李昊振,王世欽
(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南;2. 淄博市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科,山東 淄博)
提要:附子是中醫(yī)常用的溫陽(yáng)散寒藥,被稱(chēng)為回陽(yáng)救逆第一要藥,以附子為君藥的方劑多以回陽(yáng)救逆、扶陽(yáng)固脫為主要作用。本文以仲景經(jīng)方中的附子類(lèi)方為討論對(duì)象,分析其在心系疾病心腎陽(yáng)虛證中的應(yīng)用。
附子的運(yùn)用在中醫(yī)藥發(fā)展歷史上可謂源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。從東漢張仲景《傷寒雜病論》中的四逆湯、真武湯,到張景岳在《景岳全書(shū)》中將附子與大黃、人參、熟地同列為藥中四維,再到清末鄭欽安創(chuàng)立的火神派,乃至現(xiàn)代醫(yī)家李可的破格救心湯等,對(duì)于附子的重視和運(yùn)用貫穿始終。心系疾病中,心力衰竭、冠心病心功能不全、擴(kuò)張型心肌病等病,往往能表現(xiàn)出四肢厥冷、神疲乏力、短氣懶言等心腎陽(yáng)虛的證候,此時(shí)利用附子類(lèi)方,正可回陽(yáng)救逆,溫通一身元陽(yáng),應(yīng)用非常廣泛。
南京中醫(yī)藥大學(xué)大學(xué)黃煌教授在著作《中醫(yī)十大類(lèi)方》中,將經(jīng)方以主要藥物分為十類(lèi),其中附子類(lèi)方包括四逆湯、四逆加人參湯、參附湯、真武湯、附子瀉心湯[1]。這些方劑在心系疾病的臨床治療中均效果顯著。
附子是烏頭的旁生塊根,《本草綱目》說(shuō)它“其母名曰烏頭”“辛、溫,有大毒”,辛能走竄,溫能散寒,故能追復(fù)散失的元陽(yáng)?,F(xiàn)代研究證明,附子中含有多種生物堿,如烏頭堿、次烏頭堿等,這些生物堿具有毒性,同時(shí)具有強(qiáng)心的作用。王立巖等以急性心衰大鼠、離體蛙心作為研究對(duì)象,發(fā)現(xiàn)生附子與炮附子均具備強(qiáng)心作用,且藥效迅速,5min 即可達(dá)到藥效峰值,判斷其適合臨床急救[2]。李燕等通過(guò)對(duì)附子現(xiàn)代藥理學(xué)研究的文獻(xiàn)整理發(fā)現(xiàn),附子提取物、水提物、醇提物均具有強(qiáng)心的效果,在合理劑量范圍內(nèi),強(qiáng)心效果隨劑量提升而明顯提升,但超出合理劑量后,附子的強(qiáng)心效果隨劑量增大提升并不大,相反毒性會(huì)迅速增強(qiáng)[3]。
四逆湯中的“四逆”指的就是四肢厥逆,方中運(yùn)用了附子、干姜的藥對(duì)組合,溫陽(yáng)的作用得到增強(qiáng)。《傷寒論》中對(duì)于四逆湯方證的描述,多有“手足厥冷”“脈微欲絕”“急溫之”“內(nèi)寒外熱”等詞語(yǔ),說(shuō)明四逆湯的適應(yīng)癥多為一派陽(yáng)虛陰盛之象,甚則陰盛格陽(yáng)。
韓晴晴等對(duì)冠脈結(jié)扎后慢性心衰的大鼠模型運(yùn)用不同劑量四逆湯,并與鹽酸貝那普利組相比較,發(fā)現(xiàn)四逆湯對(duì)于慢性心衰大鼠有明顯的治療作用,能改善心室重構(gòu)、恢復(fù)心功能、強(qiáng)心、升壓、擴(kuò)張冠脈,原理可能與四逆湯中有效成分可以提高心肌細(xì)胞抗氧化能力和減少心肌細(xì)胞氧化損傷有關(guān)[4]。王軍梅運(yùn)用加味四逆湯治療慢性心衰心腎陽(yáng)虛證的患者,發(fā)現(xiàn)加味四逆湯不僅可以增強(qiáng)心肌收縮力、有效增加心輸出量,同時(shí)還可以擴(kuò)張血管、改善循環(huán),雖然其具體作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究,但從結(jié)果上看,可以明顯改善心衰患者的臨床癥狀和體征并降低住院率[5]。
四逆加人參湯的組方為四逆湯加一味人參,也叫人參四逆湯?!秱摗分袑?duì)于其方證描述為“惡寒脈微而復(fù)利”,即是在四逆湯證的基礎(chǔ)上,又加上下利,下利則津液丟失,因此四逆加人參湯對(duì)應(yīng)的是一個(gè)陰陽(yáng)俱虛而陽(yáng)虛為主的證候。
李碩等通過(guò)研究人參四逆湯有效成分對(duì)于戊巴比妥鈉造成的損傷心肌細(xì)胞的治療作用,發(fā)現(xiàn)人參四逆湯中的有效成分具有增強(qiáng)心衰細(xì)胞抗氧化能力、調(diào)節(jié)心衰細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)、改善心衰細(xì)胞能量代謝異常、抑制心衰細(xì)胞凋亡[6]。心肌梗死后,部分患者會(huì)因?yàn)榻?cè)枝循環(huán)、心臟重構(gòu)等原因,表現(xiàn)為無(wú)癥狀的長(zhǎng)期心肌缺血狀態(tài),張冬吉運(yùn)用四逆加人參湯治療心肌梗死后無(wú)癥狀性心肌缺血患者,發(fā)現(xiàn)本方可顯著降低無(wú)癥狀心肌缺血患者室性早搏的概率,同時(shí)可以降低舒張壓,改善患者生活質(zhì)量[7]。
參附湯出自《圣濟(jì)總錄》,雖非仲景之方,卻因?yàn)槠鋺?yīng)用廣泛,往往也被視為經(jīng)方之一。參附湯為真正峻補(bǔ)元陽(yáng)之品,一般用于大病極虛欲脫亡陽(yáng)之時(shí),是中醫(yī)方劑中的休克急救藥。
李建杰等用參附湯治療急性心梗合并心源性休克患者45 例,與對(duì)照組相比,治療組在肌鈣蛋白、左心功能、心臟指數(shù)、血壓、尿量等方面均具有優(yōu)勢(shì),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。趙煥佳等運(yùn)用參附湯聯(lián)合曲美他嗪片治療冠心病心肌缺血患者,并觀(guān)察其心功能變化,結(jié)果顯示,治療組患者在早期心功能改善方面,明顯優(yōu)于對(duì)照組,有利于患者早期開(kāi)展心臟康復(fù)治療,改善預(yù)后[9]。
真武湯治療的是陽(yáng)虛水泛證,《傷寒論》原文“心下悸,頭眩,身瞤動(dòng),振振欲僻地”“小便不利,四肢沉重疼痛”。具有真武湯適應(yīng)證的患者,往往心悸、氣短、乏力、眩暈、下肢浮腫,在心血管病科則常見(jiàn)于各種原因引起的心功能不全、心衰導(dǎo)致的循環(huán)淤血。
真武湯對(duì)于心腎陽(yáng)虛型心衰的療效已被多次報(bào)道,彭志林等通過(guò)搜集整理真武湯及其加味方治療心腎陽(yáng)虛型心衰的相關(guān)論文,進(jìn)行Meta 分析,通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)真武湯及其加減方劑具有減輕患者臨床癥狀、改善心功能及左室射血分?jǐn)?shù)、降低BNP及NT-ProBNP、改善患者生活質(zhì)量的作用,其作用機(jī)制為強(qiáng)心利尿[10]。方少凡等以“心腎同治”為指導(dǎo)原則,運(yùn)用真武湯輔助治療心腎綜合征患者,并與西醫(yī)對(duì)照組比較,結(jié)果顯示,觀(guān)察組患者治療后的心功能、腎功能均優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明真武湯“心腎同治”的原則符合心腎綜合征的病機(jī)[11]。
附子瀉心湯是附子類(lèi)方中的清熱劑,附子本為熱藥,此方為寒熱并舉,治療寒熱錯(cuò)雜的相關(guān)疾病,《傷寒論》原文為“心下痞,而復(fù)惡寒汗出”,心下痞為心下但滿(mǎn)而不痛,以癥狀論,當(dāng)屬胸悶、胃脹一類(lèi)范疇,既可以出現(xiàn)在消化系統(tǒng)疾病中,也可以出現(xiàn)在心血管疾病中。
于凱洋認(rèn)為附子瀉心湯的方證與擴(kuò)張型心肌病腎陽(yáng)虛證患者的癥狀具有一致性,因此運(yùn)用附子瀉心湯治療19 例腎陽(yáng)虛擴(kuò)心病患者并進(jìn)行療效觀(guān)察,發(fā)現(xiàn)附子瀉心湯有助于改善腎陽(yáng)虛擴(kuò)心病患者的BNP 水平和左室射血分?jǐn)?shù),效果強(qiáng)于對(duì)照組,可以改善患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后[12]。李華等對(duì)附子瀉心湯的水醇提取物的抗凝血效果進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)附子瀉心湯水醇提取物具有延長(zhǎng)出血時(shí)間、抑制血栓形成的作用[13]。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言“治病必求于本”,心系疾病患者尤其是老年患者,素體陽(yáng)氣不足,很容易形成心腎陽(yáng)虛,水飲凌心的證候,此時(shí)再運(yùn)用活血化瘀,行氣導(dǎo)滯的方法取效往往不大,而需要附子類(lèi)方回陽(yáng)救逆,溫通心腎。隨著我國(guó)步入人口老齡化社會(huì)、心血管疾病患病率不斷上升以及臨床研究和藥理學(xué)研究的不斷進(jìn)步,附子類(lèi)方將在中醫(yī)治療心系疾病的領(lǐng)域中占據(jù)著越來(lái)越重要的作用。