腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對男性肥胖患者性腺功能的影響

李春濤，劉海勇

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院，河北 滄州）

1 肥胖與MOSH 的關(guān)系

近年來，全球社會與人類健康面臨著肥胖帶來的重大挑戰(zhàn)[1]。肥胖患者常合并多種并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，明顯降低了患者的生活質(zhì)量，同時對某些患者的預(yù)期生存壽命也帶來不良影響[2]。大量研究發(fā)現(xiàn)男性肥胖與性腺軸的變化有關(guān)，而這種變化會導(dǎo)致功能性性腺功能減退，主要表現(xiàn)為血清總睪酮（total testosterone，TT）水平下降及雌激素水平升高，會導(dǎo)致精子形態(tài)學(xué)指標(biāo)低下、勃起功能障礙、性功能低下等臨床癥狀[3-5]。減重手術(shù)是目前臨床上對于重度肥胖患者最為持久而穩(wěn)定的減重方法，能顯著緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥，并可對男性性功能及性激素水平產(chǎn)生影響[6]。

2010 年，一項對1849 例美國男性肥胖患者的研究中發(fā)現(xiàn)，40%的男性肥胖患者TT 水平較低[7]。同年，另一項研究中發(fā)現(xiàn)，3219 名歐洲男性肥胖患者，與正常體重男性相比，他們體內(nèi)的TT及游離睪酮（free testosterone，F(xiàn)T）水平較低[8]。2018 年的一項研究表明，在男性肥胖患者中，約52%的患者TT 水平較低[9]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，向心性肥胖的成年男性與正常男性相比，TT 水平明顯較低[10]。以上研究全部表明，肥胖與性腺功能的降低存在一定關(guān)系。

現(xiàn)階段，臨床診療中MOSH 的標(biāo)準(zhǔn)為：睪酮水平＜8nmol/L 或 FT＜220pmol/L[11]。

大多數(shù)專家認(rèn)為，下丘腦- 垂體- 性腺軸功能失調(diào)是肥胖導(dǎo)致的男性性腺功能減退的發(fā)病機(jī)制。其中促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，促性腺激素卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（LH）的影響因素很大，其中， FSH 作用于睪丸支持細(xì)胞，生成可負(fù)反饋調(diào)節(jié)FSH 分泌的抑制素B (inhibin B)。LH 作用于睪丸間質(zhì)細(xì)胞，可促進(jìn)睪酮合成，并進(jìn)一步刺激睪丸產(chǎn)生精子。在下丘腦-垂體-性腺軸中，睪丸亦可以調(diào)節(jié)GnRH 的分泌數(shù)量，其是通過負(fù)反饋途徑來進(jìn)行調(diào)節(jié)的。男性肥胖患者體內(nèi)的TT、性激素結(jié)合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG）水平降低，F(xiàn)T 水平正?；蚪档蚚12]。這種現(xiàn)象可能與白色脂肪組織內(nèi)部含有的芳香化酶P450有關(guān)，P450 是TT 轉(zhuǎn)化為雌二醇(estradiol，E2) 的限速酶，肥胖患者體內(nèi)白色脂肪組織較多，同理，該酶數(shù)量遠(yuǎn)超BMI 正常男性，導(dǎo)致雌激素轉(zhuǎn)化增加，升高的E2水平可通過負(fù)反饋抑制GnRH 以及FSH、LH 的分泌，減少睪丸間質(zhì)細(xì)胞對TT 的分泌，從而使TT 生成減少[13]。

此外，在生理狀態(tài)下，TT 通過抑制脂蛋白脂肪酶活性、激活激素敏感性脂肪酶來促進(jìn)脂肪分解，從而降低脂肪組織對甘油三酯的攝取。在TT 水平較低的情況下，脂肪生成更活躍，脂肪分解更受抑制[12]。

2 MOSH 的治療措施

男性肥胖患者的性腺功能減退是可逆的，而減輕體重是改善男性肥胖患者性腺功能的有效措施。

很多人認(rèn)為，減輕減重的基本方法是生活習(xí)慣的改變。有實驗表明，成年人每日減少能量攝入約800kcal（1 kcal=4.184 kJ），可以每周減輕體重約1kg[16]。同時，在生活習(xí)慣改變后，男性肥胖患者的TT 等激素水平均得到明顯改善[17]。而現(xiàn)實生活中，想要實現(xiàn)TT 水平的增加至少需要減輕10%的體重[18-19]。一項隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)，通過10 周極低熱量飲食干預(yù)的52 例男性、性腺功能障礙的肥胖患者，體重減輕了11%，TT 水平增加了2.9nmol/L，F(xiàn)T 水平增加了 30.3pmol/ L[20]。但是，在恢復(fù)正常后的1 年多里，這些男性患者的體重遭到反彈，TT 水平也隨之降低[21]。這證實了維持低體重狀態(tài)和保持相關(guān)的TT 水平很困難，實現(xiàn)長期可持續(xù)的減肥目標(biāo)不死改變生活方式可以實現(xiàn)的。

藥物治療，目前常見的藥物治療手段分為兩種，一種是激素相關(guān)治療，即直接補(bǔ)充睪酮制劑，使睪酮濃度恢復(fù)正常生理水平。這種治療方法可以改善患者的血糖控制、β 細(xì)胞功能及人體成分[22-23]， 同時也會增加TT 向E2的轉(zhuǎn)化，帶動靶腺軸的變化，產(chǎn)生負(fù)面影響[24]。第二種治療方式為降低體重，即通過控制體重來間接的提高雄激素水平。目前，有幾種減肥藥物已得到美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，可用于肥胖癥的治療，如奧利司他、鹽酸氯卡色林、芬特明/托吡酯、納曲酮/安非他酮和利拉魯肽等[25]，然而這些藥物在降低體重的同時，也帶來很多的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)等。

總的來說，在目前大環(huán)境下，減重代謝手術(shù)是唯一有確切療效的減重的方法，與此同時，該手術(shù)可以有效控制肥胖相關(guān)的代謝性疾病。最新研究表明，減重代謝手術(shù)還可提高男性肥胖患者的性腺功能[26-28]。經(jīng)研究證實，減重手術(shù)后，患者TT 水平增加的決定性因素是患者體重下降的程度[29]。

3 腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療MOSH 的可行性

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)具有減重效果好，手術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[30]。2014 年，LSG 成為全球開展最多的減重手術(shù)術(shù)式，約占減重手術(shù)總數(shù)的45.9%[31]。

男性性腺功能減退患者通過減重手術(shù)得到性腺功能改善的機(jī)制目前尚未完全明確，專家猜測，術(shù)后胃腸激素的改變、胰島素抵抗的改善、以及脂肪因子的減少均可能與性腺功能的提高有關(guān)。

男性肥胖患者經(jīng)過手術(shù)后，其胃腸道解剖順序無明顯改變，但胃部容積的減小可使食物快速通過胃部，同時刺激腸道激素胰高血糖素樣肽 1 （glucagon-like peptide-1，GLP-1）快速產(chǎn)生，該肽可對 GnRH 產(chǎn)生刺激作用，通過對HPG 軸的調(diào)節(jié)，使 GnRH 和LH 分泌增加。

眾所周知，減重手術(shù)可減少肥胖患者脂肪含量，而脂肪細(xì)胞是男性體內(nèi)雌激素轉(zhuǎn)化生成的重要場所[32-33]。2015 年，Bekaert 博士等人的研究發(fā)現(xiàn)TT 水平與皮下脂肪含量呈負(fù)相關(guān)，而進(jìn)一步術(shù)后2 年隨訪中，發(fā)現(xiàn)TT 水平恢復(fù)正常[33]。減重手術(shù)后，男性肥胖患者體內(nèi)TT 向E2的轉(zhuǎn)化降低，使E2水平下降，通過下丘腦-垂體- 性腺軸的調(diào)節(jié)，使FSH 和LH 生成增加，進(jìn)一步改善人體的內(nèi)環(huán)境。

肥胖患者常伴有二型糖尿病，可能存在高胰島素血癥及胰島素抵抗的情況。經(jīng)科學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肥胖患者的低TT 水平會使腹內(nèi)脂肪β 腎上腺素受體數(shù)目減少，腹內(nèi)脂肪脂解降低，致腹內(nèi)脂肪堆積，從而產(chǎn)生胰島素抵抗[34]。同時胰島素可促進(jìn)GnRH 神經(jīng)元活性，在此看來，在二型糖尿病和胰島素抵抗的肥胖人群中性腺功能低下的患病率較單純肥胖的人群更高[35]。因此代謝減重收術(shù)后，胰島素抵抗改善、胰島素敏感性增加可能與肥胖患者TT 水平顯著改善有關(guān)。

4 總結(jié)

通過近年來的研究，肥胖與性腺功能的減退存在明顯關(guān)聯(lián)。通過改變生活方式，或者藥物治療，并不能長期有效的改善性腺功能。減重手術(shù)做為一種新興起的手術(shù)方式，能長期有效的減輕體重，F(xiàn)ernanda 等人在19 年發(fā)表的臨床研究中表明接受手術(shù)的患者在手術(shù)后的前6 個月TT 水平明顯升高[36]。同時，葛云鵬等人在Meta 分析中得出結(jié)論，減重手術(shù)可提高男性肥胖患者TT 水平[37]。然而，目前關(guān)于減重手術(shù)與男性TT 水平的研究仍然較少，各研究納入的樣本量小，隨訪時間短，可靠性低，仍需大樣本、高質(zhì)量的臨床試驗進(jìn)行驗證。