、外側緣骨折同時明顯移位者[25]。但目前尚未形成統(tǒng)一治療意見，手術適應癥沒有嚴格定義，對肩胛頸的個性化治療帶來部分空間。對鎖骨及肩胛骨進行聯合固定，可以達到肩胛頸直接復位并堅強固定鎖骨和肩胛骨的目的，修復了肩關節(jié)骨性結構支柱，恢復局部關節(jié)韌帶結構的穩(wěn)定性，為早期肩關節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件。Leung KS 等[26]認為，肩胛頸骨折伴鎖骨骨折或同側喙突鎖韌帶斷裂被認為是不穩(wěn)定的，由于懸吊功能和穩(wěn)定性的喪失,同時肩胛周圍肌肉力量的改變及上肢重量極易導致肩胛頸骨折再次移位。因此他提倡對不穩(wěn)定浮肩損傷進行鎖骨聯合肩胛骨固定，其研究結果亦顯示通過手術治療可降低術后并發(fā)癥，術后肩關節(jié)功能康復較佳。羅仕清等[27]通過回顧分析 35 例已行手術治療的 FSI 臨床資料，單純鎖骨固定16 例，結合 Constant 和Murley 的療效標準(Constant and Murley score，CMS)[28]進行綜合評分（82.13±10.462）；行鎖骨+肩胛頸骨折聯合固定19例，CMS（88.47±5.285），兩種內固定方式通過比較得出結論：鎖骨固定聯合固定肩胛骨治療FSI 損傷療效總體優(yōu)于單純鎖骨固定。Lin TL 等[29]在一項對39 名浮肩損傷患者進行的前瞻性分層隨機研究中，發(fā)現鎖骨和肩胛頸部的同時固定可以明顯矯正GPA，并改善浮肩損傷的術后功能，結合DASH 評分或Constant 評分隨訪患者2 年以上臨床結果令人滿意。

5 小結和展望

高能量暴力所致的不穩(wěn)定性肩關節(jié)損傷，常合并多種并發(fā)損傷，其治療選擇存在諸多爭議，筆者認為，根據病人的年齡、合并傷、骨折韌帶損傷程度、肩關節(jié)的功能要求及心理預期進行綜合考慮,制定個體化手術治療方案。

目前，對于肩胛頸骨折的治療更傾向于通過3 D 打印模型來評估骨骨折塊的大小和形狀，在模型上模擬手術，提前預彎鋼板，使手術操作趨向于個性化、精細化， 從而減少手術時間，減少出血量，降低了手術風險[30]。對患者肩胛頸斷端個性化手術治療，參照骨折模型預先設計的復位方案，避免不必要的顯露，肌肉及神經、血管得到較好保護，鋼板與肩胛骨的適配性顯著提高，使得肩關節(jié)更加穩(wěn)定。3D 打印技術個性化制定手術方案，減少了手術創(chuàng)傷及術中并發(fā)癥， 更有利于術后快速康復[31]。3D 打印技術對于不穩(wěn)定性浮肩損傷中肩胛頸骨折個性化手術的治療意義重大，臨床應用前景遠大。