陳小莉，郭一彪，謝輝奕，吳培雅，鄭文為，王育梅，姚建鳳，朱華芳泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院生殖中心，福建 泉州 362000

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡婦女中較為常見的復(fù)雜性內(nèi)分泌紊亂癥候群，其主要臨床特征為卵巢多囊改變、雄激素過高、持續(xù)性無排卵等[1]。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是用于治療不孕患者的輔助生殖技術(shù)，可提高臨床妊娠率。但I(xiàn)VF-ET術(shù)后仍有部分患者會出現(xiàn)早期流產(chǎn)、異位妊娠等常見并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅其身心健康[2]。性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone binding globulin，SHBG)可調(diào)控血液中有生物活性的性激素水平。研究表明，SHBG水平與PCOS預(yù)后妊娠率有關(guān)[3]。C1q/腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白6 (C1q/tumor necrosis factor-related protein-6，CTRP6)是一種與糖脂代謝有密切聯(lián)系的脂肪分泌因子，而PCOS 患者多會發(fā)生糖脂代謝紊亂[4-5]，推測CTRP6 可能與PCOS 有關(guān)。因此，本研究通過探討血清SHBG、CTRP6 水平與PCOS患者IVF-ET后妊娠成功率的相關(guān)性，以期為提高PCOS患者IVF-ET后妊娠成功率提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年3 月至2020 年5 月期間于福建省泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院生殖中心就診并行IVF-ET 的112 例PCOS 患者為研究對象(PCOS 組)，年齡28～35 歲，平均(31.24±2.33)歲。同期選取行IVF-ET的94例非PCOS不孕患者作為對照組，年齡28～36歲，平均(31.68±2.45)歲。兩組患者的年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PCOS患者診斷符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次進(jìn)行IVF-ET 者；③臨床資料齊全者；④配偶生殖功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴先天性心臟病、高血壓等心血管疾病者；②伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；③基礎(chǔ)促卵泡生成素(follicula-stimulating hormone，F(xiàn)SH)>12 IU/L者；④伴有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮畸形者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均由專業(yè)人員詳細(xì)告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 主要試劑與儀器 CTRP6 ELISA試劑盒(貨號：MM-2497H1)購自武漢益普生物科技有限公司；達(dá)菲林(貨號：58942-03-3)購自上海相輝醫(yī)藥科技有限公司；促性腺激素(gonadotropins，Gn) (貨號：G4877)購自恒渡生物科技有限公司；人類絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG) (貨號：41115P)購自上海雅吉生物科技有限公司。全自動免疫分析儀(型號AIA-2000)購自上海東曹生物科技有限公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣本采集及保存 采集所有受試者清晨空腹靜脈血樣，3 000 r/min離心15 min后收集血清，迅速置于-80℃保存待測。

1.3.2 資料收集 查閱門診病歷，收集了解患者入院時一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、不孕年限、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)水平、基礎(chǔ)睪酮(testosterone，T)值、hCG 日雌二醇(estradiol，E2)水平、hCG 日孕酮(prog，P)水平等。同時記錄收集患者的獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、雙原核(2 pronucleus，2PN)數(shù)。

1.3.3 控制性超促排卵及IVF-ET 方案 所有患者均于體外受精(in vitro fertilization，IVF)助孕前一月排卵后6～8 d使用達(dá)菲林垂體降調(diào)節(jié)。于控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)周期的月經(jīng)3～5 d起每日肌注Gn并進(jìn)行B超檢測卵泡大小。當(dāng)有1～2 個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm 或2 個≥17 mm 或3 個≥16 mm 時，停用Gn。肌肉注射hCG 10 000 IU，36 h 后取卵并受精，培養(yǎng)72 h 后常規(guī)進(jìn)行IVF-ET。IVF-ET 后2 周進(jìn)行血或尿妊娠試驗檢查，5 周進(jìn)行B超檢查，子宮內(nèi)見妊娠囊及原始心管搏動則為臨床妊娠。

1.3.4 血清SHBG、CTRP6 水平檢測 采用酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA)法檢測血清CTRP6水平，電化學(xué)發(fā)光免疫測定法檢測血清SHBG 水平，操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒及儀器使用說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析影響PCOS患者IVF-ET妊娠的危險因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCOS組和對照組患者的血清SHBG、CTRP6水平比較 PCOS組患者的血清SHBG、CTRP6水平明顯低于對照組，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 PCOS組和對照組患者的血清SHBG、CTRP6水平比較(±±s)

表1 PCOS組和對照組患者的血清SHBG、CTRP6水平比較(±±s)

組別對照組PCOS組t值P值例數(shù)94 112 SHBG (nmol/L)67.24±16.78 45.28±9.86 11.661 0.001 CTRP6 (ng/mL)452.83±54.67 237.65±40.22 32.483 0.001

2.2 SHBG 低水平組和SHBG 高水平組患者的IVF-ET 相關(guān)指標(biāo)比較 以PCOS 患者血清SHBG(45.28 nmol/L)水平為界，將其分為SHBG 低水平組和SHBG 高水平組。SHBG 低水平組和SHBG 高水平組患者的BMI、不孕年限、LH、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、2PN數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SHBG 低水平組患者的T 值、hCG 日E2 水平明顯高于SHBG 高水平組，hCG 日P 水平明顯低于SHBG 高水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 CTRP6低水平組和CTRP6高水平組患者的IVF-ET 相關(guān)指標(biāo)比較 以PCOS 患者血清CTRP6 水平平均值(237.65 ng/mL)為界，將其分為CTRP6 低水平組和CTRP6 高水平組。CTRP6 低水平組和CTRP6高水平組患者的BMI、不孕年限、LH、獲卵數(shù)、優(yōu)胚數(shù)、2PN 數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CTRP6低水平組患者的基礎(chǔ)T 值、hCG 日E2 水平明顯高于CTRP6高水平組，hCG日P水平明顯低于CTRP6高水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 SHBG 低水平組和SHBG 高水平組患者的妊娠結(jié)局比較 SHBG低水平組和SHBG高水平組患者的多胎妊娠、異位妊娠、因OHSS取消移植周期比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。SHBG 低水平組患者的早期流產(chǎn)比例明顯高于SHBG 高水平組，胚胎著床、臨床妊娠比例明顯低于SHBG高水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 CTRP6低水平組和CTRP6高水平組患者的妊娠結(jié)局比較 CTRP6 低水平組和CTRP6 高水平組患者的多胎妊娠、異位妊娠、因OHSS取消移植周期比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CTRP6低水平組患者的早期流產(chǎn)比例明顯高于CTRP6高水平組，胚胎著床、臨床妊娠比例明顯低于CTRP6 高水平組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

2.6 影響PCOS 患者IVF-ET 后妊娠的危險因素 將PCOS 患者IVF-ET 后是否妊娠成功作為因變量，以SHBG、CTRP6、基礎(chǔ)T 值、hCG 日E2、hCG 日P水平為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，SHBG 低水平、CTRP6 低水平是影響PCOS 患者IVF-ET后妊娠成功的獨立危險因素(P<0.05)，見表6。

表2 SHBG低水平組和SHBG高水平組患者的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較(±±s)

表2 SHBG低水平組和SHBG高水平組患者的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較(±±s)

組別SHBG低水平組SHBG高水平組t值P值例數(shù)56 56 BMI (kg/m2)22.14±2.36 22.38±2.47 0.526 0.600不孕年限3.26±1.65 3.62±1.59 1.176 0.242 LH (IU/L)5.08±1.98 5.16±2.03 0.211 0.833基礎(chǔ)T值(ng/dL)62.24±20.08 46.86±18.37 4.229 0.001 hCG日E2 (pg/mL)8 050.24±1052.24 6 324.46±1002.83 8.885 0.001 hCG日P (ng/mL)1.19±0.31 1.32±0.23 2.520 0.013獲卵數(shù)(個)20.98±8.65 21.02±9.84 0.023 0.982優(yōu)胚數(shù)(個)8.64±3.25 9.04±3.36 0.640 0.523 2PN數(shù)(個)15.32±6.17 14.78±6.21 0.462 0.645

表3 CTRP6低水平組和CTRP6高水平組患者的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較(±±s)

表3 CTRP6低水平組和CTRP6高水平組患者的IVF-ET相關(guān)指標(biāo)比較(±±s)

組別CTRP6低水平組CTRP6高水平組t值P值例數(shù)55 57 BMI (kg/m2)22.52±2.43 21.96±2.65 1.164 0.247不孕年限3.45±1.73 3.56±1.58 0.352 0.726 LH (IU/L)4.93±2.01 5.22±2.08 0.750 0.455基礎(chǔ)T值(ng/dL)63.25±21.63 48.36±17.83 3.981 0.001 hCG日E2 (pg/mL)8 154.64±1062.14 6 150.21±1039.54 10.093 0.001 hCG日P (ng/mL)1.17±0.26 1.34±0.31 3.139 0.002獲卵數(shù)(個)21.09±9.71 20.84±9.76 0.136 0.892優(yōu)胚數(shù)(個)9.07±3.39 8.62±3.42 0.699 0.486 2PN數(shù)(個)14.82±6.32 15.27±6.26 0.379 0.706

表4 SHBG低水平組和SHBG高水平組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表5 CTRP6低水平組和CTRP6高水平組患者的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

表6 影響PCOS患者IVF-ET后妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PCOS 常表現(xiàn)為胰島素抵抗、不孕和肥胖、閉經(jīng)、內(nèi)分泌功能紊亂等一系列病癥。PCOS病因目前仍未明確，除遺傳和環(huán)境因素作用外，也可能與卵巢外因素和激素水平的作用有關(guān)[7]。PCOS常會影響女性生殖功能，造成其出現(xiàn)不孕不育等臨床病癥，而IVF-ET是目前治療不孕不育的常用手段[8]。但由于PCOS患者體內(nèi)各種激素水平紊亂、超促排卵過程卵巢反應(yīng)的難控性等問題，使得目前IVF-ET術(shù)后胚胎著床率低、流產(chǎn)率高[9]。因此可尋找相關(guān)指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。

SHBG 是肝臟產(chǎn)生的一種糖蛋白，可特異性的結(jié)合和運轉(zhuǎn)性激素[10]。SHBG可與循環(huán)中的T和E2等性激素結(jié)合，進(jìn)而調(diào)控其生物活性[11]。本研究中行IVF-ET 的PCOS 患者血清SHBG 水平低于行IVF-ET的非PCOS 不孕患者，與BHATNAGER 等[12]研究結(jié)果中SHBG 的變化趨勢一致。此外，SHBG 低水平患者基礎(chǔ)T值、hCG日E2水平高于SHBG高水平患者。提示PCOS 患者病情加重后其體內(nèi)雄激素水平升高，而雄激素可抑制肝臟產(chǎn)生SHBG，使得循環(huán)中SHBG 的濃度降低，從而使SHBG無法與游離的性激素結(jié)合，造成T和E2水平升高。本研究結(jié)果顯示，SHBG低水平患者早期流產(chǎn)比例高于SHBG高水平患者，胚胎著床、臨床妊娠比例低于SHBG 高水平患者；SHBG 低水平是影響PCOS 患者IVF-ET 后妊娠成功的獨立危險因素。提示PCOS 不孕患者體內(nèi)T、E2 等性激素水平升高后，造成其IVF-ET術(shù)后胚胎著床困難、妊娠率降低，早期流產(chǎn)患者比例增加。

CTRP6可抑制成纖維細(xì)胞分化、調(diào)節(jié)炎癥因子分泌，在膽固醇合成分解、脂肪酸代謝調(diào)控、線粒體損傷、心肌纖維化等方面發(fā)揮重要[13-14]。有研究表明，CTRP6與胰島素抵抗有密切聯(lián)系，而胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂是PCOS 重要的臨床表現(xiàn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，行IVF-ET的PCOS患者血清CTRP6水平低于行IVF-ET的非PCOS不孕患者；CTRP6低水平患者早期流產(chǎn)比例高于CTRP6 高水平患者，胚胎著床、臨床妊娠比例低于CTRP6高水平患者；CTRP6低水平是影響PCOS 患者IVF-ET 后妊娠成功的獨立危險因素。推測CTRP6 水平可能通過影響肝臟膽固醇合成分解及血糖耐受，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂，進(jìn)而造成局部氧化應(yīng)激性損傷，影響PCOS 患者的排卵，最終造成IVF-ET 術(shù)后妊娠成功率下降。提示臨床中應(yīng)做好IVF-ET前期相關(guān)因子及各激素水平的控制，增加胚胎著床的成功率。

綜上所述，血清SHBG、CTRP6 水平變化與PCOS患者IVF-ET 術(shù)后胚胎著床、臨床妊娠密切相關(guān)，且可能作為預(yù)測妊娠結(jié)局的參考指標(biāo)。臨床中可通過對血清SHBG、CTRP6及各激素水平進(jìn)行密切監(jiān)測，進(jìn)而采取合理措施改善患者妊娠結(jié)局。但本研究受地域、實驗條件等因素影響，目前只能將兩者水平作為參考指標(biāo)，需豐富樣本量進(jìn)一步深入研究。