趙富珍，邱兵，黎炳潤(rùn)，劉曉霞

廉江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廉江 524400

高血壓病較為嚴(yán)重的并發(fā)癥是高血壓腦出血，近年來(lái)，此病的發(fā)病率高且呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。高血壓腦出血的發(fā)病年齡多集中在50～70歲，并以男性居多，臨床特征為躁動(dòng)、惡心嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛等[2]。若得不到及時(shí)有效的治療，偏癱、視覺(jué)障礙嚴(yán)重影響患者生命安全的同時(shí)，也給患者及其家屬帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力，降低了患者的生活質(zhì)量[3]。目前，臨床對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血主要采取手術(shù)和保守治療，具體治療方式可根據(jù)患者的出血量選擇。因此，積極合理的治療方法是挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率的重要手段[4]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)基底節(jié)腦出血患者采取小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路直切口或弧形切口手術(shù)治療的效果顯著[5]。本研究旨在探討小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)在清除基底節(jié)腦出血血腫中的臨床效果，為患者的臨床診治提供理論依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年7 月在廉江市人民醫(yī)院就診的50 例基底節(jié)腦出血患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為高血壓腦出血者；②無(wú)手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并動(dòng)脈瘤破裂的蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤占位疾病者；②存在肝腎功能病變者；③既往有精神病史者；④不能主動(dòng)配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。觀察組患者中男性16例，女性9例；年齡50～74歲，平均(61.97±3.51)歲；血腫位于殼核區(qū)10例，外囊區(qū)6例，外囊區(qū)9例；出血量：11例30～60 mL，9例60～90 mL，5例90 mL以上。對(duì)照組患者中男性17例，女性8 例；年齡51～73 歲，平均(62.88±3.52)歲；血腫位于殼核區(qū)11例，外囊區(qū)7例，外囊區(qū)7例；出血量：12例30～60 mL，9例60～90 mL，4例90 mL以上。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者實(shí)施骨瓣開(kāi)顱皮層入路術(shù)治療：先進(jìn)行開(kāi)顱術(shù)前準(zhǔn)備及備血，并圍繞高血壓合并癥作心電圖、腎功能等必要的檢查；行CT檢查，確定血腫的具體位置，并標(biāo)記側(cè)裂投影位，行氣管插管全麻；在患者耳前取馬蹄形切口，行骨瓣開(kāi)顱，顳葉皮質(zhì)于顳上回偏下切開(kāi)后進(jìn)入血腫腔；通過(guò)腦壓板將皮層輕輕牽開(kāi)，血腫在低吸引力下緩緩吸出；術(shù)后，留置引流管，將骨瓣復(fù)位，切口處進(jìn)行縫合；治療結(jié)束后隨訪3 個(gè)月。觀察組患者實(shí)施小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備、血腫標(biāo)記及麻醉方法同對(duì)照組。直切口位置在頭皮上耳前1 cm 直至顴弓上長(zhǎng)6～8 cm，將骨膜及顳肌切開(kāi)，使得顱骨充分暴露以鉆孔，用咬骨鉗咬出小骨窗(3 cm×3 cm)。將硬腦膜表面的血管電凝后，以十字切開(kāi)并懸吊止血。顯微鏡下分離1/3 的側(cè)裂池，腦脊液釋放，使得島葉皮層暴露，電凝后將島葉在無(wú)血管區(qū)域切開(kāi)，后進(jìn)入血腫腔，血腫吸出方法同對(duì)照組。采取低電電凝相關(guān)出血血管，用生理鹽水沖洗血腫腔，無(wú)活動(dòng)性出血的情況下方可止血，行頭皮和硬腦膜的縫合。若存在殘留多且處于深部難以吸出的血腫，可置入引流管，術(shù)后予以血腫部位尿激酶溶解引流。術(shù)后24～48 h內(nèi)，復(fù)查頭部CT，以了解出血及血腫的具體情況。兩組治療結(jié)束后均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用；(2)兩組患者治療結(jié)束3個(gè)月后的日常生活能力分級(jí)情況。日常生活能力量表(activities of daily living，ADL)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：1 級(jí)，生活能力良好，無(wú)需依賴他人可獨(dú)立活動(dòng)；2 級(jí)，輕度功能障礙，基本生活能自理；3級(jí)，中度功能障礙；日常生活需要依靠他人的幫助；4 級(jí)，重度功能障礙，日常生活需明顯依靠他人的幫助；5 級(jí)，無(wú)任何自理能力，完全依賴他人。(3)兩組患者治療前及治療結(jié)束3 個(gè)月后的生活質(zhì)量評(píng)分。采用生活質(zhì)量量表(the MOS item short from health survey，SF-36)[7]，從心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色等4 個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，則患者的生活質(zhì)量越好。(4)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±±s)

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較(±±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)25 25手術(shù)時(shí)間(min)90.46±12.73 100.45±12.75 6.380<0.05術(shù)中出血量(mL)34.58±1.13 46.69±1.18 37.060<0.05住院時(shí)間(d)24.58±2.17 40.69±2.19 26.127<0.05住院費(fèi)用(元)59 462±741 67 150±745 36.582<0.05

2.2 兩組患者治療后的日常生活能力分級(jí)比較 觀察組患者日常生活能力分級(jí)主要集中在1～3級(jí)，對(duì)照組則主要集中在2～4級(jí)，觀察組患者的日常生活能力分級(jí)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=13.270，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后的日常生活能力分級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較差異均無(wú)意義(P>0.05)；治療后3個(gè)月，觀察組患者的心理衛(wèi)生、軀體功能、健康程度、情緒角色評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.152，P=0.041<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(x±s，分)

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

高血壓基底節(jié)腦出血是由于血壓的增高，伴隨血管動(dòng)脈粥樣硬化，導(dǎo)致腦內(nèi)小血管的破裂，從而發(fā)生腦出血[8]。此病好發(fā)于中老年群體，以存在長(zhǎng)年的高血壓病史及高脂血癥老年人最為明顯。有研究表明，長(zhǎng)期高血壓可使腦動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、缺血和壞死、局灶性出血，血管壁的強(qiáng)度被削弱，局限性的擴(kuò)張產(chǎn)生，形成微小的動(dòng)脈瘤[9]?；颊咭坏┣榫w激動(dòng)，血壓會(huì)急劇升高，進(jìn)而使得血管破裂發(fā)生腦出血[10]。高血壓腦出血臨床表現(xiàn)為：躁動(dòng)、惡心嘔吐、昏迷、嗜睡、頭痛，更有甚者迅速出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺失癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康[11]。研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)清除基底節(jié)腦出血的療效顯著[12]。

高血壓基底節(jié)腦出血產(chǎn)生的急性血促會(huì)使患者的顱內(nèi)壓逐漸增高，壓迫周圍血管、組織，損害中樞系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾甚至死亡[13]。為此，手術(shù)方式的選擇顯得尤為重要。傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱皮層入路術(shù)治療雖能清除血腫，但此手術(shù)方法具有有創(chuàng)性及高風(fēng)險(xiǎn)性，對(duì)患者的機(jī)體損傷大，且預(yù)后較差。而小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)治療的腦皮質(zhì)切口小，顯微鏡方向可根據(jù)需要進(jìn)行靈活轉(zhuǎn)換，以更好地窺探血腫位置及大小，既可全面清除血腫，也無(wú)需行顱骨修補(bǔ)及輸血，可完成止血的操作，降低對(duì)腦組織的損傷及牽拉，促進(jìn)周圍組織早期功能的恢復(fù)進(jìn)程[14-15]。本研究結(jié)果顯示，采取經(jīng)小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)治療患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于采取骨瓣開(kāi)顱皮層入路術(shù)治療的患者，術(shù)中出血量明顯更低。究其原因在于小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)的視野寬廣，手術(shù)路徑明顯縮短，大大減輕了對(duì)腦組織的損傷與牽拉。同時(shí)，在短時(shí)間內(nèi)將血腫完全清除，迅速解除周圍腦組織因血腫所受的壓迫，能夠準(zhǔn)確電凝活動(dòng)性出血的血管。在不傷及正常腦組織下妥善止血，減輕術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)費(fèi)用，縮短住院時(shí)間[16]。

此外，本研究還對(duì)患者的日常生活能力分級(jí)情況、生活質(zhì)量及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，治療結(jié)束后3個(gè)月，采取小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)治療的患者日常生活能力分級(jí)情況主要集中在1～3級(jí)，采取骨瓣開(kāi)顱皮層入路術(shù)治療的患者日常生活能力分級(jí)情況主要集中在2～4級(jí)，提示小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)能有效提高患者的日常生活能力，改善患者的生活質(zhì)量。且小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)治療患者的并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯較低。其根本原因在于此手術(shù)方式僅僅傷及小部分的島葉組織，對(duì)腦組織的損傷較輕，避開(kāi)了腦內(nèi)主要大血管及重要功能區(qū)，最大限度減少了手術(shù)對(duì)神經(jīng)功能的損傷。相較于傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱皮層入路術(shù)，能減少患者病情穩(wěn)定后再行顱骨修補(bǔ)手術(shù)的過(guò)程，此手術(shù)方法出血少，創(chuàng)傷較小，大大減少了術(shù)后患者發(fā)生肺部感染、顱內(nèi)感染、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等并發(fā)癥，血腫清除較徹底，患者的預(yù)后較良好[17]。

綜上所述，小骨窗經(jīng)側(cè)裂-島葉皮層入路術(shù)應(yīng)用于高血壓基底節(jié)腦出血患者的治療效果顯著，能有效清除血腫，縮短手術(shù)時(shí)間，降低住院費(fèi)用，提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。