無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的進(jìn)展

陳振，蘆起

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診療中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地，重慶）

0 引言

無創(chuàng)呼吸支持模式在NICU(Neonatal Intensive Care Unit)受到越來越多的重視，醫(yī)生們嘗試使用無創(chuàng)通氣[1-3]和新的PS (pulmonary surfactant) 給藥技術(shù)來應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒的呼吸問題，包括INSURE[4]和LISA 技術(shù)，以此來減少氣管插管損傷[5]。高頻振蕩通氣在新生兒科已使用多年，有了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和切實(shí)的療效[6]，其在清除血液中的二氧化碳、降低新生兒肺動(dòng)脈高壓[7,8]和治療新生兒氣漏綜合征（air leak syndrome）[9]方面取得了良好的療效。無創(chuàng)高頻振蕩通氣作為一種較新穎的呼吸支持模式，結(jié)合了nCPAP[10]和HFOV 的優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外的新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房得到小規(guī)模的應(yīng)用[4,11-13]，取得了一定的臨床效果。本文就無創(chuàng)高頻振蕩通氣的機(jī)制、療效、安全性方面做以下綜述。

1 高頻振蕩通氣的歷史

1998 年van der Hoeven[4]等首次報(bào)道將nHFOV（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）用 于 新 生 兒，提 出nHFOV 能更有效地降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），并減少再次氣管插管的概率。2008 年Colaizy 等在超低出生體重兒的治療中，取得了同樣的療效。2012 年Czernik 等對(duì)拔管困難新生兒予以拔管后使用nHFOV，取得顯著效果。2015 年Fischer 等對(duì)歐洲五國(guó)（奧地利、瑞士、德國(guó)、荷蘭、瑞典）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)nHFOV 使用率已達(dá) 17%。因此，nHFOV 被認(rèn)為是一種新型有效的無創(chuàng)通氣模式。但目前對(duì)其具體參數(shù)設(shè)置、有效性及安全性的報(bào)道缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的支持，故目前nHFOV 的使用仍處在不斷探索及完善的過程中。

2 應(yīng)用無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療早產(chǎn)兒呼吸衰竭的意義

隨著新生兒重癥救治水平的提高，早產(chǎn)兒救治存活率大大提高，機(jī)械通氣的時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，造成了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（Ventilator-associated lung injury，VALI）發(fā)生率的大大增加，給患兒家庭和社會(huì)帶來極大的負(fù)擔(dān)。

2.1 無創(chuàng)呼吸支持的優(yōu)勢(shì)與不足

有創(chuàng)呼吸支持顯著降低了早產(chǎn)兒呼吸衰竭導(dǎo)致的死亡，但是其帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒尤其是極早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后[14]。為了盡量減少有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥的同時(shí)又可以有效治療呼吸衰竭，近年來臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先應(yīng)用無創(chuàng)通氣[1]。在NICU 早產(chǎn)兒呼吸支持措施中，臨床醫(yī)生優(yōu)先采用無創(chuàng)通氣模式治療已成為趨勢(shì)；在各種無創(chuàng)模式中，nCPAP最為常用。除nCPAP 外，還可根據(jù)患兒情況、臨床資源配置，適當(dāng)選擇NIPPV、SNIPPV、BiPAP[15]、HFNC[16]、nHFOV 進(jìn)行序貫無創(chuàng)通氣治療，進(jìn)一步減少氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[17]。2016 年的《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理指南》指出無創(chuàng)呼吸支持是早產(chǎn)兒的最佳呼吸支持方式[18]，包括：包括nCPAP、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)及濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣(HF)[18]，但無創(chuàng)通氣在中重度呼吸衰竭治療中，對(duì)血液中CO2的清除效果不理想，仍需有創(chuàng)呼吸支持[19]。

2.2 高頻振蕩通氣的優(yōu)勢(shì)與安全性

高頻振蕩通氣在治療新生兒氣漏綜合征（air leak syndrome）中已經(jīng)顯示出了它特有的優(yōu)勢(shì)：治療療效更好，血?dú)夥治鰯?shù)值及肺功能改善更明顯，且安全性更高，無明顯并發(fā)癥，更適合治療新生兒氣胸[3]。有研究隨訪了早產(chǎn)兒在使用HFOV 后，其在青春期時(shí)的肺功能[20,21]。在英國(guó)振蕩研究組的一份報(bào)告中，出生時(shí)間不到29 周的早產(chǎn)兒，在機(jī)械通氣后11 個(gè)月到14 個(gè)月之間，振蕩通氣對(duì)肺功能沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而在機(jī)械通氣后11 至14 歲時(shí)，使用高頻振蕩通氣患兒的肺功能比常規(guī)通氣時(shí)更好[21]。

國(guó)外一項(xiàng)研究證實(shí)，高頻振蕩通氣并未增加慢性肺疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也沒有影響晚期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育[22]。HFOV 可以降低RDS 患兒慢性肺部疾病(CLD)的發(fā)生率(P=0.007)，但增加新生兒腦室內(nèi)出血(IVH)的危險(xiǎn)性(P＜0.05)；兩種通氣方式引起的氣漏、動(dòng)脈導(dǎo)管重新開放、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和腦白質(zhì)軟化方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與CMV 相比，應(yīng)用HFOV 治療新生兒呼吸窘迫綜合征可減少CLD 的發(fā)生，但增加重度IVH 發(fā)生的危險(xiǎn)性[23]。《早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征早期防治專家共識(shí)》指出：對(duì)于通氣模式：首選常頻通氣，如需要且科室有條件和經(jīng)驗(yàn)者可選擇高頻通氣[24]。經(jīng)鼻高頻振蕩通氣（nasal high frequency oscillatory ventilation，nHFOV）是一種較新的無創(chuàng)通氣模式，它通過鼻塞或鼻導(dǎo)管提供的氣流產(chǎn)生連續(xù)正壓，將遠(yuǎn)超過生理呼吸頻率的高頻率振蕩疊加在該壓力之上，繼而實(shí)現(xiàn)有效的氣體交換。nHFOV 結(jié)合了nCPAP 和高頻通氣的優(yōu)點(diǎn)，具有無創(chuàng)、維持肺持續(xù)膨脹、潮氣量小等優(yōu)點(diǎn)，可迅速改善機(jī)體氧合及清除血液二氧化碳，減少呼吸機(jī)撤離失敗的風(fēng)險(xiǎn) ，被認(rèn)為是一種新型有效的無創(chuàng)通氣模式[7]。它兼具無創(chuàng)通氣和高頻振蕩通氣的優(yōu)點(diǎn)，有可能為低出生體重兒的呼吸支持帶來新的思路。

3 無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療呼吸衰竭的機(jī)制

無創(chuàng)高頻振蕩通氣不是簡(jiǎn)化版本的有創(chuàng)高頻通氣，它是在持續(xù)正壓模式（CPAP）基礎(chǔ)上疊加了壓力震蕩功能，其作用機(jī)制目前仍未完全闡明?？赡苁峭ㄟ^泰勒型擴(kuò)散、肺的搖擺、分子彌散等使肺內(nèi)氣體彌散更加充分，糾正通氣血流比例失調(diào)。其提供的高頻率、低潮氣量的輔助通氣，在達(dá)到肺泡擴(kuò)張壓力的前提下，有效減少了壓力傷和容量傷，減少了BPD[25]的發(fā)生。其相對(duì)較高的平均氣道壓，起到了支撐作用，防止了細(xì)支氣管的閉陷，增加了功能殘氣量，改善了通氣/血流比例，增加了氧合和二氧化碳的排除。它通過鼻咽管，鼻旁叉，雙鼻叉[26]，鼻罩等與新生兒連接，在nHFOV 與新生兒接觸的界面，不可避免的有壓力和容量的損失，這種損失也許加快了二氧化碳的清除，對(duì)患兒的血?dú)饨Y(jié)果產(chǎn)生積極的影響[4]。研究表明：增加連接管路的直徑有利于增加潮氣量，縮短管路長(zhǎng)度有助于減少死腔通氣，而提高管路的硬度有利于增加振蕩的傳輸效率。也有研究表明：nHFOV 的臨床益處可能是由于較高的壓力，保持持續(xù)肺膨脹，而不一定是由于振蕩。

4 無創(chuàng)高頻振蕩通氣治療的副作用

無創(chuàng)高頻振蕩通氣作為一種呼吸支持方式，已經(jīng)有了一些小規(guī)模的臨床試驗(yàn)，其主要副作用為：氣道的高粘性分泌物和由于該分泌物導(dǎo)致的上呼吸道阻塞和腹脹[11]。但其副作用是可以接受的。研究表明，在需要nCPAP 支持的早產(chǎn)兒中，nHFOV 可以增加二氧化碳的清除，且兩組患兒在心率和氣體潴留方面無明顯差異[27]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院杜立中教授團(tuán)隊(duì)的研究也表明，無創(chuàng)高頻振蕩通氣是一種安全的呼吸支持方式。由于其接觸界面類似于nCPAP，所以其副反應(yīng)的發(fā)也與于nCPAP 相似：包括鼻中隔黏膜損傷。在高頻振蕩通氣中，主要的不良反應(yīng)為顱內(nèi)出現(xiàn)及肺出血，但在nHFOV 的研究報(bào)道中，未見其發(fā)生率較對(duì)照組有增多的情況。總的來說，nHFOV 的安全性已經(jīng)得到了一定程度的證實(shí)。

5 無創(chuàng)高頻振蕩通氣的未來

nHFOV 作為一種新穎的呼吸支持模式，在早產(chǎn)兒撤機(jī)后[4,28,29]的呼吸支持中，其療效和安全性已經(jīng)得到了證實(shí)，在nCPAP 治療失敗后的搶救性治療中也有很好的效果，它避免了氣管插管給新生兒造成的損傷，且降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但在極低出生體重兒的早期治療中，尚缺乏大樣本的臨床試驗(yàn)，有待繼續(xù)研究。相信在不久的將來，無創(chuàng)高頻振蕩通氣一定可以在危重早產(chǎn)兒的救治中發(fā)揮更大的作用[30]。