老年骨質疏松性椎體骨折治療進展

張成，馬超

（1.徐州醫(yī)科大學研究生院，徐州 江蘇；2.徐州醫(yī)科大學徐州臨床學院，徐州 江蘇）

0 引言

隨著人口老齡化加劇，骨質疏松癥（osteoporosis，OP）成為人類中最常見的骨病。隨著骨密度的下降，老年人遭受低能量創(chuàng)傷即可引起骨折，骨質疏松性椎體骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）最為常見，主要表現為頑固性腰背痛，姿勢異常，雖然這些骨折很少需要住院手術治療，但它們有可能引起其他相關的慢性并發(fā)癥，導致生活質量下降[1]。對于骨質疏松椎體壓縮性骨折如何得到更有效的治療，近年來已經成為研究的熱點，本文主要對有關骨質疏松椎體壓縮性骨折的治療方式演變及進展進行總結。

1 OVCF 的保守治療

無論哪一種治療方法，都需要抗骨質疏松治療與手術治療相結合，才能從根本上提高骨量及骨強度，減少再次骨折的發(fā)生率[2]。保守治療的目的在于緩解疼痛、維持脊柱的矢狀面和冠狀面穩(wěn)定、早期活動。

1.1 限制活動、臥床休息、常規(guī)物理治療?？筛纳瓢Y狀。患者發(fā)生OVCF 后一般選擇臥床休息及支具制動治療，但此過程可能會引起骨量減少、肌力下降、褥瘡等并發(fā)癥，下肢靜脈血栓形成的風險也會增加。有關研究[3]顯示臥床制動對于傷椎高度恢復并無益處而且會增加脊柱后凸的風險，所以保守治療還要求在疼痛緩解后盡早的進行活動。物理治療有助于減輕疼痛、早期恢復活動；目前開展有磁療、超聲波藥物離子導入（骨折愈合處方）、中藥塌漬、針灸、推拿等。

1.2 骨質疏松的藥物治療

骨質疏松癥的藥物治療可減少具有危險因素的患者的椎骨骨折，應作為新骨折的二級預防。藥物治療包括止痛藥和抗骨質疏松藥兩類。應用鎮(zhèn)痛劑直至患者可以耐受負重，包含非甾體抗炎藥撲熱息痛，安乃近和阿片類藥物用于骨質疏松性骨折的疼痛治療，有利于患者能夠耐受臥床休息、支具治療的依從性。

抗骨質疏松藥物目前常用的為骨礦化物、骨形成促進劑、骨吸收抑制劑、以及具有雙重作用的制劑。鈣劑、維生素D 是骨代謝調節(jié)劑，對骨吸收和骨形成有調節(jié)作用，已成為骨質疏松治療的常規(guī)用藥。雙磷酸鹽類藥物至今已發(fā)展成為最有效的骨吸收抑制劑，能抑制破骨細胞介導的骨吸收，有效增加骨密度并可有效緩解骨折相關的疼痛。以及雌孕激素替代療法已成為治療中老年女性絕經后骨質疏松的有效治療方案。但長期應用雌激素會出現乳腺癌、子宮內膜癌、心血管意外及血栓栓塞等不良反應。降鈣素是強有力的骨吸收拮抗劑，能夠減少骨吸收，增加骨形成，近年來應用鮭降鈣素對骨質疏松性骨痛有很好的效果[4]。促進骨形成藥物：甲狀旁腺激素-特立帕肽，在成骨和降低骨折風險方面療效顯著。維生素K2 是一種具有雙重作用的藥物，既可促進骨形成又能抑制骨吸收，能夠輕度增加骨質疏松患者的骨量，適用于骨質疏松患者提高骨量，其優(yōu)點是可以長期服用[5]。部分中成藥治療骨質疏松多從補腎、健脾、活血化瘀等方面辨證施治，對骨質疏松癥狀的改善有一定的臨床療效。

2 OVCF 的手術治療

2.1 開放性手術

后路椎弓根釘棒系統(tǒng)目前多用于伴有神經、脊髓受壓及脊柱矢狀位失衡的病例，傳統(tǒng)的方法是采用經后路椎弓根釘置入螺釘固定、椎板切開減壓術，但是老年質疏松癥患者骨量減少，骨微結構破壞，骨脆性增加，骨折風險增加，單純的采用椎弓根螺釘固定將導致釘道強度下降，在器械化的脊柱開放手術中，骨密度降低可能導致螺釘固定失敗。各種生物力學研究表明拔出強度，切斷扭矩和最大插入扭矩與骨密度有關[6,7]。從臨床角度來看，骨質疏松癥已被證明是高齡脊柱外科手術的重要危險因素[8]。除此之外，開放手術創(chuàng)傷大，患者多為老年人，術前需評估患者心肺功能及手術的耐受力，行骨密度檢查評估患者骨質疏松嚴重程度，目前已經有許多技術克服骨質疏松性骨折術后螺釘固定失敗問題，這些包括改良的螺釘設計，如錐形螺釘，特殊螺紋幾何形狀，可膨脹螺釘，交聯(lián)結構和螺旋涂層等。還可以改變手術技術，例如經皮質骨椎弓根螺釘技術以及在內固定植入時使用骨水泥強化[9]。但是，通過開放式脊柱后路內固定手術，需切開并分離肌肉，使所涉及肌肉的去神經支配和去血管化，導致肌肉萎縮。這些并發(fā)癥可能導致術后疼痛和肌肉力量下降，從而延遲功能恢復并導致慢性疼痛，這些值得我們去探索一種更安全有效的治療方案。

2.2 微創(chuàng)手術治療

對于骨質疏松椎體壓縮性骨折盡管使用了止痛藥及抗骨質疏松藥物，但患者保守治療的依從性較差，因此部分患者的止痛效果甚微，這部分患者還需進行手術治療，目前開展較成熟的微創(chuàng)手術主要包括經皮椎體成形術(pecrutaneous vetebroplasty，PVP) 和經皮后凸成形術(pecrutaneous kyphoplasty，PKP)，微創(chuàng)手術可以達到穩(wěn)定骨折、恢復椎體力學強度、防止椎體進一步壓縮和緩解疼痛的目標，使患者早期恢復正?；顒印Ｄ壳坝? 種常用技術：經皮椎體成形術（PVP）和經皮后凸成形術(PKP)。這兩種技術的使用僅限于疼痛控制不佳的患者，并且始終在骨折的前4 個月內進行。后凸成形術僅限于骨折的前幾周，尤其是在壓縮性骨折中，當骨折為亞急性或慢性骨折時，兩種技術的使用更具爭議性[10]。 需要對每個特定病例進行多學科評估，以根據患者的綜合病情來決定最佳治療方案。但微創(chuàng)手術也是外科手術，并非沒有并發(fā)癥（2-4%）：感染，水泥栓塞，低血壓，因滲漏而導致椎管內容物受累等[11-14]。

（1）經皮椎體成形術 (PVP) 是1987 年由 Glibert 與 Deramond 研發(fā)，最初用來于治療骨腫瘤，后多用于治療OVCF。該手術是在局部麻醉下將骨水泥（主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）注入到塌陷的椎體，待骨水泥凝固后使椎體達到穩(wěn)定。該手術只需要在局麻下進行，在X 線透視下用穿刺針穿刺到傷椎椎體，然后將骨水泥注射到傷椎椎體內部，起到內部加強與固定骨折的作用，以恢復椎體的剛度和強度。此術式大部分患者都可耐受，患者術后早期就可以下床活動，術后疼痛消失或癥狀明顯減輕，現已成為治療高齡患者骨質疏松性椎體骨折的主要治療手段。PVP 可快速、有效緩解疼痛，提高患者的生存質量，明顯縮短住院天數，短期療效令人滿意，但PVP 顯著缺點是后凸畸形不能通過該手術得到充分糾正[15]。在生物力學上，進展的后凸畸形會增加前柱負荷，加重脊柱后凸畸形，鄰近椎體骨折率可能性增大[16]。

（2）經皮椎體后凸成形術（PKP）是Garfin 等在PVP 基礎上發(fā)展起來的，PVP 操作的關鍵是穿刺與骨水泥的注入。但經皮椎體后凸成形術（PKP）是通過經皮穿刺在塌陷的椎體內置入可擴張球囊，通過擴張球囊恢復椎體高度，并向傷椎椎體內注入骨水泥強化椎體，使傷椎原有的高度大部分恢復，穩(wěn)定了傷椎，該種手術稱為經皮椎體后凸成形術（PKP）。PKP 迅速緩解患者頑固性背痛，并可持久地緩解疼痛。PVP 不能很好地恢復傷椎椎體高度，可能繼發(fā)脊柱后凸畸形，致脊柱骨盆矢狀位平衡失衡，傷椎椎體可進一步塌陷和后凸畸形進行性加重，因此，恢復傷椎椎體高度和矯正脊柱后凸畸形非常重要。PKP 具有快速止痛、即刻穩(wěn)定、恢復病椎高度、早期負重的優(yōu)勢，但可能增加鄰椎骨折的風險。PKP 的優(yōu)勢主要在于注入骨水泥前，通過球囊擴張可使傷椎椎體高度恢復，維持原來脊柱序列，并在椎體內形成一個空腔，將黏滯度較高的骨水泥在低壓下注入，明顯降低滲漏率[17]。PVP 和PKP 均能很好地緩解患者的疼痛癥狀，迮驍等[18]研究發(fā)現PVP 和PKP 在患者術后疼痛緩解率沒有統(tǒng)計學差異，PKP 能更好恢復椎體高度、更能有效降低骨水泥滲漏率及減少新的壓縮骨折發(fā)生，但PKP 治療費用較高，增加醫(yī)護人員的輻射危害，創(chuàng)傷相對較大。

（3）其他新型椎體復位器在椎體成形術中的應用

近年來隨著對骨質疏松性椎體壓縮性骨折治療的深入研究，及對經皮椎體成形術相關并發(fā)癥的研究，越來越多的新型椎體擴張器在臨床上得以應用，sky 骨擴張器、Vessel-x 骨材料充填器、新型椎體內Pillar 植入物、骨填充網袋材料等新型器械在OVCF病患的恢復椎體高度、減少骨水泥滲漏等并發(fā)癥，都取得了較好的療效[19-22]。隨著醫(yī)療水平的提高，這些新型器械在OVCF 的治療中將會得到更廣泛的應用。

（4）3D 打印技術在OVCF 中的應用

經皮椎體成形術雖然為微創(chuàng)治療技術，但X 線透視下成功穿刺為技術的關鍵所在，穿刺點及穿刺方向錯誤可能引發(fā)不可估量的后果。通過3D 打印點接觸導板輔助經皮椎體成形術治療椎體壓縮骨折，可減少穿刺針到達理想穿刺位置前的透視次數及時間，進而減少術中透視次數及手術時間，提高穿刺定位準確性，達到精準治療，同時對于老年患者，尤其合并心肺基礎疾病的患者，但尚需更多樣本量的研究來證實其可靠性、安全性[23]。

3 干細胞治療

干細胞療法由于具有恢復和加速骨愈合過程的能力，已成為骨科研究的重點，關于骨質疏松癥的病理生理學的大多數研究集中在調節(jié)破骨細胞的過度活躍，干細胞在骨質疏松癥骨愈合中的有著潛在性作用，干細胞治療可能通過增加干細胞的數量和增殖潛能來參與骨形成和骨組織修復[24]。楚佳奇等[25]研究發(fā)現通過干細胞移植可促進大鼠骨質疏松骨折的愈合，從根本上治療骨質疏松性骨折，但還有待進一步研究。因此，干細胞療法在OVCF 治療中的應用有待進一步深入研究驗證。

4 組織工程在OVCF 中的應用

干細胞又稱萬能始祖細胞，將干細胞接種到含羥基磷灰石的支架上時，它們沿成骨細胞譜系分化，從而對OVCF 進行修復。有相關文獻[26,27]報道了基于組織工程化的羥基磷灰石支架在臨床應用，有助于促進在一些病理條件（如骨質疏松癥）下的骨愈合。這種通過組織工程來促進OVCF 骨修復的方法將來可能會在骨質疏松性骨骼重建領域開辟新的研究途徑。

5 展望

骨質疏松性椎體壓縮性骨折在老年人群中最常見，尤其是絕經后婦女。這些骨折常常導致背痛和多種并發(fā)癥，治療起來相當棘手。治療OVCF 最重要的步驟是預防和治療骨質疏松癥。當椎骨壓縮性骨折出現時，可采用多種治療方案，包括PVP、PKP 以減輕疼痛并糾正脊柱的矢狀面失衡。隨著社會的進步和醫(yī)療水平的不斷提高，更加安全、精準有效的治療手段將會得以應用，但骨質疏松應建立有效和安全的長期治療方案，以持續(xù)降低骨折風險，從而不斷提高中老年人的幸福感。