邢文碩，鄭志永

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南）

0 引言

肱骨近端骨折在臨床中十分常見，據(jù)統(tǒng)計占全身骨折的4%～5%[1]。臨床上一般將Neer 分型中的三、四部分骨折統(tǒng)稱為復雜肱骨近端骨折[2]。隨著我國工業(yè)、交通及建筑等行業(yè)的快速發(fā)展，以及人口老齡化程度的加快，這一類骨折的發(fā)生率逐年上升。臨床上通常采用鎖定鋼板內(nèi)固定術來治療，雖然具有良好效果，但其造成的創(chuàng)傷較大，涉及的組織較多，術后并發(fā)癥發(fā)生幾率大[3]。最近幾年，隨著人工關節(jié)置換技術的提升和人工假體的發(fā)展，臨床上使用人工肱骨頭置換術來治療復雜肱骨近端骨折的案例逐漸增多，效果良好。人工肱骨頭置換術治療肱骨近端骨折的適應證包括：（1）Neer 四部分骨折伴或不伴脫位；（2） Neer 三部分骨折合并脫位和/或骨質(zhì)質(zhì)量較差；（3）老年患者肱骨頭劈裂性骨折；（4）老年患者復雜壓縮性骨折關節(jié)面壓縮超過40%[4]。我院關節(jié)骨科鄭志永副主任醫(yī)師團隊于2018 年1 月完成一例“左側人工肱骨頭置換術”，手術圓滿成功，病人恢復滿意，特予報告。

患者女，75 歲，2018 年1 月因摔傷致左肩部疼痛伴活動受限1 天余，行X 線與CT 檢查示：左肱骨近端粉碎性骨折并脫位，以此病入住我院關節(jié)骨科。入院癥見左肩外觀腫脹，方肩畸形，左肩關節(jié)活動受限。肱二頭肌長頭肌腱壓痛（+），岡上肌、岡下肌壓痛（+），斜方肌上束壓痛（+），杜加氏征（+）；左側橈動脈搏動正常，肢端感覺血運可；肱二頭肌反射正常，Hoffman 征（-）。病人年齡較大，并患有高血壓、冠心病等其他慢性疾病，術前完善相關檢查，排除手術禁忌?；颊咝g前情況穩(wěn)定，充分術前準備后行“左側人工肱骨頭置換術”。全身麻醉成功后，病人取沙灘椅位，術區(qū)常規(guī)消毒覆蓋無菌巾，取左肩前胸大肌三角肌間隙入路，縱向約15cm，沿切口線依次切開皮下組織及深筋膜，縱向在三角肌內(nèi)側分離，保護頭頸脈并牽向內(nèi)側，見大結節(jié)和小結節(jié)分離粉碎，肱骨頭脫位于肩前并有粉碎，肩前關節(jié)囊撕裂，關節(jié)盂前下邊緣挫傷明顯，關節(jié)盂軟骨良好，肱二頭肌長頭腱斷裂。取出粉碎肱骨頭，清理淤血和碎骨塊，挫肱骨髓腔，取試模測試肩關節(jié)位置和張力。沖洗髓腔，注入骨水泥，植入11 號肱骨假體，保持后傾30 度，等待骨水泥固化，安裝直徑40mm 金屬肱骨頭，復位固定大小結節(jié)于肱骨干，植骨于大小結節(jié)深面。復位肩關節(jié)，穩(wěn)定性與活動度皆好。沖洗切口，放置引流條一根，依次縫合關閉切口。清點物品無缺。X線透視假體位置良好。術中失血約300mL，輸同型紅細胞3U。病人安返病房。予前臂懸吊帶外固定。術后給予24 小時內(nèi)常規(guī)抗生素預防術后早期感染?；颊咝g后恢復良好。術后第1 天拔除引流條，并指導患者進行患肢遠端手部的主動活動。第3 天進行被動和輔助下主動的適當外旋、前屈肩關節(jié)的活動，并且主動活動肘關節(jié)、腕關節(jié)和手部，第7 天加大患肩的活動，特別是前屈、內(nèi)旋和外旋的活動。術后第7 天患者出院，出院后患者定期復診，恢復良好?；颊呒凹覍賹κ中g效果十分滿意。

采用人工肱骨頭置換術治療復雜肱骨近端骨折能否成功與諸多因素都有關系，如患者的年齡、術前肩袖及大結節(jié)等損傷的輕重、腋神經(jīng)或臂叢神經(jīng)等是否有損傷、手術完成后的情況、術后康復鍛煉的依從性等；假體放置位置準確、肱骨長度的恢復、大小結節(jié)與假體之間的有效固定是手術能否成功的重要因素；適合的假體關系到肱骨長度的恢復以及肩關節(jié)的穩(wěn)定等方面；肱骨長度沒有良好恢復是比較常見的情況，可造成術后患肩外展無力等情況，嚴重會影響患肩功能；在假體放置中，其前傾角與后傾角非常重要，過于前傾或后傾都可以導致肩關節(jié)脫位或肩袖功能的損傷[5]。

人工肱骨頭置換術對于治療復雜肱骨近端骨折有著比較好的療效，可以有效的恢復肩關節(jié)功能。手術適應證的深刻掌握、術前充分的知悉病情、術中的嚴謹操作以及術后的康復鍛煉中的每一個環(huán)節(jié)都將影響著最終的療效。術中適合假體的選擇及放置、肱骨長度的恢復、大小結節(jié)的有效固定都是手術能否成功的關鍵[6]。同時，術后并發(fā)癥如感染、假體松動、醫(yī)源性損傷等的預防也對患者的恢復及最終的手術效果有著很大的影響。