王宇男，曹夢遠，白諭

（聯(lián)勤保障部隊第九六一醫(yī)院 普通外科，黑龍江 齊齊哈爾）

0 引言

甲下黑色素瘤臨床少見，非皮膚專業(yè)的臨床醫(yī)生對此病認識不足，常有誤診病例出現(xiàn)，常導(dǎo)致病情快速進展、惡化，早期的診斷和及時、合理的治療非常重要。本文就我院收治的2 例甲下黑色素瘤患者誤診后的治療及預(yù)后進行比較。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

例1 男，53 歲。入院半年前右足拇趾被馬踩傷，傷后在當?shù)蒯t(yī)院予以抗感染、換藥治療，逐漸趾甲脫落，甲床破潰，流膿血性液，甲床組織紫黑色新生物長出，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面破潰。入院半個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)腫物，開始約雞蛋黃大小，逐漸增大，入院時約乒乓球大小。追問患者病史，患者1 年前發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲下出現(xiàn)縱行黑色條紋，起初約2.0mm 寬，逐漸增寬。查體：右足拇趾趾甲缺如，甲床紫黑色新生物長出，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面覆有膿苔，甲床周圍皮膚黑色物質(zhì)沉淀，邊緣不規(guī)則，伴有紅腫、疼痛。右側(cè)腹股溝觸及腫大淋巴結(jié)多枚，最大約直徑3.0cm，表面不光滑，質(zhì)韌，活動度欠佳，無壓痛。行右足拇趾感染病灶清創(chuàng)術(shù)，紫黑色組織送病理檢查提示為右足拇趾惡性腫瘤，多考慮黑色素瘤，免疫組化檢查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Vimentin（＋）、Ki-67（＋，60%）、CD99（-），結(jié)果支持惡性黑色素瘤。同時行右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除取病理結(jié)果提示：右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。CT 檢查提示盆腔及雙側(cè)腹股溝內(nèi)小淋巴結(jié)，直徑小于1.0 厘米。雙肺下葉纖維索條樣變。建議患者進一步根治手術(shù)治療輔助全身放、化療的綜合治療?；颊呔芙^配合以上治療，僅短期白介素-2 和干擾素治療后離院。20 個月后患者因腸梗阻再次來院。入院時左腋中線第五肋間及右腋中線肋緣下分別見直徑約1.5cm 及2.0cm 近圓形腫物，質(zhì)硬，不光滑，壓痛陰性，活動度差；右腹股溝區(qū)見約直徑約10.0cm×8.0cm 近圓形腫物，質(zhì)硬，不光滑，壓痛陰性，黏連固定。右足腫脹，右拇趾為重，趾甲缺如，甲床紫黑色組織覆蓋，現(xiàn)狀不規(guī)則，表面滲鮮血，周圍紅腫，壓痛陽性。立位腹平片可見中腹部腸管內(nèi)液氣平，提示腸梗阻。腸梗阻解除后結(jié)腸鏡檢查進鏡降結(jié)腸近橫結(jié)腸見大面積隆起，表面凹凸不平，觸之易出血。病理檢查提示：結(jié)腸轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤（患者拒絕進一步免疫組化檢查）。全腹部CT 檢查示肝多發(fā)占位并脾臟轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)廣泛腫大。最終確診為右足拇趾甲下黑色素瘤、肝、脾、結(jié)腸、腹膜后、腹股溝淋巴結(jié)、全身多發(fā)轉(zhuǎn)移?；颊呔芙^進一步治療后離院。4 個月后死亡。

例2 男，56 歲。入院2 個月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝區(qū)腫物，開始約雞蛋黃大小，無紅腫及疼痛，逐漸如乒乓球大小。入院后行左腹股溝腫物切除，術(shù)中冰凍病理示：腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤。進一步行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。臺上仔細檢查患者左下肢，左足拇趾見縱行黑線，始于甲根部，寬度超過4.0mm，邊緣不規(guī)則，顏色呈黑褐色，由中間向外逐漸變淡，甲根部甲板下見直徑約4.0mm 黑色顆粒，浸及甲床、甲板。追問患者病史，患者半年前左足拇趾出現(xiàn)縱行黑色條紋，起初約1.0～2.0mm 寬，逐漸增寬，顏色加深且不均，邊緣模糊。曾去當?shù)蒯t(yī)院多次，建議繼續(xù)觀察。時有自行用尖刀試圖刮除甲下黑色物質(zhì)。進一步行左拇趾跗跖關(guān)節(jié)截肢術(shù)。術(shù)后病理：左足拇趾惡性黑色素瘤，斷端未見腫瘤細胞。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤，免疫組化檢查：CK（-）、S-100（＋）、HMB-45（＋）、Melan A（＋）、Ki-67（＋，20%）、CD68（-），結(jié)果支持惡性黑色素瘤。進一步PET-CT 檢查意見：術(shù)區(qū)皮膚軟組織影，伴輕度代謝，考慮術(shù)后改變。余未見高代謝。超聲檢查提示雙側(cè)頸部、雙鎖骨上、雙腋下、及雙側(cè)腹股溝區(qū)未見腫大淋巴結(jié)。術(shù)后予達卡巴嗪、白介素-2 及干擾素生物化療治療。由于經(jīng)濟原因，未予PD-1 抑制劑治療及靶向藥物治療，已隨訪4 年，無復(fù)發(fā)跡象。

2 討論

2.1 誤診原因

甲下黑色素瘤相對少見，臨床醫(yī)生對本病認識不足，在早期常以甲下黑線征、甲下黑痣、指（趾）甲畸形、甲下血管瘤、指（趾）甲外傷后感染性肉芽腫、甲下血腫等甲下疾病，進行拔甲、清創(chuàng)、理療等治療，甚至反復(fù)、多次進行，沒有達到根治效果，反而刺激腫瘤細胞激增。當病情發(fā)展到引流區(qū)域淋巴結(jié)腫大的時候，多數(shù)只對腫大的淋巴結(jié)進行切除及清掃，忽略了對原發(fā)病灶的處理。甲下黑色素瘤獨特的病理特征常使轉(zhuǎn)移灶黑色素瘤細胞常不見黑色素小體，診斷黑色素瘤敏感性、特異性較高的HMB-45 常表達缺失，因此轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病理檢查誤診率也很高，極易誤診為肉瘤、肉瘤樣癌或其他病變[1]。以上原因?qū)е录紫潞谏亓龀Ｒ渍`診，延誤病情，造成治療困難，以至患者生存率大大降低。本報告第1 例患者因原發(fā)灶病變已很明顯，原發(fā)灶病理及免疫組化明確診斷。第2 例患者因腹股溝腫物來診，原發(fā)灶病變不明顯，后經(jīng)轉(zhuǎn)移灶病理免疫組化檢查明確診斷。

2.2 臨床特點

甲下黑色素瘤 （Subungual melanoma 簡稱 SM）是一種高度惡性腫瘤，其發(fā)病率約占所有惡性黑色素瘤的0.7%-3.5%[2]，屬于肢端著色黑色素瘤（ALM）的一個特殊類型?；颊叨酁槔夏耆?，大部分甲下黑色素瘤發(fā)病在拇指（趾）。多先有甲下黑褐色病變及甲下縱行黑線史，甲床外傷史在甲下黑色素瘤的病因中普遍、多次報告。早期多為外傷后或無誘因原有甲下黑褐色或甲下縱行黑線突然不規(guī)則或加寬大于3mm，嚴重的出現(xiàn)肢端腫脹、疼痛，甲下血性滲出，逐漸出現(xiàn)甲板改變及甲板剝脫，甲床及周圍組織黑褐色改變，甲皺襞色素沉著征（Hutchinson 征），甚至甲床及周圍組織潰爛、經(jīng)久不愈，黑褐色質(zhì)脆肉芽組織生長[3,4]。

2.3 診斷要點

“ABCDEF”指南[5]是一個非常有用的工具來幫助早期、準確診斷甲下黑色素瘤，即：A（Age），年齡大于40 歲的患者；B （Band、Brown-black、Breadth、Border），甲下褐色或黑線條帶，顏色加深、寬度大于3mm，邊緣不清楚、不規(guī)則；C（Change），甲板及甲周改變指，持續(xù)存的損害；D（Digit），肢端腫脹、疼痛；E（Extension），Hutchinson 征，腫瘤擴散及經(jīng)久不愈；F（Family）異常痣或黑色素瘤家族史。結(jié)合病理及相關(guān)免疫組化檢查可進一步明確診斷[6,7]。S-100、HMB-45、Melan A 等在惡性黑色素瘤免疫組化診斷中有非常高的特異性，病理診斷已成為惡性黑色素瘤診斷及分期的金標準[8]。本報告中2 例病人均經(jīng)免疫組化染色病理檢查進一步明確確診。

2.4 治療原則

甲下黑色素瘤的惡性程度高，早期易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，早期的診斷和及時、合理的治療非常重要。外科手術(shù)是主要治療方法，包括原發(fā)灶的擴大切除、前哨淋巴結(jié)活檢、區(qū)域淋巴結(jié)清掃和轉(zhuǎn)移灶的姑息切除。原發(fā)灶的處理，依分期可行遠端截指（趾）術(shù)、序列截指（趾）及跗跖或腕掌關(guān)節(jié)截肢術(shù)。術(shù)后予化療和免疫治療是主要的治療手段，化療聯(lián)合生物免疫治療被認為是治療惡性黑色素瘤較有潛力的方法，對于無法手術(shù)的病例也可采用放射治療[9,10]。靶向治療是治療晚期惡性黑色素瘤的重大進展，靶向治療聯(lián)合化療對轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤的治療也取得較好的效果[11]。

2.5 預(yù)后

本報告第1 例患者姑息取病理明確診斷后未進一步接受根治治療及放化療、免疫治療，發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，自然生存30 個月。第2例患者行根治性手術(shù)后繼續(xù)全身化療、高劑量干擾素生物治療，定期復(fù)查，隨訪4 年，無復(fù)發(fā)跡象。肢端惡性黑色素瘤惡性程度較高，預(yù)后較差，手術(shù)仍是主要的治療手段，術(shù)后規(guī)范輔助治療可延長患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的時間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高生存率[12,13]。提高就診意識、早期診斷和規(guī)范治療對改善預(yù)后有重要意義。