程量，陳衍霖，周志豪，梁培禾

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶）

0 引言

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是指由于精索內(nèi)靜脈回流受阻或瓣膜功能不良，從而引起血液返流、靜水壓升高，導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢異常伸長、擴(kuò)張和迂曲[1]。VC 是男性常見病，統(tǒng)計(jì)發(fā)病率為5～20%，好發(fā)年齡在15-25 歲，患者中78-93%為單側(cè)，2-20%為雙側(cè)，1-7%為右側(cè)單側(cè)發(fā)病[2]。左側(cè)VC 由于解剖因素在臨床上更常見。VC 常與瓣膜功能不全有關(guān)，故先天性血管壁薄弱的男性更易發(fā)生。但當(dāng)腰靜脈或髂靜脈側(cè)支逆行流經(jīng)異常的交通靜脈與精索內(nèi)靜脈（Internal spermatic vein，ISV）尾部匯合時(shí)，也可發(fā)生靜脈返流[3]。VC 與精子質(zhì)量下降有關(guān)，已被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為男性不育的首要原因，數(shù)據(jù)表明，原發(fā)性不育癥患者中合并VC 者占19%～41%，繼發(fā)性不育癥患者中占45%～81%，精子質(zhì)量下降患者中占30%-45%[4]。VC 也是男性不育最常見的可糾正原因，治療以手術(shù)為主。本文對近幾年精索靜脈曲張?jiān)\治進(jìn)展作一綜述如下。

1 病因及發(fā)病機(jī)制

VC 患者精索內(nèi)靜脈發(fā)生擴(kuò)張和反流有多種原因：（1）靜脈造影和尸體研究證實(shí)，左側(cè)(右側(cè)偶見)精索內(nèi)靜脈（Internal spermatic vein，ISV）以垂直方式匯入腎靜脈或腎上靜脈，且血液回流距離較長，靜脈壓差較大，導(dǎo)致了左側(cè)VC 發(fā)病率更高[5]。（2）一些研究證實(shí)ISV 瓣膜缺如或其功能不全會導(dǎo)致血液回流，靜脈造影研究顯示75%的左側(cè)VC 存在瓣膜功能不全[6]。與瓣膜缺失理論形成對比的是，有作者提出了“個(gè)體發(fā)生病因?qū)W”，該理論認(rèn)為，靜脈退化形成側(cè)支引流網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致血液流出不良和返流風(fēng)險(xiǎn)增加，是造成VC的主要原因。成人和青少年側(cè)支靜脈數(shù)量有顯著差異，表明胚胎發(fā)育異常在VC 的發(fā)生中起到的作用可能有限，VC 存在其他致病機(jī)制[7]。（3）“胡桃夾綜合征”（nutcracker syndrome，NCS）的表現(xiàn)之一。NCS 是指左腎靜脈(Left renal vein，LRV) 進(jìn)入下腔靜脈（Inferior vena cava，IVC）需穿過腹主動脈(Abdominal aorta，AO)與腸系膜上動脈(Superior mesenteric artery，SMA)形成的夾角，受壓導(dǎo)致回流障礙。Grant 于1937 年首先在解剖學(xué)上定義了這一現(xiàn)象，Sadr 和Mina 于1950 年描述了LRV 受壓現(xiàn)象，De Schepper 則于1972 年正式命名了“胡桃夾綜合征”。NCS 可引起ISV 靜水壓力升高，出現(xiàn)返流和蔓狀靜脈叢擴(kuò)張[8]（4）此外，針對從兒童期到青春期VC 發(fā)病率的隨年齡增加的現(xiàn)象，一些研究者提出一種假設(shè)，流向睪丸的動脈血流量增加，超過了精索蔓狀靜脈叢的靜脈容量，從而導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張和迂曲[9]。（5）有研究顯示，VC 的發(fā)病可能與局部一氧化氮濃度增高有關(guān)，精索靜脈曲張患者的蔓狀靜脈叢血液中一氧化氮濃度更高，可能具有血管擴(kuò)張效應(yīng)[10]。（6）ISV 周圍筋膜肌管功能的改變和精索壁缺陷，如膠原纖維的萎縮，可能導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張和淤血[11]。（7）左側(cè)ISV 受乙狀結(jié)腸壓迫，血液回流受阻。（8）右側(cè)髂總動脈壓迫左側(cè)髂總靜脈，使左輸精管靜脈血液回流受阻形成所謂的遠(yuǎn)端胡桃夾現(xiàn)象。（9）腎癌、腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤壓迫，腎癌腎靜脈或下腔靜脈癌栓形成等原因[12]。

2 精索靜脈曲張患者精子改變

MacLeod 于1965 年首次描述了VC 對精子參數(shù)的影響，可能導(dǎo)致精子活力和密度下降[13]。目前已知，VC 可能造成睪丸萎縮、促性腺激素水平改變和精子發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致生育能力下降[14]。近期大樣本薈萃分析數(shù)據(jù)表明，VC 可能造成精子數(shù)量、活力和形態(tài)異常，但不會造成精液體積減少[15]。對臨床型VC 和不育患者的研究表明，少精癥患者VC 的患病率為14.2%，弱精癥患者為17.9%，精子密度與VC 程度呈顯著負(fù)相關(guān)[16]。I 級VC 患者中，受影響最大的參數(shù)是精子活力，其次是形態(tài)學(xué)。在 II 級VC 患者中，精子活力和形態(tài)學(xué)參數(shù)都受到影響，少、弱、小精子癥患者的比例較高(15.3%)。雙側(cè)VC，特別是患有左側(cè)III 級VC 的患者中，受影響最大的是精子形態(tài)學(xué)參數(shù)[17]。多項(xiàng)國內(nèi)外研究表明VC 患者年齡增長與精子活力呈負(fù)相關(guān)。Witt 研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性不育男性患者中VC 的發(fā)生率比原發(fā)性不育男性患者更高，提示VC 是一種進(jìn)行性而非靜止性的病理狀態(tài)，可能對睪丸結(jié)構(gòu)和功能造成損害[18]。此外，一些研究表明，即使在精子參數(shù)正常的VC 病人中，與健康對照組相比精子DNA 碎片化的發(fā)生率也更高。

關(guān)于VC 與精子發(fā)生障礙、睪丸萎縮及不育的關(guān)系，目前研究較多，結(jié)果表明其機(jī)制可能有：①血液滯留導(dǎo)致局部溫度升高，可能導(dǎo)致精子DNA 鏈斷裂，損傷生精小管和生殖細(xì)胞中的核蛋白，局部溫度升高還可通過熱應(yīng)激引起氧化應(yīng)激，從而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致睪丸萎縮和精子生成障礙[19]；②睪丸血液循環(huán)異常，VC 患者睪丸小動脈及微動脈收縮，引起微循環(huán)障礙，影響局部物質(zhì)交換，造成睪丸組織內(nèi)缺氧、二氧化碳蓄積，最終導(dǎo)致精子數(shù)量及質(zhì)量下降；③腎上腺及腎臟代謝產(chǎn)物（如類固醇、兒茶酚胺等）通過精索靜脈逆流進(jìn)入睪丸，導(dǎo)致血管收縮，睪丸血供減少，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化、間質(zhì)細(xì)胞水腫，睪丸雄激素合成受抑制，進(jìn)而引起精子過早脫落；④左右側(cè)精索靜脈存在交通支，因此一側(cè)VC 會影響雙側(cè)睪丸；⑤睪丸間質(zhì)細(xì)胞受損，導(dǎo)致局部微環(huán)境中激素水平降低，進(jìn)一步影響精子生成[20]；⑥氧自由基損傷，VC 患者精子膜氧自由基生成增多，而精索靜脈中谷胱甘肽過氧化物酶活性降低，調(diào)節(jié)自由基產(chǎn)生與清除機(jī)制失調(diào)，睪丸中氧化應(yīng)激水平異常升高。自由基可導(dǎo)致DNA 鏈斷裂、誘發(fā)生精細(xì)胞凋亡、抑制精子線粒體功能及影響ATP 合成；此外，根據(jù)臨床觀察，VC 患者中前列腺炎、精囊炎的發(fā)病大約為正常人的 2 倍，但二者的相關(guān)機(jī)制尚不明確，VC 術(shù)后部分患者陰囊、會陰部不適改善不佳，可能與同時(shí)合并有慢性前列腺炎等疾病有關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

VC 通常無明顯癥狀，成人常被診斷為不孕癥后發(fā)現(xiàn)VC，而青春期患者常在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀患者主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊墜脹、隱痛不適，久站、行走及勞累后癥狀會加重，休息或平臥時(shí)癥狀可以減輕甚至消失。僅有2%-10% 的患者出現(xiàn)患側(cè)陰囊或腹股溝部位明顯的疼痛。

診斷VC 最常用的手段是對陰囊的查體，靈敏度為50-70%。根據(jù)查體所見，可將VC 分為四級：0 級（亞臨床型），無VC 的表現(xiàn)，Valsalva 試驗(yàn)陰性，超聲檢查等可發(fā)現(xiàn)精索靜脈增粗；Ⅰ級，觸診VC 不明顯，Valsalva 試驗(yàn)陽性；Ⅱ級：可觸摸到曲張的精索靜脈，Valsalva 試驗(yàn)呈陽性，但視診無異常；Ⅲ級：患者站立時(shí)即能在陰囊皮膚看到擴(kuò)張的靜脈團(tuán)[20]。

但體格檢查常受到多種因素影響，難以對VC 程度做出準(zhǔn)確評估，尤其是患者肥胖、合并附睪炎、鞘膜積液或陰囊疼痛、感覺過敏等情況下。對VC 診斷及精確分級主要依賴陰囊彩色多普勒超聲(Colour doppler uitrasonography，CDU)，是最佳的非侵入性VC診斷工具，靈敏度達(dá)97%，特異度達(dá)94%[21]。超聲檢查中VC 表現(xiàn)為患側(cè)陰囊根部靜脈管腔迂曲交錯(cuò)，呈現(xiàn)出蜂窩樣結(jié)構(gòu)，ISV 內(nèi)徑增寬，深呼吸時(shí)可見靜脈叢擴(kuò)張、血流返流，Valsalva 試驗(yàn)時(shí)內(nèi)徑進(jìn)一步增寬，可見血流反流。國際上把精索靜脈內(nèi)有無血液返流及返流持續(xù)時(shí)間(TR)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)則將返流速度以及靜脈血管內(nèi)徑測量值相結(jié)合制訂出分級標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn) ：①平靜呼吸時(shí)精索靜脈最大內(nèi)徑(DR) ≥1.8mm ，Valsalva 試驗(yàn)最大內(nèi)徑≥2.0mm。② Valsalva 試驗(yàn)陽性，即 Valsalva 試驗(yàn)時(shí)CDU 探及返流信號且返流持續(xù)時(shí)間(TR) ≥1S[22]。ISV 靜脈造影被認(rèn)為是診斷VC 的金標(biāo)準(zhǔn)，這項(xiàng)技術(shù)需要在ISV 或其分支之一進(jìn)行置入導(dǎo)管，通過順行或逆行途徑注入造影劑，但幾乎僅在計(jì)劃進(jìn)行血管栓塞、硬化治療時(shí)使用；在將造影劑注入后，需要患者進(jìn)行Valsalva動作以檢測返流[23]。其他可選擇的檢查或者輔助評估方法還包括紅外線陰囊測溫法、睪丸容積測量等。

4 治療

盡管VC 在青少年時(shí)期就可能有明顯臨床表現(xiàn)，但其所涉及的大部分健康問題常常到成年后才會被人們普遍認(rèn)識到，其中最重要的是VC 引起的精子改變可能降低生育能力。VC 治療目的主要是阻止進(jìn)行性的或逆轉(zhuǎn)己形成的睪丸生殖功能障礙。目前治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療，手術(shù)治療更為確切有效，是主要治療手段。VC 治療手術(shù)有傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等術(shù)式，原理為阻斷從精索內(nèi)靜脈或側(cè)支靜脈進(jìn)入蔓狀靜脈叢的逆行血流。傳統(tǒng)開放手術(shù)術(shù)式包括經(jīng)腹股溝下途徑(Mamar 術(shù)式)、經(jīng)腹股溝管途徑(Ivanissvich 術(shù)式)、經(jīng)腹膜后途徑(Palomo 術(shù)式)精索靜脈結(jié)扎術(shù)三種。經(jīng)腹股溝下途徑耗時(shí)較長，需要結(jié)扎多條血管，且易損傷睪丸及附睪，已淘汰。經(jīng)腹股溝管術(shù)式結(jié)扎較確切，手術(shù)療效良好，但術(shù)中精索內(nèi)動脈容易受損，導(dǎo)致睪丸缺血萎縮，并易漏扎靜脈；由于術(shù)中腹股溝管的完整性被破壞，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥幾率增高。經(jīng)腹膜后途徑較前兩種術(shù)式操作上更為容易，且具有切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。1991 年，Aaberg 首次報(bào)道了腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡的放大作用能幫助醫(yī)生更容易辨別睪丸動脈、發(fā)現(xiàn)伴行靜脈，大大減小誤扎或漏扎風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且可同時(shí)處理雙側(cè)VC，另外由于結(jié)扎位置較高，也不易損傷輸精管，減少了手術(shù)并發(fā)癥，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。當(dāng)然也帶來了與腹腔鏡技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如血管損傷和腸損傷等。腹腔鏡手術(shù)方法包括腹腔鏡下單純保留精索內(nèi)動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下單純精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和腹腔鏡下精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)。精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)是指在X 線引導(dǎo)下用彈簧圈、丙烯酸膠栓塞ISV，或者通過導(dǎo)管直接將硬化劑注入精索內(nèi)靜脈而引起栓塞，其效果確切，成功率可達(dá)到89%～95%，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，尤其適合手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，但該術(shù)式受限于由于睪丸靜脈引流時(shí)的操作技術(shù)的復(fù)雜性和解剖結(jié)構(gòu)變異性，有射線暴露，此外，還可能發(fā)生栓塞劑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)、血管穿孔、蔓狀靜脈叢血栓形成等嚴(yán)重的并發(fā)癥[24]。1979 年Silber 首次報(bào)道了應(yīng)用顯微外科手術(shù)治療VC， 目前顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)已經(jīng)成為男性不育癥中精索靜脈曲張病例的首選治療方式。顯微鏡下手術(shù)視野被放大8～15 倍，術(shù)者可以清晰地分辨靜脈血管、動脈及淋巴管，從而充分結(jié)扎靜脈同時(shí)避免損傷動脈血管及淋巴管，因此復(fù)發(fā)率更低（顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為0～2%，而非顯微外科手術(shù)高達(dá)9%～16%）、并發(fā)癥發(fā)生率更小。隨著顯微外科的不斷發(fā)展，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎手術(shù)方式也在不斷改進(jìn)，目前常用包括顯微鏡下經(jīng)腹股溝精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、低位結(jié)扎術(shù)三種手術(shù)途徑[25]，靜脈結(jié)扎范圍從單純精索內(nèi)靜脈結(jié)扎，擴(kuò)展到精索內(nèi)靜脈、精索外靜脈結(jié)扎及睪丸引帶靜脈結(jié)扎。國外臨床研究報(bào)道，術(shù)中保留輸精管靜脈、引帶靜脈與同時(shí)結(jié)扎以上靜脈者，對于術(shù)后精液質(zhì)量及睪酮水平改善無明顯差別，甚至在1 年自然懷孕率方面更高[26]。證據(jù)表明，顯微鏡下精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)對致孕率的改善是其他手術(shù)方式的2～3 倍[27]。即便術(shù)后仍不能致孕，其精液質(zhì)量的改善可以為人工輔助生殖提供更好的基礎(chǔ)?；谶@些優(yōu)點(diǎn)，越來越多專家把顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎列為治療精索靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)[28]。對于NCS 合并VC 患者單純行精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且可能會引起左腎靜脈壓力進(jìn)一步升高，加重腎臟損傷，目前已有報(bào)道在行顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎同時(shí)將精索內(nèi)靜脈與腹壁下靜脈轉(zhuǎn)流吻合，在改善VC 同時(shí)，可減少左腎靜脈回流量， 降低左腎靜脈壓力，術(shù)后效果良好，對伴有NCS 導(dǎo)致的VC 男性不育患者是一種更有效的手術(shù)方式。

5 展望

精索靜脈曲張作為男性不育最常見的可糾正原因，臨床上有相對成熟的診斷和治療方法，近年變化不大，其中顯微外科手術(shù)治療VC 由于具有并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到推崇，目前被認(rèn)為是治療VC 的首選方法。但是，在最佳手術(shù)方法、術(shù)后隨訪、安全性和有效性評估標(biāo)準(zhǔn)等諸多方面，仍存在一定爭議，需大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。相關(guān)基礎(chǔ)研究，尤其是導(dǎo)致生育能力受損的病理生理變化和具體分子機(jī)制，尚未明確，有待深入研究。