鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院（471000）靳曉利

肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，其中以細菌性感染占絕大多數(shù)，也是引起長期發(fā)熱的常見內(nèi)科疾病之一。細菌性肝膿腫(bacterial liver abscesses，BLA)是由化膿性細菌侵入肝臟所引起的繼發(fā)性感染，典型臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、寒戰(zhàn)及右上腹痛。近些年來隨著有效抗菌藥物的使用、病原學培養(yǎng)技術的進步及超聲、CT、MRI等影像學技術的發(fā)展，肝膿腫早期識別、診斷及治療手段方面均發(fā)生了巨大變化，并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率已明顯降低。但如何正確使用合理且有效的治療手段、規(guī)范抗菌治療及進一步降低其相應并發(fā)癥和病死率是擺在臨床醫(yī)生面前的難題，尤其對于基層醫(yī)院?，F(xiàn)將我科收治的37例肝膿腫患者的臨床特點進行回顧性分析，報道如下。

1 一般資料

1.1 一般情況 37例肝膿腫患者中，男性27例（占72.97%），女性10例（占27.03%）。平均年齡53.59歲（20～87歲），50歲以下8例（21.62%），51～60歲之間16例（43.24%），61～70歲之間7例（18.92%），70歲以上6例（16.22%）。60歲以下人群占絕大多數(shù)。平均住院天數(shù)22.73天。發(fā)病人數(shù)2013～2017年共19例，2018年1～11月收治18例。

1.2 合并基礎疾病 37例患者中合并有糖尿病者16例（43.24%），合并有肝癌3例（8.1%），合并有艾滋病2例（5.4%），再生障礙性貧血患者1例（2.7%），無明確合并基礎疾病患者15例（40.54%）。

1.3 臨床表現(xiàn) 37例患者的臨床表現(xiàn)中均以發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、右上腹痛為主要臨床表現(xiàn)，其中發(fā)熱為最常見的臨床表現(xiàn)，尤其是1周以上發(fā)熱，有典型腹痛者22例（59.4%）。糖尿病組16例中，右上腹痛8例（21.62%），腹脹1例。非糖尿病組21例中，右上腹痛14例（37.83%）。合并有其他基礎的疾病的患者如艾滋病及肝惡性腫瘤者臨床表現(xiàn)不典型，以基礎病的癥狀為主。發(fā)熱熱程及峰值從2～20余天不等，兩組之間無差異。

1.4 實驗室檢查結果 血常規(guī)WBC高于10×109/L者17例(45.9%)，肝功能損害13例(35.1%)，最常見的是ALT/AST升高，明顯膽紅素升高1例（2.7%）。

1.5 病原學 本組18例行超聲引導下肝穿刺抽膿，其中有14例行膿液培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者6例（42.6%），均為肺炎克雷白桿菌。35例行血培養(yǎng)，結果陽性者共13例（35.1%），其中肺炎克雷白桿菌共有10例（76.9%），其他細菌：糞腸球菌1例，大腸桿菌1例，金黃色葡萄球菌1例。

1.6 影像學表現(xiàn) 37例患者中27例行超聲檢查，25例陽性，陽性率92.59%，25例行CT檢查，陽性24例，陽性率96%，5例行MRI檢查陽性率100%。糖尿病組單發(fā)膿腫12例，多發(fā)膿腫4例。膿腫位于肝左葉者3例，位于肝右葉者12例，位于兩葉者1例。膿腫直徑＜5cm者4例，5～10cm者10例，＞10cm者2例。非糖尿病組單發(fā)膿腫15例，多發(fā)膿腫6例。膿腫位于肝左葉者3例，位于肝右葉者11例，位于兩葉者2例。膿腫直徑＜5cm者6例，5～10cm者13例，＞10cm者2例。

1.7 治療 單純抗感染治療29例(78.4%)，超聲引導下穿刺引流排膿聯(lián)合抗感染8例(21.6%)?？股剡x擇以頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、氟喹諾酮類、甲硝唑為主，其中使用頭孢哌酮舒巴坦22例占59.5%，喹諾酮類8例占21.6%，碳青霉烯類3例，占8.1%，療程7～55d，平均22d。1例住院時間較長因有肝惡性腫瘤基礎上合并膿腫，治療難度大。其中18例行超聲引導下抽膿，10例放置引流管引流膿液配合沖洗。

2 討論

細菌性肝膿腫是由于機體免疫功能低下的情況下，致病菌通過膽道、肝動脈、門靜脈等途徑進入肝臟引起的化膿性感染。來自Thomsen等[1]報道證實糖尿病是細菌性肝膿腫的重要危險因素，其并發(fā)肝膿腫的風險比非糖尿病者增加3倍以上。本研究中合并糖尿病者占43.24%，其他致免疫功能低下的基礎疾病有6例，占16.2%，與文獻報道一致。從本研究中可看出發(fā)病率并未因社會經(jīng)濟水平提高、醫(yī)療技術進步有所下降，反而近兩年有明顯上升趨勢，可能與目前檢測手段普及，早期識別等因素有關。本研究中無明確合并基礎疾病者約占一半，提示健康人群中該病發(fā)病也不少，但是該研究樣本量少，還需更多的臨床研究數(shù)據(jù)證實。

細菌性肝膿腫發(fā)病人群以男性為主，且以中老年人群占絕大多數(shù)，與國內(nèi)多篇文獻報道一致[2][3]。臨床表現(xiàn)中均有發(fā)熱，但有右上腹疼痛表現(xiàn)不到60%，提示該病早期臨床表現(xiàn)不典型者也很常見，尤其是合并有基礎疾病者。張慧[4]等比較了合并糖尿病的肝膿腫的臨床特點，發(fā)現(xiàn)較非糖尿病組臨床表現(xiàn)更隱匿，有腹痛典型表現(xiàn)者更少。影像學中發(fā)現(xiàn)肝膿腫好發(fā)于肝右葉，這與肝右葉體積大且接受門靜脈血流多有關，且以小的單發(fā)病灶多見，與文獻報道一致[5]。

近年來，克雷伯菌屬已逐漸成為亞洲地區(qū)細菌性肝膿腫的主要病原體，有報道[6]我國臺灣地區(qū)克雷伯菌屬感染甚至超過了80%，本研究培養(yǎng)陽性患者中肺炎克雷伯桿菌占76.9%，其次為大腸桿菌、糞腸球菌等，與多數(shù)文獻報道一致。與普通的肺炎克雷伯桿菌不同，導致肝膿腫的肺炎克雷伯菌為高毒力／高黏液表型肺炎克雷伯菌(hvKP)，可通過血流引發(fā)侵襲綜合征，包括眼內(nèi)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、壞死性筋膜炎等[7][8]。來自華山醫(yī)院的張文宏團隊研究報道肺炎克雷伯菌肝膿腫的臨床特點，其中7例發(fā)生侵襲綜合征[9]，均造成了嚴重的后果，提示發(fā)病早期需注意侵襲綜合征的發(fā)生，尤其是血小板降低、黃疸明顯的患者。本研究中未發(fā)現(xiàn)有侵襲綜合征。本研究中血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)的陽性率不高，可能與培養(yǎng)前多數(shù)患者已應用抗菌藥物、細菌室培養(yǎng)的技術水平差異等多方面因素有關。但本研究行膿液細菌培養(yǎng)只有14例，陽性者6例（42.6%），均為肺炎克雷伯桿菌，病例數(shù)目較少，其結論有一定局限性。

肝膿腫的治療方法以內(nèi)科保守治療輔以局部穿刺引流為主，外科手術治療主要應用于膿腫位置較深、不易穿刺引流、或伴有肝、膽道疾病需手術一起進行處理者，目前內(nèi)科保守治療大部分可取得很好的治療效果，應用較少。臨床可根據(jù)患者的一般狀況、膿腫大小、液化情況而選擇選擇不同方案。最常用方法為敏感抗菌藥物聯(lián)合B超定位下細針穿刺吸引或置管引流術[10]?？咕幬镞x擇以肝臟和膽道濃度高的殺菌劑，通常替硝唑聯(lián)合第三代頭孢菌素或喹諾酮類的治療方案最有效，后期根據(jù)藥敏結果調(diào)整，療程要足。同時非常重要的是充分引流感染灶，對膿腫已液化，超聲定位下膿腫穿刺引流可以緩解患者全身感染性癥狀，可使膿腔縮小或消失，縮短治療時間，且具有操作簡單、安全、損傷小等優(yōu)點，臨床治療效果好。本組患者中有18例（48.6%）在抗菌藥物治療基礎上適時行超聲定位下穿刺引流或置管引流，明顯縮短了治療時間。對于無合并基礎疾病者，大多內(nèi)科藥物治療效果好，合并有基礎疾病者，須同時積極治療基礎疾病改善一般情況。

綜上所述，細菌性肝膿腫的常見致病菌為肺炎克雷伯桿菌，男性常見，合并糖尿病者高發(fā)，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最常見，尤其是1周以上發(fā)熱無其他伴隨癥狀者，合并有基礎疾病者臨床表現(xiàn)不典型，須考慮該病的可能，及時行相關影像學檢查以明確，減少漏診誤診發(fā)生。治療上相對簡單，足療程的敏感抗菌藥物，同時必要時予以充分引流可取得好的療效。