肖鳳梅，周平

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科，重慶）

0 引言

過去幾年里，全球老年人口顯著增加。壽命的增加與生活條件改善有關(guān)，但也導(dǎo)致了慢性病的增加，尤其是癡呆。多項研究表明，癡呆病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于同齡健康人，以蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良為主[1]。還發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良與病人器官功能下降、發(fā)病率和死亡率增加、住院時間延長等不良后果相關(guān)[2]。本綜述進(jìn)一步概括癡呆的流行病學(xué)、癡呆患者的營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)不良的影響因素、營養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展等。

1 癡呆的定義及發(fā)病機理

癡呆是由于大腦功能障礙引起的獲得性和持續(xù)性智能障礙綜合征。其中最常見的是阿爾茨海默病，其他類型包括血管性癡呆、額顳葉癡呆、路易體癡呆等。總的來說，癡呆的病因尚不十分清楚，發(fā)病機理復(fù)雜，在治療及預(yù)后方面也不盡如人意。

2 癡呆的流行病學(xué)現(xiàn)狀

世界衛(wèi)生組織估計，目前全球有5000 萬人患有癡呆，預(yù)計到2030 年將增加到8200 萬人，到2050 年將增加到1.52 億人[3]。不同地區(qū)癡呆患病情況各有不同，高收入國家的癡呆患病率更高，然而世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)預(yù)計癡呆病人在中低收入國家也會增加[3]。研究者發(fā)現(xiàn)癡呆的發(fā)病率隨著年齡的增加呈線性增加[4]。Launer 等[5]認(rèn)為在大于60 歲的人群中，年齡每增長5 歲，癡呆患病率增加1 倍。

3 癡呆患者的營養(yǎng)狀況

3.1 營養(yǎng)狀況評估方法

對于癡呆患者的營養(yǎng)狀況評價方法有很多，包括體質(zhì)指數(shù)、去脂體質(zhì)量、生化指標(biāo)等單一指標(biāo)。單一指標(biāo)很難準(zhǔn)確反映患者的營養(yǎng)狀況，國內(nèi)外常用不同類型的營養(yǎng)評估量表來全面評估患者的營養(yǎng)狀況。其中最常用的為微型營養(yǎng)評價法（mini nutritional assessment，MNA）[6]，該量表是由Guigoz 等人建立的專門用于評估老年人營養(yǎng)狀況的篩查量表，被認(rèn)為是老年人營養(yǎng)篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并被證實適用于癡呆病人的營養(yǎng)評估。微型營養(yǎng)評價精簡法（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）[7]是MNA改良后的簡易版，與MNA 有很好的相關(guān)性，且簡便易行。其他還有營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具等量表。

3.2 癡呆病人的營養(yǎng)狀況

3.2.1 住院癡呆人群

Sousa[8]對葡萄牙住院的癡呆患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，MNA評分結(jié)果顯示：50%的癡呆患者營養(yǎng)不良，45.5%的癡呆患者有營養(yǎng)不良風(fēng)險，僅4.5% 營養(yǎng)狀況正常。張曉娟等人[9]選取了339名四川精神病醫(yī)院住院的癡呆患者，通過MNA 量表進(jìn)行營養(yǎng)狀況篩查，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良者占44.5%，營養(yǎng)不良風(fēng)險者占24.8%。

3.2.2 養(yǎng)老院癡呆人群

Aukner 等人[10]對奧斯陸的21 所養(yǎng)老機構(gòu)共358 名癡呆患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，所有參與者中67%的參與者被歸類為營養(yǎng)不良低風(fēng)險，20%屬于營養(yǎng)不良中等風(fēng)險，13%屬于高營養(yǎng)不良風(fēng)險。Park[11]的一項對韓國生活在長期護(hù)理機構(gòu)的癡呆患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況調(diào)查，3472 名調(diào)查對象的MNA 平均分為17.90 分，其中38.4%參與者被劃分為營養(yǎng)不良，其中54.7%的參與者被劃分為營養(yǎng)不良風(fēng)險。

3.2.3 社區(qū)癡呆人群

西班牙一項對940 名社區(qū)癡呆患者的調(diào)查顯示，以MNA 進(jìn)行營養(yǎng)狀況劃分，其中5.2%的參與者為營養(yǎng)不良，42.6 為營養(yǎng)不良風(fēng)險，52.2%為營養(yǎng)良好[12]。Rouvray 等[13]對非洲社區(qū)居民的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)：以體重指數(shù)＜18.5 定義為營養(yǎng)不良，年齡≥65 歲的癡呆人群中營養(yǎng)不良的患病率為32.0%，明顯高于同期調(diào)查的健康老年人17.7%的營養(yǎng)不良發(fā)生率。

各現(xiàn)研究由于營養(yǎng)評估方法和地域的不同略有差異?？偟膩碚f，住院老年癡呆患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率更高，其次是養(yǎng)老院和社區(qū)的癡呆人群。

4 癡呆患者營養(yǎng)不良的影響因素

4.1 增齡

隨著年齡增長，老年人各個臟器功能不可逆轉(zhuǎn)的老化改變，消化系統(tǒng)功能衰退不可避免。表現(xiàn)為消化液分泌減少、牙齒松動甚至缺如、嗅覺味覺喪失、胃腸蠕動功能減退等，故而影響食物攝入和消化吸收，容易發(fā)生營養(yǎng)不良。

4.2 認(rèn)知功能下降

隨著患者認(rèn)知功能下降，患者常常出現(xiàn)不知饑餓、拒食、忘食、飲食不規(guī)律等飲食障礙，以及晚期患者常常出現(xiàn)吞咽失用等。相關(guān)研究表明認(rèn)知功能與營養(yǎng)狀況呈正相關(guān)，相互影響，形成惡性循環(huán)[14]。

4.3 日常生活能力下降

日常生活能力下降的病人活動減少、主動性下降，往往不能自行進(jìn)食，存在攝食減少或飲食不規(guī)律等情況。Suominen 等[15]證實日?；顒幽芰ο陆蹬c癡呆患者的飲食問題、低營養(yǎng)攝入有關(guān)。

4.4 精神行為癥狀

隨著癡呆患者精神行為癥狀的加重，常伴隨飲食障礙（如不知饑飽、食欲下降、不會主動進(jìn)食等）和體力消耗（如有過度興奮、易怒、情緒不穩(wěn)、幻覺等癥狀），這些都有可能引起患者進(jìn)食減少和消耗增加，導(dǎo)致營養(yǎng)狀況惡化。

4.5 吞咽困難

研究表明，40 位輕度癡呆患者中就有30 位伴有不同程度的吞咽困難，其嚴(yán)重程度將隨著病情的進(jìn)展而增加[16]。癡呆相關(guān)的吞咽困難常常導(dǎo)致脫水、營養(yǎng)不良、體重減輕和吸入性肺炎[17]。

4.6 其他疾病及藥物因素

癡呆患者往往同時患有多種疾病，這些慢性疾病一方面使機體處于高分解、高代謝狀態(tài)進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良風(fēng)險增加；另一方面會使患者服用多種藥物，藥物之間以及藥物-食物之間的相關(guān)作用可影響患者的食欲和消化吸收，增加病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)服用藥物種類與營養(yǎng)不良的發(fā)生呈正相關(guān)，事實上只要超過兩種藥物即可能提高營養(yǎng)不良發(fā)生率[18]。

4.7 環(huán)境及家庭因素

缺少經(jīng)濟(jì)來源、獨居、居住條件艱苦等使癡呆患者不能獲得合理的、足夠的膳食支持而更易發(fā)生營養(yǎng)不良。此外是否有陪護(hù)人員及照顧細(xì)致程度都會影響癡呆患者總體飲食攝入。

5 癡呆患者的營養(yǎng)干預(yù)

解決癡呆患者營養(yǎng)不良問題的一種方法是通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。然而，Sampson[19]最近的一項綜述發(fā)現(xiàn)，沒有足夠的證據(jù)表明管道喂養(yǎng)對晚期癡呆患者有益。且在癡呆患者中使用管飼仍然存在倫理上的爭議。既然管飼被禁止或被認(rèn)為是不適當(dāng)?shù)?，就?yīng)采取適當(dāng)?shù)牟呗詠砉膭畎V呆患者的食物攝入。

一大類是促進(jìn)癡呆患者食物攝入的直接干預(yù)措施，包括口服營養(yǎng)補充劑、食物改良、吞咽困難管理、進(jìn)食輔助等。Abdelhamid等[20]系統(tǒng)分析了43 項直接干預(yù)措施，沒有發(fā)現(xiàn)足夠的高質(zhì)量的證據(jù)來表明任何特定的直接干預(yù)措施是明顯有效，或明顯無效的。但出現(xiàn)了一些有希望的干預(yù)措施，包括：口服營養(yǎng)補充劑、把食物做成泥、增稠液體、進(jìn)餐時協(xié)助、提供手抓食物等。

另一大類是間接干預(yù)措施，包括改善飲食服務(wù)或就餐環(huán)境、對癡呆者或照顧者的教育或培訓(xùn)、行為干預(yù)、鍛煉干預(yù)等，旨在改善、維持或促進(jìn)任何階段和任何環(huán)境中的癡呆患者的膳食攝入。Bunn[21]等人系統(tǒng)地評估了56 種間接干預(yù)措施的有效性，仍然沒有發(fā)現(xiàn)明顯有效或明顯無效的干預(yù)措施。有希望的干預(yù)措施包括：與照顧者一起吃飯、家庭式進(jìn)餐、舒緩的用餐音樂、便利的早餐俱樂部、多感官鍛煉等。

目前的營養(yǎng)干預(yù)研究普遍存在研究規(guī)模小，隨訪時間短的問題。因此各種有希望的干預(yù)措施仍需要在大型的、高質(zhì)量的隨機對照試驗中進(jìn)行測試。

6 結(jié)語

隨著全球老年化加劇，癡呆患病率逐年增加。對于癡呆者，根據(jù)個體差異，制定診療計劃，進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)。包括防治基礎(chǔ)疾病，同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動，增加各種營養(yǎng)素的攝入，定期體檢，必要時藥物和心理治療等。目前通過各種干預(yù)的方法來對抗癡呆營養(yǎng)不良的研究還尚處于探究階段，有必要開展更高質(zhì)量的進(jìn)一步研究。